应用开窗减压术和2种阻塞器治疗大型颌骨囊性病变的临床效果

武志强，费洪静，王秋旭，任斌，杨世鸣

（1. 中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科，沈阳 110004；2. 沈阳市沈河魏巍口腔诊所，沈阳 110016）

应用开窗减压术和2种阻塞器治疗大型颌骨囊性病变的临床效果

Fenestration，Decompression，and Application of Two Types of Obturators in the Treatment of Large Cysts of the Jaws

武志强1，费洪静2，王秋旭1，任斌1，杨世鸣1

（1. 中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科，沈阳 110004；2. 沈阳市沈河魏巍口腔诊所，沈阳 110016）

在局麻或全麻下行开窗减压术并应用2种阻塞器治疗13例大型颌骨囊性病变患者，术后3、6、12、18、24个月复诊颌骨囊肿的缩小情况。所有患者术区均无感染，术后24个月颌骨膨隆畸形完全消失，囊腔基本或完全消失，阻塞器被拆除。囊肿累及的有价值的健康牙齿全部无损伤保留，受累神经得到保护，变形的上颌窦恢复。应用开窗减压术和佩戴阻塞器治疗大型颌骨囊性病变的临床效果良好。

开窗术； 颌骨囊性病变； 阻塞器

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颌骨囊性疾病是累及上下颌骨的常见疾病，主要有牙源性囊肿，包括囊性成釉细胞瘤、非牙源性囊肿。颌骨内的囊肿初期外观隐蔽，一般无自觉不适，因而不被发现，患者常在囊肿变得很大、不适症状明显时才来就医。常用的治疗方法为囊肿刮治术和颌骨切除重建术，但对于较大的囊肿及发育期的青少年而言，上述治疗方法可能造成病理性骨折、严重颌面外形改变、咀嚼功能障碍等。美国学者WINE等［1］最先提出了“开窗术”，又称“造袋术”或“袋形缝术”，是一种口内较小创口的治疗囊肿的方法，消除囊内压力，术后囊腔逐步缩小至开窗口处。国内外学者随后对该方法开展了临床验证，并进行了报道［2-4］。本研究应用开窗减压术和佩戴阻塞器治疗了13例大型颌骨囊性病变，术后取得理想的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2010年2月至2013年3月间中国医科大学附属盛京医院口腔颌面外科诊治的大型颌骨囊性病变患者13例，其中男12例，女1例；年龄最大56岁，最小6岁。选择标准：囊肿累及范围超过3个牙位者；病变明显突入上颌窦或鼻腔者；患者及家属要求行开窗减压术，除外实性囊肿。13例患者术前均行全口牙列曲面体层摄影片或CT，以了解囊肿大小及范围。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方法：首选局部麻醉，不能配合手术的患者及自己要求全身麻醉的患者采用全身麻醉。

1.2.2 切口设计：在囊壁骨质薄弱区，或在拔除被囊肿累及、无保留价值的残根、残冠后留下的牙槽窝处。

1.2.3 手术步骤：切开、掀起粘骨膜瓣，去除约1.0 cm×1.0 cm囊肿浅面的骨皮质和附着的囊壁组织，即形成开窗口，将囊壁送病理科做病理分析。或利用拔出无保留价值的残冠、残根后形成的拔牙创口，经修整作为开窗口。遇多囊型大囊肿，可用骨凿凿穿囊腔分隔，保留囊壁，形成联通的大囊肿。囊内含完整牙齿或部分牙齿且无保留意义的，摘除该牙，保留其余囊壁。最后，吸出囊内容物，使囊腔与口腔相通呈开窗状态。用生理盐水彻底冲洗囊腔，开窗口以碘仿凡士林纱条充填引流。

1.2.4 术后持续治疗：所有患者术后可预防性口服抗生素2 d。术后1周患者局部肿胀基本消退后，请口腔修复科技师取模、设计，于开窗口处制作伸入囊腔约0.5 cm的不锈钢漏斗型阻塞器或者中空的可摘义齿型阻塞器，使阻塞器固位于开窗口处，以阻挡开窗口周围软组织向中央增生。指导患者用无菌生理盐水冲洗囊腔，每日1～2次。

1.2.5 随访：要求患者术后3、6、12、18、24个月复诊，根据囊腔缩小情况，调整阻塞器，指导患者进行囊腔冲洗和开窗口护理，必要时复查全口牙列曲面体层摄影片或CT，采用游标卡尺测量行开窗减压术前后囊肿腔的变化情况。囊腔面积缩小百分率（%）=囊腔面积减少量（mm2）/起始囊腔面积（mm2）×100。若囊腔底部退缩至开窗口时，可去除阻塞器，继续临床观察；必要时行二期囊肿刮除术。

2 结果

2.1 开窗减压术的治疗效果

所有患者术区均无感染，术后随访均无继发感染。患者颌骨膨隆畸形完全消失，囊肿累及的有价值的健康牙齿全部无损伤保留。3例患者中，囊肿累及的多颗牙齿中均有1颗牙齿为三度松动残根，术中被拔除。病例11的1颗牙齿因坏死性牙髓炎术前做根管治疗。

术后3个月复诊，8例患者囊腔面积缩小百分率在60%以上，其中6例囊腔面积缩小百分率在65%以上，4例囊腔面积缩小百分率在50%以下；病例13未复诊（表1）。术后6个月，病例9失访，剩余12例患者囊腔均有缩小。患者面部膨隆畸形消失，双侧面型基本对称（图1～3）。术后12 个月复查，术后3个月复诊时囊腔面积缩小百分率在60%以上的8例患者囊腔基本消失，去除阻塞器。剩余4例继续戴阻塞器，其中1例囊肿缩小较不明显，可能与术后未坚持佩戴阻塞器而导致开窗口闭合有关，扩大窗口后按时冲洗囊腔。术后24个月复诊，4例患者囊腔基本消失，去除阻塞器，根尖被压迫吸收的牙齿健康、无松动（图2C）。

2.2 2种阻塞器的治疗效果

表1 13例患者术后3、6、12个月囊腔面积缩小百分率

在开窗减压术治疗大型颌骨囊性病变过程中，本研究联合应用2种阻塞器进行开放引流。一种为不锈钢漏斗型阻塞器（图2B、3B），另一种为可摘义齿型阻塞器，较美观（图4、5）。应用2种阻塞器均得到满意的疗效。

3 讨论

颌骨囊肿由颌骨内残留的上皮组织在密闭的环境中发育而来，目前普遍认为颌骨囊肿增大主要取决于3个方面的因素：（1）囊肿内上皮细胞增生；（2）囊内组织分泌液体，导致流体渗透压和静力压增高，使囊肿向周围膨胀性生长；（3） 囊内某些物质（前列腺素、白细胞介素1、脂类、酶类等）参与邻近骨质的吸收［5］。除此以外，机械学说、正畸的压电效应理论等也解释了囊肿生长的原理［6］。囊肿的增大必然压迫其外围骨质，导致骨壁吸收，形成骨质破坏［7］。颌骨囊性疾病的囊壁是由上皮和纤维结缔组织组成，极少有侵袭性生长能力，在疾病发展中，膨胀性生长是其最主要的形式，因此大多数研究者主张用保守方式治疗颌骨囊肿［8］。研究［9］结果表明，囊腔内微环境变化，依赖于手术开窗和囊内压力消除，可引起囊肿细胞生物学行为的改变和囊肿上皮转化为口腔黏膜上皮。

图1 病例2开窗减压术前及术后6个月正面照和CT的比较

图2 病例1术前和术后全口牙列曲面体层摄影片的比较

图3 病例12术前和术后全口牙列曲面体层摄影片的比较

图4 病例11开窗减压术后佩戴可摘义齿型阻塞器

本研究应用开窗减压术佩戴合适的阻塞器治疗大型颌骨囊肿，通过口内窗口的开放状态、囊腔内无压力，以及每日1次的囊腔冲洗，解除了囊肿的流体静力压和高渗透压，从而使囊肿向周围膨胀性生长的机械压力消失，骨质吸收减轻或停止。此外，囊内容物吸除也阻止其参与邻近骨质的吸收，使囊腔周围骨质缓慢增长从而达到了缩小和治愈囊肿的目的。MASSARA等［6］认为开窗后囊内压力降低形成负电荷，诱导成骨细胞生长，使囊腔缩小。

图5 病例9上颌开窗减压术后佩戴可摘义齿型阻塞器

本研究所选病例的囊肿直径均大于3.5 cm，甚至达12 cm，颌骨大面积吸收，囊腔内至少包含3个牙根，多数患者主诉前期无自觉症状，后期随着囊肿的增大出现各种症状，包括病变区膨隆肿胀、影响面容、疼痛，病变区牙齿可能有疼痛、松动等症状。经过术前拍摄曲面体层摄影片确诊为颌骨囊性病变，综合分析各种因素，在取得患者及家属的同意后，均选择开窗减压术后佩戴阻塞器的治疗方法。术后定期复诊，必要时拍片。

颌骨囊肿开窗术常在局部麻醉下进行，创伤小、风险低，易被接受，特别是保留了颌骨原有的完整性、囊肿周围重要的神经和血管以及受累及的所有恒牙。尤其是健康有价值的牙齿（包括根尖被压迫吸收的牙齿）不需任何处置；受累及而变形的上颌窦、鼻腔结构逐渐恢复；替牙期患者的年轻恒牙或恒牙胚获得最大限度地保留。本研究中的13例患者均未发生术区的感染。开窗减压术后1 周内，用碘仿纱条填塞囊腔并引流，缓解术后肿胀。开窗口处适度严密，防止唾液、食物进入囊腔内，减少术后感染机会。

囊肿阻塞器是用于阻止囊肿开窗口过早闭合的一种特殊口腔修复体，是保证开窗术成功的必要措施［10-11］。根据创口愈合情况，在术后7～10 d时制作囊肿阻塞器。告知佩戴阻塞器的重要性，须嘱咐患者自行在家冲洗，严格遵守操作规则。本研究应用不锈钢漏斗型和可摘义齿型2种阻塞器治疗大型颌骨囊性病变，长时间治疗中患者配合程度好。郭立娜等［12］报道的可摘式阻塞器靠延伸的塑料基托覆盖阻塞开窗口，靠卡环固定于附近牙齿，实用、固位良，但前牙区的阻塞器缺少义齿而影响美观。本研究制作的可摘义齿型阻塞器不仅阻塞开窗口、佩戴时保持囊腔内外压力一致，而且保持前牙区的美观。本组2例患者替牙期阻塞器在正畸医生指导下被黏着固定在临近恒牙牙冠上，以防意外脱落。

总之，应用开窗减压术佩戴合适的阻塞器治疗大型颌骨囊肿效果良好，在消除囊肿、最大程度保护受囊肿累及组织结构（如牙齿）、减轻患者心理负担和增加牙齿美观方面均有较大临床意义。

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（编辑 陈 姜）

R782.2

B

0258-4646（2017）11-1048-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.021

武志强（1963-），男，副教授，博士.

武志强，E-mail：lauwuzq@sina.com

2017-02-23