心房内心电图特征性P波的变异范围及其对经外周置入中心静脉导管尖端定位的意义

于新颖，张娇，赵京雷，范玲

（中国医科大学附属盛京医院新生儿科，沈阳 110004）

心房内心电图特征性P波的变异范围及其对经外周置入中心静脉导管尖端定位的意义

The Variation Range and Clinical Significance of the Characteristic P-wave on Atrial Electrocardiography at the Peripherally Inserted Central Catheter Tip Location

于新颖，张娇，赵京雷，范玲

（中国医科大学附属盛京医院新生儿科，沈阳 110004）

前瞻性研究296例极低和超低出生体质量儿应用心房内心电图进行经外周置入中心静脉导管 （PICC）尖端定位的敏感性、特异性，及P波振幅达到最大（特征性P波）时导管尖端的变异范围和临床意义。心房内心电图定位法是一种敏感度、特异度均较高的定位方法，术中应用可提高置管成功率，值得临床推广使用。

心房内心电图； 极低和超低出生体质量儿； 经外周置入中心静脉导管； 定位

网络出版时间：

经外周置入中心静脉导管 （peripherally inserted central venous catheters，PICC）是一种安全、性价比高、并发症少的中心静脉通路［1］。通过PICC可以为新生儿安全输注静脉营养、高渗溶液、心脏正性肌力药和某些具有刺激性的药物，经PICC输液目前已成为救治极低及超低出生体质量儿的常规手段［2］。PICC导管尖端的位置与并发症密切相关，严重的并发症（如胸腔积血、心律失常等）甚至会危及生命［3-4］，因此，及时、准确地对PICC导管尖端进行定位非常重要。我科开展了针对极低和超低出生体质量儿PICC术中应用心房内心电图确定导管尖端位置的研究，结果发现应用该方法可第一时间确定导管尖端位置并调管，从而减少导管异位的发生。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，选取2015年3月至2016年10月留置PICC（排除202例经下肢静脉留置者）并于术中应用心房内心电图定位的全部极低及超低出生体质量儿296例为研究对象，其中，男135例，女161例；胎龄24.0～36.9周，平均（30.14±2.02）周；置管时体质量628～1 500 g，平均（1 168.63±180.72） g；置管时日龄1～12 d，平均（3.10±2.28） d；拔管时体质量822～2 330 g，平均（1 449.13±201.24） g；总留置时间2～41 d，平均（18.49±6.88） d。极低出生体质量儿243例，超低出生体质量儿53例。置管位置：贵要静脉165例，贵要静脉下段66例，肘正中静脉18例，头静脉10例，腋静脉21例，颈静脉3例，颞浅静脉13例。发生PICC相关并发症57例（19.3%），其中，静脉炎或肿胀者34例（11.5%），导管相关血流感染19例（6.4%），心律失常1例（0.3%），管壁脂肪乳颗粒沉积3例（1.0%）。

1.2 方法

1.2.1 术中心房内心电定位法：选用昊朗公司生产的1.9Fr一次性使用PICC包（无导丝）或美德康1.9Fr PICC套装（带导丝）。置管人员均为经过专业培训的PICC专科护士，按照新生儿PICC置管流程将导管送至测量长度后，无导丝的导管末端连接肝素帽，用10 mL注射器抽吸生理盐水后与肝素帽连接，针梗外露2/3，应用北京麦迪克斯科技有限公司生产的十二导同步心电分析系统采集心电图，将改良后的心电导联（专利号ZL201620509583.5）右上肢导联与外露针梗相连，推注生理盐水保证良好的传导性，待心电图波形稳定后采集心电图；带导丝的导管则直接将导丝与右上肢导联相连，在相连的接触点滴注生理盐水保证良好的传导性，待心电图波形稳定后采集心电图。观察P波形态及振幅的变化并调整导管位置，P波振幅达到最大时固定导管。

1.2.2 术后床旁X线定位：于PICC术后24 h内尽早行床旁X线胸片，确定导管尖端位置，进行调管，并对比X线定位与心房内心电图定位的差异，注意应在自然体位下拍摄胸片。

1.2.3 判断标准：导管尖端位于上腔静脉或右心房内均视为在位，即置管成功。本研究的置管成功率是指应用心房内心电图技术将PICC导管成功置入上腔静脉或右心房病例占总病例的百分比；敏感度是指X线胸片定位为上腔静脉或右心房，同时心房内心电图亦出现特征性P波的概率；特异度是指X线胸片定位为非上腔静脉或非右心房，同时心房内心电图亦未出现特征性P波的概率。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对心房内心电图定位的敏感度和特异度进行分析，利用χ2检验及Kappa检验评价心房内心电图定位法与X线定位法（金标准）的差异性和一致性。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

296例病例中，X线胸片定位于上腔静脉或右心房269例（90.9%），异位至锁骨下静脉19例（6.4%），异位至头臂干4例（1.4%），异位至胸壁静脉1例（0.3%），异位至右心室1例（0.3%），异位至下腔静脉1例（0.3%），心房内打折1例（0.3%），共异位27例（9.1%），置管成功269例（90.9%），心房内心电图出现特征性P波259例（87.5%），敏感度为93.7%，特异度为74.1%。259例心电图显示有特征性P波（见图1）的患儿中，252例（97.3%）经X线定位确认在位，分析其导管尖端主要变异范围在T5～9，详见图2；7例（2.7%）经X线定位确认异位，其中2例异位至对侧头臂干静脉，5例异位至对侧锁骨下静脉。见表1。

表1 心房内心电图定位法与金标准X线定位法比较（n）

图1 PICC术后心房内心电图特征性P波表现

图2 PICC导管尖端变异范围的构成比（%）

3 讨论

3.1 心房内心电图定位法的优势

心房内心电图能清晰、可靠地反映 PICC 导管尖端的位置情况，主要优势表现在3方面：所需设备简单，普通的心电监护仪即可满足要求，操作简便，易于学习及掌握，PICC专科护士即可独立完成；提高置管成功率，刘丹妮等［5］研究报道应用心房内心电图定位置管成功率为91.2%，本研究置管成功率为90.9%，明显高于传统的X线定位法，且在PICC置管术中即能及时判断导管异位，并可在术中无菌状态下调管，纠正异位，避免了传统X线定位法滞后的弊端；无创、无辐射，可减少X线拍片的次数，减少辐射。

3.2 特征性P波的意义

在置管过程中，心房内心电图P波的形态与振幅也发生变化。对于经上肢静脉、颈静脉及颞浅静脉穿刺最终置入上腔静脉的病例，当导管尖端位于外周静脉时，心房内心电图与体表心电图无异；到达上腔静脉时，P波振幅会增高，并随着导管深入越来越高，出现高尖的P波；到达上腔静脉与右心房交界处时，因此时最接近窦房结，P波振幅最大，即出现特征性P波；当导管继续深入进入右心房时，P波振幅降低或出现负向P波。本研究对259例出现特征性P波的导管初始均固定在出现特征性P波的位置，KATHERIA等［6］认为上腔静脉与右心房连接处或略低于下腔静脉与右心房连接处是PICC导管尖端的最佳位置，由图2可见出现特征性P波时导管尖端主要在T5～9。本组只对7例明显进入右心房中下部的导管给予外撤，其余均未外撤导管。极低、超低出生体质量儿住院期间体质量、身长会快速生长，随身体生长，导管尖端会向远离心脏的方向移位［7］，此外，还要考虑体位对导管尖端位置的影响［8］，因此是否外调导管应综合考虑。由图2可知，出现特征性P波的位置是因人而异的，心房内心电图定位的导管尖端位置是个区间，并不能明确具体位置点，但能够辅助确定导管走行是否正确，因此，仍有一定的临床意义和应用前景。另一方面，在极低、超低出生体质量儿中可尝试应用心房内心电图定位法动态监测导管尖端位置的变化，以减少频繁X线定位监测导管尖端位置带来的射线损伤。

3.3 心房内心电图定位法的局限

本研究结果表明，心房内心电图定位法与传统的X线定位法的准确性有统计学差异，而2种方法的一致性一般，因此，心房内心电图定位法不能完全取代X线定位法。此外，由于新生儿PICC 管腔及导丝直径细，少数患儿最初可能无法获得心电信号或干扰较大，其原因为电极与导丝或外露针梗之间的失传导，重新调整两者之间，尤其是导丝或外露针梗与连接导线之间的连接，即可获得稳定的腔内心电图信号。

心房内心电图定位法无创、无辐射、操作简单，术中即时定位，可在第一时间进行调管，提高置管成功率。心房内心电图出现特征性P波时，97.3%的导管走行正确，尖端的位置主要在T5～9，2.7%的导管发生异位，主要是异位于锁骨下静脉或头臂干静脉。心房内心电图定位法虽不能明确具体位置，也不能完全替代X线定位法，但它能第一时间辅助确定导管走行是否正确并指导调管，而且可用于动态监测导管尖端位置的变化，值得临床推广使用。

［1］ GUNST M，MATSUSHIMA K，VANEK S，et al. Peripherally inserted central catheters may lower the incidence of catheter-related blood stream infections in patients in surgical intensive care units ［J］. Surg Infect，2011，12（4）：279-284. DOI：10.1089/sur.2008.058.

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［5］ 刘丹妮，姜红，刘红梅，等. PICC定位技术——心房内心电导联确定新生儿PICC导管［J］. 中国小儿急救医学，2015，22（12）：869-871. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.12.015.

［6］ KATHERIA AC，FLEMING SE，KIM JH. A randomized controlled trial of ultrasound-guided peripherally inserted central catheters compared with standard radiograph in neonates ［J］. J Perinatol，2013，33（10）：791-794. DOI：10.1038/jp.2013.58.

［7］ 于新颖，范玲. 极低出生体重儿经PICC持续输液导致胸壁肿胀的原因分析与对策［J］. 中华现代护理杂志，2014，20（33）：4218-4220. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.33.019.

［8］ 姜红，杨凡，姜楠，等. 早产儿上肢PICC术后体位对导管尖端定位的影响附2例临床分析［J］. 中国小儿急救医学，2015，22（1）：63-65. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.01.018.

（编辑 王又冬）

R47

A

0258-4646（2017）11-1045-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.020

2015年度中国医科大学护理学院基金（2015HL-08）

于新颖（1980-），女，主管护师，硕士研究生.

范玲，E-mail：fanl@sj-hospital.org

2017-05-18