进展性缺血性脑卒中患者替罗非班规范化给药流程的临床实践

郭桂丽 常红 高兰 赵文博 马青峰

缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，进展性缺血性脑卒中尚无统一定义，其临床表现为神经功能缺损症状在一定时间内呈渐进性或阶梯式进展，通常发生在脑卒中后6 小时至7 天，是脑卒中患者死亡和重度残疾的重要原因，进展性缺血性脑卒中占缺血性脑卒中总数的20%～40%[1-2]。目前，抗血小板治疗是进展性缺血性脑卒中的基本治疗策略，可以有效预防和降低脑卒中的复发率[3]。专家共识明确指出，血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班可有效治疗血栓栓塞性疾病，且早期使用可明显改善患者的神经功能[4]。进展性缺血性脑卒中患者因病情持续进展，入院后须尽快使用替罗非班药物治疗，给药方法为根据患者体质量静脉推注一定量后再小剂量静脉持续泵入，根据患者病情缓解程度给药24～72 h 后停药，替罗非班停药前4～6 h 需要口服抗血小板药物进行桥接，以保证治疗效果[5-6]；另外，由于替罗非班药物半衰期短（1.4～1.8 h），建议给药中断时间＜1.8 h，最佳中断时间＜1.4 h。国内外研究尚少见统一规范的替罗非班规范化给药流程，临床存在患者入院给药等待时间长，人为给药中断时间较长、口服桥接药物时间不精确等问题。护士是临床各种药物治疗的直接实施者和用药前后的监护者，制定规范化流程保障替罗非班及时精确给药是护理工作的重要部分，对保证药物及时发挥作用、保障疾病治疗效果、减少患者后遗症均有重要意义。本院通过对82 例患者替罗非班药物使用关键环节原因分析，制定替罗非班规范化给药流程，于2021 年1 月开始实施，并持续进行质量控制，有效缩短了患者入院给药等待时间和药物中断时间，精确了口服药物桥接时间，保证药物使用安全有效，现报道如下。

1 替罗非班规范化给药流程

1.1 分析药物使用关键环节问题

于2020 年6 月—12 月对82 例患者替罗非班药物使用关键环节及原因进行分析，包括下述三方面问题。

1.1.1 入院给药等待时间长

我院卒中抢救中心收治脑卒中静脉溶栓和动脉取栓患者，也收治超过静脉溶栓和动脉取栓治疗窗且判定为进展性缺血性脑卒中患者，医生在急诊对进展性缺血性脑卒中患者进行快速判断，经脑卒中绿色通道收入院治疗。进展性缺血性脑卒中患者入院后，医生须完成神经科查体、问诊采集病史、签署知情同意书等工作后才开医嘱，医嘱包括使用替罗非班药物治疗。因脑卒中患者多为老年患者且合并多种慢性病（如高血压、糖尿病等），医生需要较长时间采集既往史和用药史，由于替罗非班属于自费药物，使用该药物需要家属签署自费药物使用同意书，医生需要与患者家属沟通，此外家属同时还需要签署各项检查知情同意书、病重通知书等，完成全部过程后医生开医嘱，完成全部医嘱后统一电子化签名。护士确认全部医嘱后，打印条码，交由责任护士执行给药。因没有专门针对替罗非班药物优先处理流程，82 例患者平均入院给药等待时间长达59.3 分钟。

1.1.2 给药中断时间长

替罗非班药物给药方法是先静脉推注后使用注射泵静脉持续泵入，磁共振血管成像是进展性缺血性脑卒中患者入院后必检项目，该检查要求患者不能携带任何金属，患者不能携带注射泵，因此患者做此项检查期间存在替罗非班给药中断现象。没有应用优先磁共振血管成像检查流程前，82 例患者磁共振血管成像检查时间平均为92.1 分钟，给药中断时间较长。

1.1.3 口服药物桥接时间不精确

替罗非班停药前4～6 小时，进展性缺血性脑卒中患者须口服抗血小板药物进行桥接。82 例患者口服桥接药物后有磁共振血管成像、血管超声等外出检查，外出检查期间存在替罗非班给药中断现象，无法精确控制桥接时间，没有优化磁共振血管成像检查流程前，82 例患者药物桥接时间平均为6.79 小时，超过药物口服桥接最大时限6 小时。

1.2 多部门联合制定替罗非班药物给用规范化流程

本病区主任、护士长、医务处主任、核磁检查室主任、信息中心主任、外送工作人员负责人召开替罗非班药物给用流程专题会议，根据替罗非班患者给药流程中存在问题的环节制定规范化给药流程，具体内容见图1。

1.2.1 医生优先处理替罗非班药物相关部分

经过脑卒中绿色通道，医生在急诊判断患者为进展性缺血性脑卒中、需要收入院并使用替罗非班药物治疗，患者入院后医生优先处理替罗非班药物使用相关部分，包括询问患者身高和体质量，计算替罗非班药物使用剂量，签署替罗非班自费药物使用知情同意书，开替罗非班使用医嘱，然后再对患者进行其他相关全面评估，签署其他同意书。

1.2.2 建立替罗非班药物医嘱组合

联合信息中心人员建立替罗非班药物医嘱组合，医生开罗非班药物使用医嘱由逐条输入医嘱更改为点击组合即可完成。

1.2.3 护士优先处理替罗非班给药相关部分

医生开替罗非班相关医嘱后电话通知主班护士，主班护士优先处理替罗非班药物使用医嘱，打印条码，辅班护士优先摆药并通知责任护士优先执行给药操作。

1.2.4 设立替罗非班药物使用专用筐

治疗室备有替罗非班药物、注射泵、50 mL 注射器、泵用连接管、安全留置针、止血带、贴膜等物品专用筐，护士一站式拿取并使用。

1.2.5 建立替罗非班患者磁共振血管成像检查快速通道

医生申请磁共振血管成像检查时，在电脑系统标注“替罗非班患者”，核磁室工作人员查看信息后优先预约检查并电话通知病房护士，护士打印检查单，盖“替罗非班”红色专用章，联系外送工作人员接患者前往检查，到达检查区向核磁室工作人员出示检查单，优先安排检查，患者检查返回病房后护士优先连接注射泵继续替罗非班给药。

1.2.6 设计替罗非班药物使用信息栏

在护士站公告栏建立替罗非班药物使用信息栏，内容包括患者床号、姓名、静脉给药时间、口服药桥接药物时间和停止静脉给药时间，护士执行静脉泵入药物后记录时间，医生查看信息栏药物使用相关信息，准确标注桥接口服药服用时间和停止静脉给药时间。

2 替罗非班规范化给药流程的应用

2.1 研究对象

2021 年1 月应用替罗非班规范化给药流程，采取整群抽样方法，比较应用前（2020 年6 月—12 月）与应用后（2021 年1 月—6 月）患者的入院给药等待时间、给药中断时间和口服桥接药物时间。患者纳入标准：①诊断为急性缺血性卒中；②发病7 天内NIHSS 评分在意识水平、上下肢活动、眼球运动连续评分下降≥2 分或语言评分下降≥3 分。排除标准；①明确或可疑的心源性卒中；②其他病因明确的卒中，如烟雾病、动脉夹层、动脉炎；③已知的血便、消化道溃疡出血或其他部位出血；④对替罗非班及其溶剂过敏；⑤存在严重的系统性疾病，包括恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾功能衰竭和充血性心力衰竭等；⑥发病前1 年内曾出现胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血；⑦已知的凝血功能障碍、血小板异常或血小板减少病史（＜100×109/L）；⑧近一个月内曾有大的外科手术或严重躯体创伤；⑨出血性视网膜病变；⑩肾功能衰竭肾脏替代治疗；⑪急性心包炎。应用前纳入患者82 例，应用后纳入患者106 例。

2.2 评价指标

（1）入院给药等待时间：患者入病区时间-实际替罗非班给药时间（护士扫描开始给药时间）。

（2）给药中断时间：患者外出做磁共振血管成像检查时间-返回病区时间。

（3）口服桥接药物时间：患者口服桥接药物开始时间-停止静脉持续泵入替罗非班时间。

2.3 资料收集方法

由护士使用PDA 进行信息核对扫描，信息中心统一提取需要替罗非班药物治疗并收入卒中抢救中心患者资料，包括患者入院时间、开医嘱时间、实际给药时间、磁共振血管成像检查外出时间、返回病区时间、口服药物桥接时间、停止静脉泵入药物时间等。两名经过培训有资质研究人员计算患者入院给药等待时间、给药中断时间和口服桥接药物时间，另外两名经过培训有资质研究人员进行数据核对，保证数据的真实性和可靠性。

2.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件统计分析数据。两组间符合正态分布的连续数据以均数±标准差表示，采用t检验进行分析；计数资料采用频数、构成比表示，统计推断应用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 应用效果

3.1 两组患者一般资料

应用替罗非班规范化给药流程前后两组患者年龄、性别、入院NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义，两组患者有可比性，见表1。

3.2 应用替罗非班规范化给药流程后关键环节时间比较

应用替罗非班规范给药流程后，患者入院给药等待时间明显缩短，给药中断时间降低至改善前1/3，口服桥接药物时间控制在4 小时，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

4 讨论

4.1 应用替罗非班规范化给药流程可缩短患者入院给药时间

多项研究表明，患者发生进展性缺血性脑卒中时，已经超过静脉溶栓的时间窗，抗血小板药物的应用尤为重要[7-9]。替罗非班治疗进展性缺血性脑卒中的临床疗效确切，并发症无显著增加，可有效防止血管再闭塞、抑制血小板聚集及血栓形成，从而减轻患者神经功能缺损症状并改善生活质量[10-12]，建议临床早期使用替罗非班治疗[13-14]。进展性缺血性脑卒中患者入院后，医生需要较长时间采集既往史、用药史以及签署替罗非班药物使用知情同意书和其他常规检查知情同意书。使用替罗非班规范化给药流程后，医生先询问患者身高和体质量，计算替罗非班使用量，获得签署的替罗非班药物自费使用知情同意书后，医生点击专用替罗非班医嘱组合，然后完成其他部分的评估和其他知情同意书签署，为患者尽早使用替罗非班争取时间。主班护士接到医生电话后优先处理替罗非班医嘱并打印条码，使用替罗非班物品专用筐摆药，保证可以一站式准备药物和物品，减少护士往返多处准备物品的时间延误。使用替罗非班规范化给药流程后，进展性缺血性脑卒中患者入院给药时间从59.32 分钟降至21.96 分钟，显著缩短，保证了及时给药。

4.2 应用替罗非班规范化给药流程可有效缩短给药中断时间

替罗非班在静脉注射后5 分钟内即可达到抑制血小板聚集的作用，达峰时间＜30 分钟，1 小时内即可达到稳态血浆浓度，因替罗非班药物半衰期短（1.4～1.8 小时），建议给药中断时间＜1.8 小时，最佳时间＜1.4 小时[5-6]。临床常见的给药中断出现在进展性缺血性脑卒中患者外出行磁共振血管成像检查时，该检查是脑卒中患者诊断和治疗的必做检查项目，且检查期间不能携带金属注射泵，无法持续给药。本研究在替罗非班规范化给药流程中建立了替罗非班患者磁共振血管成像检查快速通道，患者享受优先检查通道，医生开磁共振血管成像检查单并在系统中标记“替罗非班脑卒中”，核磁室工作人员识别并优先约单，护士打印检查单并加盖“替罗非班”红色专用章，该快速检查通道保证了患者及时检查和返回，该检查时间缩短至37 分钟，有效降低了替罗非班给药长时间中断的风险。

4.3 应用替罗非班规范化用药流程精确口服药物桥接时间

替罗非班给药方式为静脉推注一定剂量后持续泵入，停药前4～6 小时须口服抗血小板药物进行桥接[15]。使用替罗非班规范化给药流程前，由于进展性缺血性脑卒中患者做磁共振血管成像检查时间不确定且外出检查时间较长，无法精确计算口服抗血小板药物桥接时间和停止替罗非班静脉给药时间。使用替罗非班规范化给药流程后，建立替罗非班患者磁共振血管成像检查快速通道，缩短预约检查时间，102 例患者均在口服药物桥接前完成检查，避免了无法精确口服药物桥接时间的问题。通过设计并实施替罗非班药物使用信息栏，护士给药后记录患者开始使用药物时间，医生查看后，精确计算口服桥接药物时间，可准确计算静脉使用替罗非班停止时间，护士在此期间严密观察患者病情变化并随时汇报。使用替罗非班规范化给药流程后，进展性缺血性脑卒中患者的药物桥接时间控制到4.01 小时，实现精确计算口药桥接药物时间，保证了静脉给药和口服桥接用药的安全过渡，保证药物治疗效果。

5 小结

本研究通过分析进展性缺血性脑卒中患者替罗非班药物给药中存在问题的环节，制定规范化给药流程，实施过程进行持续监督和解决问题，显著缩短了患者入院给药等待时间和磁共振血管成像检查时间，精确药物桥接时间。本研究制定的替罗非班规范化给药流程保障了患者早期安全用药，随着国内外替罗非班药物使用人群范围的扩展，具有一定临床推广价值。