144例感染性心内膜炎临床及病原学特点分析

马序竹， 李湘燕， 郑 波

144例感染性心内膜炎临床及病原学特点分析

马序竹1，2， 李湘燕2， 郑 波2

目的分析北京大学第一医院近10年感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）患者的临床及病原学特点。方法回顾性分析2006年至2015年144例IE患者的临床资料，包括人口学资料、临床表现和实验室检查结果以及微生物学检查结果。结果全组患者以男性为主（2.3∶1），平均年龄46.6岁。最为常见的合并心脏疾病为先天性心脏病（22.9%），其次为退行性心瓣膜病（18.8%）；合并风湿性心脏病的患者比例仅为10.4%。最常见的临床表现为发热（91.7%），其次为心脏杂音（90.3%）和贫血（76.4%）。最常见受累的心脏瓣膜为二尖瓣（40.3%）及主动脉瓣（39.6%）。右心瓣膜受累的IE患者均为先天性心脏病患者。在87例血培养阳性的IE患者中，草绿色链球菌占55.2%，为最常见的致病菌。分离出的链球菌属细菌对青霉素G的敏感率为94.1%；葡萄球菌属细菌占24.1%，其中甲氧西林耐药葡萄球菌属细菌比例38.1%。结论IE患者合并先天性心脏病和退行性心瓣膜病的比例已经超过风湿性心脏病。草绿色链球菌仍是我国IE患者的主要病原菌。

感染性心内膜炎； 先天性心脏病； 退行性心脏瓣膜病； 草绿色链球菌

Abstract: ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and microbiological pathogens associated with infective endocarditis(IE) in Chinese patients in a university hospital over a 10-year period.MethodsWe retrospectively evaluated 144 adult IE patients admitted to Peking University First Hospital from 2006 to 2015. Statistical analysis was performed to analyze data on demographics,clinical and laboratory fi ndings, as well as microbiological pathogens.ResultsThe mean age of the 144 patients was 46.6 years.The male to female ratio was 2.3. The most common underlying heart diseases were congenital heart disease (22.9%), followed by degenerative valvular disease (18.8%) and rheumatic heart disease (10.4%). The most common clinical manifestation was fever(91.7%), followed by cardiac murmur (90.3%) and anemia (76.4%). Mitral (40.3%) and aortic valves (39.6%) were most frequently affected. The right-sided IE cases were all found in patients with congenital heart disease. Positive blood culture was documented in 87 IE patients.Streptococcus viridanswas the most common pathogen (55.2%, 48 episodes), followed byStaphylococcus(24.1%, 21 episodes). The prevalence of methicillin-resistantStaphylococcuswas 38.1%. Forty-eight (94.1%) of the 51 strains ofStreptococcusspp. were susceptible to penicillin.ConclusionsCongenital heart disease and degenerative valvular disease have overtaken rheumatic heart disease as the major underlying heart diseases associated with IE.Streptococcus viridansis still the most common pathogen of IE in China.

Key words:infective endocarditis; congenital heart disease; degenerative valvular disease;Streptococcus viridans

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是严重的系统性感染疾病，它是由病原菌直接感染引发的邻近大动脉内膜炎性反应或心瓣膜心室壁炎性反应，常见的病原体为细菌，病毒、真菌、衣原体以及立克次体等也可能引发此病，院内病死率15%～20%，严重威胁到患者的生命[1]。在过去的10余年中，IE患者的临床和病原学特点发生着变化：发生于风湿性心脏病的IE患者逐年减少，老年性退行性心脏瓣膜病的比例增加；感染草绿色链球菌的IE比例减少，葡萄球菌属细菌的比例增加[1-3]。及时了解IE的临床及致病原变化特点对IE患者的诊断及治疗意义重大。本研究通过回顾北京大学第一医院过去10年间，IE住院患者的病例资料，意图阐明IE患者的临床特点，特别是细菌学特点的变迁。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2006年1月－2015年12月在北京大学第一医院住院并确诊为IE的144例成年患者资料。所有病例均符合改良的Duck诊断标准[4]。

1.2 方法

回顾患者人口学资料、临床表现、实验室检查、超声心动结果以及细菌学检查结果。实验室检查（血白细胞、血红蛋白、C反应蛋白、血白蛋白、血肌酐和尿常规）数据为患者发热初或刚入院时。免疫抑制状态的判定为符合以下5条中任一者：①近1个月每天服用≥30 mg泼尼松（或相当剂量的糖皮质激素）；②最近3个月内进行了化疗或放疗；③原发或继发免疫缺陷综合征（包括HIV感染）；④癌症；⑤实体器官或骨髓移植患者。

统计学分析采用SPSS19.0软件进行 （SPSS Inc.， Chicago， IL， USA）。计量资料以均数 ± 标准差表示， 采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

144例患者的基本情况汇总于表1。患者年龄18～85岁，男性占69.4%；8.3%为人工瓣膜合并感染。无合并基础心脏病的患者69例（47.9%），33例（22.9%）合并先天性心脏病，27例（18.8%）合并退行性心瓣膜病，15例（10.4%）合并风湿性心脏病。先天性心脏病包括动脉导管未闭5例、房间隔缺损1例、室间隔缺损17例、主动脉瓣二叶畸形10例。退行性心脏瓣膜病变为二尖瓣脱垂18例、主动脉瓣钙化狭窄9例。22例（15.3%）患者罹患IE前进行过口腔操作、人工血管植入、血液透析、起搏器植入的操作。院内死亡14例（9.7%），另有12例（8.3%）在病情尚不稳定的情况下自动出院。

表1 144例感染性心内膜炎患者的基本情况Table 1 General information of 144 patients with infective endocarditis

2.2 临床资料

本组患者主要的症状、体征、实验室检查以及赘生物部位见表2。患者最常见的临床表现为发热，其次为心脏杂音及贫血。132例（91.7%）患者起病有发热表现，另12例患者以夜间阵发性呼吸困难为主诉。36例（25.0%）患者有血栓栓塞并发症。受累部位以二尖瓣（单独或合并主动脉瓣）最常见。全部13例右心心内膜炎均为先天性心脏病患者（室间隔缺损及动脉导管未闭）。根据患者既往合并心脏病情况，将患者分为先天性心脏病组，退行性心脏瓣膜病组、风湿性心脏病组和无合并心脏病组，并进行组间比较（见表3）：先天性心脏病组患者年龄较其他三组患者小（P=0.001），右心心瓣膜受累比例高（P=0.001）；四组患者临床表现及感染病原菌分布均无明显差异（P＞0.05）。比较2006－2010年与2011－2015年入院的IE患者合并心脏病情况的异同，见图1。在2011－2015年入院IE患者以退行性心脏瓣膜病为基础心脏病的比例较2006－2010年入院IE患者高，风湿性心脏病比例少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 144例感染性心内膜炎患者临床表现Table 2 Clinical manifestations of 144 patients with infective endocarditis

2.3 病原学资料

87例（60.4%）患者血培养阳性，链球菌属细菌为主要检出病原体，其次为葡萄球菌属细菌和肠球菌属细菌。革兰阴性杆菌包括布鲁菌、大肠埃希菌等，见表4。57例血培养阴性的布鲁菌、军团菌及立克次体血清学检查均为阴性，其中51例（89.5%）在血培养前接受过抗菌药物治疗。在124例左心心内膜炎和13例右心心内膜炎患者中，葡萄球菌属细菌分离率分别为13.7%和23.1%，链球菌属细菌分离率36.3%和25.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。分离的21株葡萄球菌属细菌中，甲氧西林耐药菌株38.1%（7株MRSE，1株MRSA）。2006－2010年段和2011－2015年段患者分离细菌对抗菌药物的敏感性无明显差异。链球菌属细菌对青霉素敏感率94.1%。葡萄球菌及链球菌属细菌对抗菌药物的敏感性见表5。

表3 合并不同基础心脏病感染性心内膜炎患者临床表现比较Table 3 Clinical characteristics of infective endocarditis patients in terms of underlying heart disease

3 讨论

本研究中医院获得性感染的病例数比较少，为13例患者，发生于肾病综合征免疫抑制治疗过程中、进行血液透析、心内装置植入、血管内置管。人工心瓣膜患者发生IE一般在先天性心脏病或风湿性心脏病换瓣后2年以上，无换瓣早期病例。因此，多数仍为社区获得性感染。本研究中人工心瓣膜感染病原学分布有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、咽峡炎链球菌、星座链球菌、铜绿假单胞菌，因为例数过少，未能发现同自身瓣膜感染病例在病原学分布上的差异存在统计学意义。

图1 2006－2010年和2011－2015年144例感染性心内膜炎患者合并基础心脏病分布比较Figure 1 Distribution of underlying heart diseases in 144 infective endocarditis cases compared between 2006-2010 and 2011-2015 period

IE患病率在我国尚缺乏确切的流行病学数据，国外数据显示为3/10万～10/10万[5]，随着我国人口老龄化、人工瓣膜置换术、各种血管内检查操作的增加，IE亦呈增长趋势[6]。定期总结患者的临床特点及病原学特点，对于IE的诊断和治疗非常具有临床意义。本研究总结了2006－2015年，我院IE患者的临床及病原学特点：以中年男性为最常见的受累人群，心内膜受累部位以左心为主，近一半患者无基础心脏疾病，临床表现主要为发热、贫血及心脏杂音，同其他研究报道特点相似[7-9]。在心脏基础病的构成上，先天性心脏病及退行性心脏瓣膜病的比例均超过风湿性心脏病，同国内外的变化趋势相同。一方面，随着生活水平的提高，风湿性心脏病的发病率显著减少[5]；另一方面，随着医疗技术的发展，先天性心脏病的患儿能够接受修补手术，存活率显著提高，使得成年发病的先天性心脏病基础上的IE比例增加[10]。同1989－1999年北京某教学医院的数据（30.2%）比较[11]，本研究风湿性心脏病基础上罹患IE患者比例减少的趋势明显（10.4%）。将本研究10年间患者按时间分组后，2011－2015年组风湿性心脏病患者的比例较2006－2010年少，但差异无统计学意义。本组患者院内死亡率9.7%，低于其他报道，与8.3%的患者在病情尚不稳定的情况下自动出院相关。

表5 感染性心内膜炎患者血培养分离葡萄球菌属细菌和链球菌属细菌对抗菌药物敏感率Table 5 Antimicrobial susceptibility ofStaphylococcusandStreptococcusstrains isolated from blood samples of infective endocarditis patients

近年来，西方国家的一些研究显示，IE患者中葡萄球菌属细菌的分离率超过草绿色链球菌，成为IE的第一常见病原菌，分离率可高达30%～40%[3，5]。然而，我国及其他亚洲研究数据却未显示这一趋势[7-8，12-13]。草绿色链球菌仍是我国IE患者主要分离致病菌。在本研究中，链球菌属细菌的分离率占全部分离细菌的58.6%；崔敏等[7]分析了868例IE患者的病原学分布情况，其中链球菌属细菌分离率占52.2%。这一差异与我国报道中IE患者以社区获得性感染为主、以左心心内膜炎患者为主、静脉药物成瘾者比例低等相关。本组研究显示，在合并不同心脏病的IE患者中，感染病原菌分布未见组间差异；2006－2010年患者感染病原学分布与2011－2015年比亦未见差异。青霉素、氨苄西林、头孢噻肟、美罗培南等常用的β内酰胺类抗菌药物均对本组IE患者分离的链球菌属细菌保持90%以上的抗菌活性，万古霉素为100%。甲氧西林耐药葡萄球菌属细菌占全部葡萄球菌属细菌的38.1%。本研究中，血培养阴性的患者接近40%，其中近90%的患者在血培养前使用了抗菌药物，这在一定程度上影响了对IE病原菌分布的分析。

综上所述，通过对我院近10年144例IE患者的临床情况进行总结分析，我们进一步证实了风湿性心脏病已经不是我国IE患者的主要合并心脏疾病，先天性心脏病和退行性心脏瓣膜病取代了风湿性心脏病成为主要合并的心脏基础疾病；草绿色链球菌仍是我国IE患者主要的分离致病菌，临床常用抗菌药物对其仍保持着较好的抗菌活性。

[1] MURDOCH DR， COREY GR， HOEN B， et al. Clinical presentation， etiology， and outcome of infective endocarditis in the 21st century： the International Collaboration on Endocarditis-Prospective cohort study [J]. Arch Intern Med，2009， 169（5）：463-473.

[2] SELTON-SUTY C， CELARD M， LE MOING V， et al.Preeminence ofStaphylococcusaureusin infective endocarditis：a 1-year population-based survey [J]. Clin Infect Dis， 2012， 54（9）： 1230-1239.

[3] BADDOUR LM， WILSON WR， BAYER AS，et al. Infective endocarditis in adults： diagnosis， antimicrobial therapy， and management of complications [J]. Circulation， 2015， 132（15）：1435-1486.

[4] LI JS， SEXTON DJ， MICK N ，et al. Proposed modi fi cations to the duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis [J].Clin Infect Dis， 2000， 30（4）： 633-638.

[5] CAHILL TJ， PRENDERGAST BD. Infective endocarditis [J].Lancet， 2016， 387（10021）： 882-893.

[6] 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2014， 42（10）：806-816.

[7] 崔敏、张真路、王纯，等. 868例感染性心内膜炎感染部位与病原菌分析[J]. 华中科技大学学报（医学版）， 2010， 39（3）： 427-428.

[8] TAKAYAMA Y， OKAMOTO R， SUNAKAWA K. Definite infective endocarditis： clinical and microbiological features of 155 episodes in one Japanese university hospital [J]. J Formos Med Assoc， 2010， 109（11）：788-799.

[9] YEW HS，MURDOCH DR. Global trends in infective endocarditis epidemiology[J]. Curr Infect Dis Rep，2012， 14（4）：367-372.

[10] BRICKNER ME， HILLIS LD， LANGE RA. Congenital heart disease in adults. Second of two parts [J]. N Engl J Med， 2000，342（4）： 256-263.

[11] 熊长明，程显声，杨方伦. 215例感染性心内膜炎临床分析[J].中国循环杂志，2001，16（3）：203-204.

[12] LI L， WANG HY， WANG LL，et al. Changing profile of infective endocarditis： a clinicopathologic study of 220 patients in a single medical center from 1998 through 2009 [J]. Tex Heart Inst J， 2014， 41（5）：491-498.

[13] MIRABEL M， RATTANAVONG S， FRICHITTHAVONG K，et al. Infective endocarditis in the Lao PDR： clinical characteristics and outcomes in a developing country [J]. Int J Cardiol，2015， 180 ： 270-273.

Clinical characteristics and microbiological spectrum of 144 cases of infective endocarditis

MA Xuzhu, LI Xiangyan, ZHENG Bo. （General Internal Medicine, Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Tsinghua University, Beijing 102218, China）

R542.41

A

1009-7708 ( 2017 ) 05-0498-06

10.16718/j.1009-7708.2017.05.003

2017-01-08

2017-04-15

1. 清华大学附属北京清华长庚医院普通内科，北京 102218；2. 北京大学第一医院临床药理研究所。

马序竹（1977—），女，博士，副主任医师，主要从事细菌感染性疾病的诊疗。

李湘燕，E-mail：lixyan2000@sina.com。