不同治疗方案对急性ST抬高型心肌梗死PCI术后病人心功能及心肌微循环的影响

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不同治疗方案对急性ST抬高型心肌梗死PCI术后病人心功能及心肌微循环的影响

陈默，吴先军，杨小莉，何丽丽，何妮，鲁繁，黄子峰

目的探讨不同治疗方案对急性ST抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入术(PCI)术后病人心功能及心肌微循环的影响。方法选取2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，随机单盲取法分为A组、B组、C组。A组给予常规+替罗非班治疗方案；B组在A组基础上，术后给予尼可地尔治疗；C组在B组基础上，术前及术后给予曲美他嗪治疗。观察3组治疗前及治疗7 d心功能及心肌微循环指标变化，同时观察3组术后3个月心血管不良事件及出血并发症情况。结果C组治疗后左心室射血分数(LVEF)高于治疗前及A组、B组(P<0.05)，左心室收缩末期内径(LVDs)、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、造影剂开始灌注时间(AT)、灌注达峰时间(APT)、灌注的峰值强度(PI)、振幅(A)、曲线上升斜率(β)低于治疗前及A组、B组(P<0.05)，B组治疗后LVEF高于治疗前及A组(P<0.05)，LVDs、LVDd、LVESV、LVEDV、AT、APT、PI、A、β低于治疗前及A组(P<0.05)。B组、C组心血管不良事件发生率低于A组(P<0.05)，3组不同出血并发症程度及出血并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论替罗非班、尼可地尔及曲美他嗪联合应用于急性ST抬高型心肌梗死PCI术，可有效改善病人心功能和心肌微循环。

急性ST抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；心功能；心肌微循环；丹参多酚酸盐

经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为急性ST段抬高型心肌梗死最有效治疗方法，可迅速恢复血运，改善病人预后[1]。然而PCI术后易发生微循环灌注不良、心肌再灌注损伤等，对心功能损伤严重，同时也影响了PCI临床应用效果[2]。为降低对心功能损伤，ACC/AHA指南中提倡给予替罗非班，然而仅能达到抗血小板、抗血栓作用，对心肌再灌注损伤无明显作用。临床多给予钾通道开放剂、心肌能量代谢药物及中药提取物等应对，但何种方案可降低心功能损害，相关研究较少。本研究观察不同用药方案对急性ST抬高型心肌梗死PCI术后病人心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月—2015年12月我院收治的急性ST抬高型心肌梗死病人91例，所有病人均经临床检查确诊，符合相关诊断标准，且发病在12 h内，为首次发生心肌梗死病人，拟行PCI术治疗。排除入院时已发生心源性休克、伴有严重肝肾功能不全、合并慢性肺疾病、既往有心功能不全病人。所有病人或家属同意参加本次研究，并签署知情同意书，经本院医学伦理委员会审核通过。随机单盲取法将其分为A组、B组、C组，3组病人年龄、性别、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、合并症等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有病人均于PCI术前常规给予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，术中持续静脉输注肝素钠100 IU/kg。所有病人均由同组医师按标准方法行PCI术。A组于术前给予替罗非班10 μg/kg推注，继以0.15 μg/(kg·min)持续静脉输注24 h，术后常规长期口服阿司匹林及氯吡格雷。B组在A组基础上于PCI术中给予尼可地尔(商品名：瑞科喜；批准文号：国药准字H20120069；厂家：北京四环科宝制药有限公司)0.06 mg/kg静脉输注，术后以2 mg/h静脉连续输注，持续48 h。C组在B组基础上给予曲美他嗪静脉输注，每次20 mg，2次/日，连续应用7 d。

1.2.2 检测方法 所有病人均于术前及术后7 d行超声心动图检查，观察3组病人治疗前后心功能指标：左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVDs)、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)变化。并行心肌声学造影检查，观察3组病人心肌微循环情况，包括：造影剂开始灌注时间(AT)、灌注达峰时间(APT)、灌注的峰值强度(PI)、振幅(A)、曲线上升斜率(β)，以了解心肌微循环情况。同时详细记录3组病人术后3个月心血管不良事件及出血并发症情况。

2 结 果

2.1 3组治疗前后心功能指标比较 3组治疗前心功能各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，3组治疗后心功能各项指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，B组、C组治疗后心功能各项指标与A组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，B组与C组治疗后心功能各项指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别时间nLVEF(%)LVDs(mm)LVDd(mm)LVESV(mL)LVEDV(mL)A组术前3043.24±5.1444.36±6.1057.53±7.2649.85±6.24101.54±11.26术后3050.13±7.2539.51±4.6251.35±5.7742.31±4.7395.41±7.64t值-4.2463.4723.6505.2742.467P0.0000.0000.0010.0000.008B组术前3242.51±4.9843.72±5.8658.18±6.7950.16±5.72102.42±11.29术后3254.37±6.781)32.46±3.571)46.69±5.181)36.58±4.161)90.57±9.351)t值-7.9759.2837.61110.8614.573P0.0000.0000.0000.0000.000C组术前2942.34±4.8643.51±5.5458.64±6.5750.25±5.58103.24±11.30术后29 57.86±6.381)2) 30.36±3.451)2) 43.52±5.041)2) 33.62±3.981)2) 85.26±9.431)2)t值-10.42110.8519.83313.0666.579P 0.0000.0000.0000.0000.000 与A组治疗后比较,1)P<0.05;与B组治疗后比较,2)P<0.05。

2.2 3组心肌微循环指标比较 3组治疗前心肌微循环各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后各项心肌微循环指标与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，B组、C组治疗后各项心肌微循环指标与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组治疗后心肌微循环指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别时间nAT(s)APT(s)PI(dB)A(dB)βA组术前302.71±0.303.50±0.206.72±0.4618.15±0.740.55±0.14术后302.58±0.243.39±0.206.21±0.3917.02±0.680.46±0.12t值1.85311.1874.6326.1592.673P0.0340.0000.0000.0000.005B组术前322.73±0.283.54±0.276.75±0.4918.18±0.690.57±0.12术后322.31±0.351)2.83±0.261)4.33±0.321)14.58±0.611)0.34±0.091)t值5.30110.71523.39222.1128.674P0.0000.0000.0000.0000.000C组术前292.75±0.313.55±0.266.77±0.5318.20±0.840.57±0.12术后29 2.14±0.221)2) 2.64±0.161)2) 4.16±0.271)2) 13.30±0.241)2) 0.28±0.101)2)t值8.64216.05223.63030.2059.998P0.0000.0000.0000.0000.000 与A组治疗后比较,1)P<0.05;与B组治疗后比较,2)P<0.05。

2.3 心血管不良事件及出血并发症比较 3组治疗期间均有不良事件及出血并发症发生，B组、C组不良事件发生率与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，3组出血并发症程度比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，3组出血并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.050，P>0.05)。详见表4。

表4 3组心血管不良事件及出血并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

急性ST抬高型心肌梗死是临床常见，且病死率较高的急性心血管疾病[3]。随着生活及饮食习惯的改变，其发生率有逐年增高趋势，PCI已成为临床公认的最有效治疗方法，可迅速恢复心肌再灌注。但随着临床应用量增多及研究的不断深入，发现PCI恢复心外膜正常血流后，血栓脱落物及斑块碎屑可随着血液循环进入心肌微循环，引起微循环障碍，致使局部心肌组织难以达到有效再灌注，影响心功能恢复，降低PCI治疗效果[4]。为降低PCI术后再灌注对心功能损害及心肌微循环的影响，临床多给予药物防治，但目前为止尚无统一防治方案。 替罗非班是ACC/AHA指南中PCI时推荐用药，属特异性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，对血小板功能具有双向调节作用[5]。PIC术前及术后应用可阻断纤维蛋白与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，使血小板聚集率下降，达到预防新生血栓及微血栓形成作用。相关文献显示[6]，替罗非班在发挥抗血小板聚集作用同时，对血小板激活过程中产生的血管活性物质及炎症产物同样具有抑制作用。从而阻断血管活性物质及炎症产物对局部心肌组织损害，减轻或避免术后心功能损害。尼可地尔在PCI术中具有双重作用，一方面可促进三磷酸腺苷敏感钾通道开放，另一方面作用同硝酸酯类药物，可扩张冠状动脉血管，改善心肌供血、供氧，共同达到抗心肌缺血，降低PCI术对心功能影响。相关文献显示[7]，尼可地尔对自由基具有抑制作用，可减少PCI术中及术后自由基产生，达到保护心肌及线粒体功能作用。曲美他嗪为心肌能量代谢优化药物，通过改善三磷酸腺苷生成途径，产生更多的三磷酸腺苷，达到保护线粒体功能及活性的作用，且将三磷酸腺苷生成途径切换至糖酵解过程中，改变钠、钙离子流向，降低细胞内酸中毒及对线粒体功能损害[8]。

本研究结果显示，3组治疗后心功能及心肌微循环指标均优于治疗前(P<0.05)，C组治疗后心功能及心肌微循环指标优于B组(P<0.05)，B组治疗后心功能及心肌微循环指标优于A组(P<0.05)。可见，PCI术中及术后联合应用替罗非班、尼可地尔及曲美他嗪可改善心肌微循环、降低术后心功能损害。其机制可能为[9-10]：①心功能主要受肌力、能量、血液循环及血氧维系，替罗非班抗血小板聚集作用可预防新生血栓形成，但对术中产生的微血栓无降解作用，仍可阻塞微血管，影响心肌供血、供氧及营养物质传输，导致心肌功能损害。术中及术后常规给予溶栓药物有助于微血栓溶解，为降低心功能损害提供条件。但本研究结果显示，常规治疗基础上给予替罗非班PCI术后心功能并不理想，相应也提示能量来源在PCI术中及术后重要性。②能量，心肌收缩力源于心肌能量即三磷酸腺苷，血液循环不良、营养物质输送障碍，均可影响心肌收缩力，影响心功能。给予曲美他嗪可改变三磷酸腺苷产生途径，使三磷酸腺苷产生充足，以供养心肌收缩所需能量。③自由基及代谢产物，PCI术可直接损害心肌，产生大量自由基及代谢产物，加重心肌损害。提示清除自由基、代谢产物在保护心功能中具有重要作用。尼可地尔具有扩张冠脉，改善局部血液循环作用，可促使局部代谢产物及自由基代谢，阻断恶性循环，降低心肌再损害，防止心功能下降。三种药物应用于PCI术可发挥协同作用，改善心肌供血、供养及三磷酸腺苷，阻断自由基及代谢产物对心肌再损害，从而改善心功能。在常规溶栓治疗基础上，给予替罗非班、尼可地尔及曲美他嗪虽不能直接溶解微血栓，但可以扩张血管、改善微循环等，有助于溶栓药物有效浓度，避免血小板聚集，为溶栓争取时间，达到降解微血栓目的。本研究结果显示B组、C组心血管不良事件发生率低于A组(P<0.05)，3组不同出血并发症程度及出血并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。故认为，在常规溶栓基础上给予三种药物联合应用，可降低不良事件发生率，且不增加术后出血风险。

综上所述，替罗非班、尼可地尔及曲美他嗪联合应用于急性ST抬高型心肌梗死PCI术，可有效改善心功能，改善心肌微循环，不增加出血风险。

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(本文编辑郭怀印)

陕西省汉中市中心医院(陕西汉中 723000)

吴先军， E-mail：chenmo7230@sina.com

信息：陈默，吴先军，杨小莉，等.不同治疗方案对急性ST抬高型心肌梗死PCI术后病人心功能及心肌微循环的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(16)：2034-2036.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.16.026

：1672-1349(2017)16-2034-03

2017-03-10)