医院获得性念珠菌血症的临床特征及预后分析

刘海波， 魏 东， 夏静鸿， 朱光发

医院获得性念珠菌血症的临床特征及预后分析

刘海波1， 魏 东2， 夏静鸿1， 朱光发1

目的了解医院获得性念珠菌血症患者的临床特征和病原菌种类，探讨影响其预后的危险因素。方法回顾性分析北京安贞医院2003年1月－2013年12月医院获得性念珠菌血症174例，描述其临床特征、病原菌种类，探讨预后相关危险因素，采用t检验和χ2检验进行预后单因素分析，采用Logistic回归进行预后多因素分析。结果观察期间，共有174例入选，其中男108例（62.1%），女66例（37.9%）；平均年龄（53.9±27.3）岁，年龄＜18岁31例（17.8%），18～＜65岁56例（32.2%），≥65岁87例（50.0%）；ICU患者59例（33.9%），心外科58例（33.3%），呼吸内科21例（12.1%），普外科14例（8.0%），另有神经内科、血管外科、骨科等。所有患者均有发热，起病时体温37.5～37.9 ℃ 3例（1.7%），38.0～38.9 ℃ 81 例（46.6%），39.0～39.9 ℃ 85 例（48.9%），体温≥40 .0 ℃ 5 例（2.9%）；外周血白细胞计数升高（＞ 10×109/ L）162例（93.1%），中性粒细胞比例升高（＞0.75） 166例（95.4%），血小板下降（＜100×109/ L） 24例（13.8%）。病原菌株中白念珠菌99例（56.9%），光滑念珠菌37例（21.3%），近平滑念珠菌20例（11.5%），克柔念珠菌11例（6.3%），热带念珠菌4例（2.3%），其他念珠菌3例（1.7%）。死亡患者87例，病死率50.0%（87 / 174）；单因素分析显示高龄、血小板减少、低白蛋白血症、肾功能不全、留置导尿管与医院获得性念珠菌血症患者死亡相关；多因素分析结果显示低白蛋白血症、合并细菌血症、留置导尿管为医院获得性念珠菌血症死亡的独立危险因素。结论医院获得性念珠菌血症以ICU及外科感染者最常见；病原菌仍以白念珠菌为主，病死率高；高龄、低白蛋白血症、合并细菌血症、留置导尿管与医院获得性念珠菌血症患者死亡相关。

念珠菌血症； 医院获得性； 临床特征； 预后

Abstract: ObjectiveTo analyze the clinical features, etiology and prognostic factors of nosocomial candidemia in Beijing Anzhen Hospital.MethodsA total of 174 cases of nosocomial candidemia identified during the period from January 2003 to December 2013 in Anzhen Hospital were reviewed retrospectively. The underlying conditions, risk factors, clinical manifestations and outcome were described and analyzed. The prognostic factors were analyzed by both univariate analysis including t-test and Chisquare test, and multivariate regression analysis.ResultsThe 174 patients included 108 (62.1%) males and 66 (37.9%) females. The mean age of patients was 53.9±27.3 years, speci fi cally： ＜18 years (31/174, 17.8%), 18 -＜ 65 years (56/174, 32.2%), and ≥ 65 years (87/174, 50.0%). About one-third (59/174, 33.9%) of the patients were treated in ICU, followed by cardiac surgery ward (58/174,33.3%), respiratory medicine ward (21/174, 12.1%), general surgery ward (14/174, 8.0%), neurology ward (7/174, 4.0%), vascular surgery (6/174, 3.4%), and orthopedic ward (3/174, 1.7%). Fever was documented in all cases, including 37.5-37.9 ℃ in 3 (1.7%)cases, 38.0-38.9 ℃ in 81 (46.6%) cases, 39.0- 39.9 ℃ in 85 (48.9%) cases, and ≥ 40.0 ℃ in 5 (2.9%) cases. Increased peripheral blood WBC (＞10×109/L) was reported in 162(93.1%) cases. The percentage of neutrophils (＞75%) was reported in 166 (95.4%) cases. Thrombocytopenia (＜100×109/L) was documented in 24 (13.8%) cases. The most frequently isolated pathogen wasC. albicans(99/174, 56.9%), followedbyC. parapsilosis(37/174, 21.3%),C. glabrata(20/174, 11.5%),C. krusei(11/174, 6.3%),C. tropicalis(4/174, 2.3%), and otherCandidaspp. (3/174, 1.7%). The death rate was 50.0% (87/174). Univariate analysis showed that old age, thrombocytopenia,hypoalbuminemia, renal insuf fi ciency, indwelling urinary catheter were associated with death of candidemia patients. Multivariate analysis showed that hypoalbuminemia, bacterial co-infection, and indwelling urinary catheter were independent risk factors of death in nosocomial candidemia.ConclusionsNosocomial candidemia is more common in the patients treated in ICU and surgery ward.The most common pathogen of nosocomial candidemia isC. albicansassociated with high mortality. Old age, hypoalbuminemia,bacterial co-infection, and indwelling urinary catheter are associated with death in nosocomial candidemia.

Key words:candidemia; hospital acquired; clinical feature; prognosis

近年来，随着住院患者老龄化和多种基础疾病并存，临床上广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗药物的使用以及中心静脉置管、血液透析等多种侵袭性诊疗操作的广泛开展，医院获得性念珠菌血症的发病率不断上升[1-3]。据美国的调查数据显示其发病率比20年前增加了约1倍[4]，念珠菌已经成为引起医院血流感染的第4位病原菌[5]。有文献报道医院获得性念珠菌血症的发病率为（0.49～1.4）/10 000例日[6-7]。念珠菌血症因其缺乏特异性的临床表现，不能早期诊断及早期治疗，病死率高[7-10]。为了分析医院获得性念珠菌血症患者的临床特征及预后，现对174例确诊为医院获得性念珠菌血症患者的临床资料进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 资料

收集2003年1月－2013年12月安贞医院收治的174例医院获得性念珠菌血症患者临床资料。

1.1.1入选标准 ①1次或1次以上血培养结果显示念珠菌阳性，同时伴有发热等感染表现者；②满足医院感染的标准（入院时无感染及潜在感染，住院48 h后发生的感染）；③若多次血培养结果存在1种以上念珠菌阳性以首次阳性菌种为准[11-13]。

1.1.2排除标准 血培养为非念珠菌属病原菌或血培养为念珠菌属但不符合医院感染标准及缺乏血流感染的临床表现。

1.1.3归因死亡标准 死亡者中符合下列条件之一则定义为念珠菌血症的归因死亡：①念珠菌血症后发热、低血压等感染症状未改善；②死亡前最后一次血培养复查仍为阳性；③临床仍高度怀疑念珠菌血流感染继续抗真菌药物治疗直至死亡[14]。

1.2 方法

回顾性分析患者的一般情况、住院时间、科室分布、临床易感因素（包括白细胞、中性粒细胞、血小板、血清白蛋白、血肌酐、是否合并菌血症）、侵袭性操作（导尿管、中心静脉置管、体腔引流管、有创机械通气）、基础疾病（糖尿病、低白蛋白血症、肾衰竭、循环系统疾病、血液系统肿瘤）、抗生素的使用、血培养30 d内手术史、转归[15-16]。根据临床转归情况将上述各项因素归纳入统计分析，174例患者按预后情况分类：死亡组87例，生存组87例；观察以上各项指标因素与预后的相关性。

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示采用t检验，计数资料采用χ2检验，进行预后单因素分析，将有统计学意义的因素采用Logistic回归进行预后多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

174例患者中男108例（62.1%），女66例（37.9%）；年龄1～90岁，平均（53.9±27.3）岁，其中＜18岁患者31例（17.8%），其中，小于1岁的婴儿24例， 18～＜65岁56例（32.2%），≥65岁87例（50.0%）；住院时间12～335 d，平均（59.7±47.2）d；死亡87例，病死率50.0%。

2.2 科室分布

174例患者中，入住科室ICU 59例（33.9%），心外科58例（33.3%），呼吸内科21例（12.1%），普外科14例（8.0%），神经内科7例（4.0%），血管科6例（3.4%），骨科3例（1.7%），消化内科2例（1.1%），心内科2例（1.1%），泌尿外科1例（0.6%），胸外科1例（0.6%）。除去ICU患者，普通病房中，外科占83例，内科占32例。见表1。

2.3 临床表现

所有患者均有发热，起病时体温37.5～37.9 ℃患 者 3例（1.7%），38.0～38.9 ℃ 患 者 81例（46.6%），39.0～39.9 ℃患者85例（48.9%），体温≥40.0 ℃患者5例（2.9%）；外周血白细胞计数升高（＞10×109/L）患者162例（93.1%），中性粒细胞比例升高（＞0.75）患者166例（95.4%），血小板下降（＜100×109/L）患者24例（13.8%）。见表1。

表1 174例患者各科室分布情况及临床表现Table 1 The distribution of 174 cases of nosocomial candidemia in terms of clinical manifestations

2.4 菌种分布

174例医院获得性念珠菌感染，其中白念珠菌99例，光滑念珠菌37例，近平滑念珠菌20例，克柔念珠菌11例，热带念珠菌4例，其他念珠菌3例（包括1例葡萄牙念珠菌，1例酿酒酵母，1例挪威念珠菌），见表2。11年间各年度白念珠菌占所有念珠菌株数依次为1/3、5/8、4/11、7/11、10/16、19/29、8/16、12/21、13/27、14/20、6/12。其中，双侧手臂血培养阳性患者5例（2.9%），伴有其他部位念珠菌培养阳性患者32例（18.4%）。

表2 174例患者念珠菌种类分布及构成比例Table 2 Pathogen distribution of 174 cases of nosocomial candidemia

2.5 生存组与死亡组对照

将患者由于临床转归的不同分为死亡组（87例）和生存组（87例），其中归因死亡69例。对收集的患者临床资料进行统计分析。

死亡组年龄为（62.1±21.6）岁，生存组年龄为（45.8±30.0）岁；血小板计数死亡组为（110.1±76.1）×109/ L，生存组为（186.6±109.2） ×109/L；血清白蛋白死亡组为（26.0±11.5）g/ L，生存组为（29.7±14.0）g/L，上述数据t检验所得P均＜0.05，差异有统计学意义。住院时间死亡组为（59.7±47.4）d，生存组为（59.6±47.3）d；白细胞数及中性粒细胞数进行t检验后差异均无统计学意义。

纳 入 研 究 的 患 者 中，143例（143/174，82.2%）血培养前30 d内使用过2种或2种以上抗生素；血培养前30 d内手术者112例（112/174，64.4%），中心静脉置管115例（115/174，66.1%），留置体腔引流管101例（101/174，58.0%），留置导尿管121例（121/174，69.5%），有创机械通气85例（85/174，48.9%）；合并糖尿病41例（41/174，23.6%）， 肾 衰 竭 45例（45/174，25.9%）， 血液系统肿瘤5例（5/174，2.9%），粒细胞减少（≤1.5×109/ L）12例（12/174，6.9%），低白蛋白血症（≤30 g/L）95例（95/174，54.6%），合并细菌血症60例（60/174，34.5%）。

医院获得性念珠菌血症死亡相关危险因素分析，174例患者中共死亡87例，病死率为50.0%；念珠菌血症归因死亡69例，归因病死率为39.7%。医院获得性念珠菌血症死亡相关危险因素单因素分析见表3。Logistic多因素回归分析结果显示低白蛋白血症（OR：2.94，95%CI：1.72～15.21，P=0.003）、合并细菌血症（OR：3.69，95%CI：1.10～12.34，P=0.031）、留置导尿管（OR：5.42，95%CI：1.68～17.41，P=0.005）是与死亡相关的危险因素。见表3。

表3 医院获得性念珠菌血症归因病死相关危险因素单因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for mortality attributable to hospital acquired candidemia

3 讨论

医院获得性念珠菌血症是入院48 h后通过血培养检测出有念珠菌感染的一种深部真菌感染，常发生于免疫力低下的人群。近年来，临床上广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗药物的使用以及中心静脉置管、血液透析等多种侵袭性诊疗操作的广泛开展，医院获得性念珠菌血症的发病率不断上升[1-4]。

本研究中患者分布于11个临床科室，174例患者中，入住ICU 59例（33.9%），除ICU之外，外科83例（47.7%）比例高于内科32例（18.4%），考虑与外科患者接受侵袭性操作、手术创伤、病种差异等相关[17]。医院获得性念珠菌血症多发生于ICU，与普通科室患者相比，ICU患者往往带有多种体腔和血管内插管，较普通病房患者具有更多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障破坏，因此ICU中的念珠菌血症发病率较高[18]。在ICU中，念珠菌已经成为第3位的血源性感染病原体，念珠菌血症已占ICU血源性感染的10%[6]。本组中ICU患者占33.9%，与国内外多项研究相符[19-21]，但应该引起注意的是医院获得性念珠菌血症的发生并不局限于ICU，应引起各科室医师的重视。

本研究结果显示，白念珠菌仍然是引起医院获得性念珠菌血症最常见的病原菌，与国内外的流行病学调查研究基本一致[22-24]。但是随着近年来以三唑类为主的抗真菌药物的应用不断增加，使非白念珠菌在血流感染中的发病率增高[25-26]，有些国家或地区甚至已超过50.0%[9]。在非白念珠菌血症中，近平滑念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌均有报道作为最常见的引起血流感染菌种[8-9，25]，而导致非白念珠菌菌种变迁的原因还有待进一步研究。本组研究中并没有体现出明显的白念珠菌比例减少，与文献报道有差异，考虑与本研究病例数较少有关。

本研究中，患者的发病年龄有两个高峰段，分别是婴儿和≥65岁老年人，考虑与这两类人免疫功能低下有关系。老年患者，常常合并多种基础疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病等，导致内环境紊乱、吸入性肺炎、心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭发生机会的增多，加之老年患者生理防御机能减退，免疫功能下降，更易引起真菌感染；又因多并存多种基础疾病，免疫功能进一步下降，住院时间延长，医院获得性念珠菌感染的机会进一步增加，而肝肾功能的减退，抗真菌药物有时不能足量、足疗程使用，病情得不到及时有效的控制，病死率明显增加。医院获得性念珠菌血症的高病死率与存在多个危险因素密不可分，既往研究表明高龄、入住ICU、糖尿病、机械通气、留置中心静脉导管、留置胃管、合并细菌血症与念珠菌血症患者的死亡存在一定的相关性[26-28]。本组研究将患者由于临床转归的不同分为死亡组（87例）和生存组（87例），其中归因念珠菌血症死亡69例。对患者的临床易感因素、侵袭性操作、基础疾病、抗生素的使用、血培养30 d内手术史、转归进行统计分析，单因素分析结果见表3。多因素回归分析结果显示低白蛋白血症、合并细菌血症、留置导尿管为医院获得性念珠菌血症死亡的独立危险因素。合并细菌血流感染患者，因抗生素使用时间相对较长，病情复杂，治疗困难，预后差，与文献结论一致[14，29-30]。本次研究中留置导尿管为医院获得性念珠菌血症死亡的独立危险因素，在以往的文献及研究中也有相应的结论[14，31]，考虑留置导尿管的患者，黏膜生理防御屏障被破坏，真菌在导管表面可以定植、生长，其次留置导尿管易引发尿路逆行性细菌感染，甚至可能引起菌血症，更加重了患者病情，不易痊愈[32-33]。同时，低白蛋白血症使得患者抵抗力降低，死亡率增加，在既往文献中多有报道[14，26，28]。提示及时纠正低白蛋白血症、恰当的使用抗生素、如可能及时拔除导尿管，可能减少念珠菌血症的机会。

4 结论

医院获得性念珠菌血症患者通常基础疾病多、高龄、免疫功能低下、且住院时间长，多数患者有广谱抗生素及糖皮质激素应用、有侵袭性检查及治疗，病死率高。医院获得性念珠菌血症患者主要分布在ICU，除ICU外，外科患者比例高于内科患者，考虑与外科患者行手术治疗，破坏皮肤、黏膜防御屏障有关。白念珠菌仍是医院获得性念珠菌血症的最主要菌种。医院获得性念珠菌血症的患者都有发热。多因素分析显示低白蛋白血症、留置导尿管是医院获得性念珠菌血症患者死亡的独立危险因素。

念珠菌血症的宿主因素往往不可逆，危险因素有些不可避免，合理正确的抗真菌治疗能够有效提高生存率[34-37]，故需要评估危险因素和预后的相关性，做到早期预防、早期治疗，降低其发病率、病死率。

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Clinical epidemiology and prognostic analysis of nosocomial candidemia

LIU Haibo, WEI Dong, XIA Jinghong, ZHU Guangfa. （Department of Infectious Diseases, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China）

R515.3

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0492-06

10.16718/j.1009-7708.2017.05.002

2016-12-01

2017-06-03

1. 首都医科大学附属北京安贞医院感染科，北京 100029。2. 首都医科大学附属北京潞河医院呼吸科。

刘海波（1976—），男，医学硕士，主治医师，主要从事医院感染诊治及细菌耐药性监测。

朱光发，E-mail：gfzhu6388@sina.com。