晚期早产儿呼吸窘迫综合征的临床研究

丁素芳++++++刘颖颖++++++武荣

[摘要] 目的 探讨晚期早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）的发生率、高危因素和临床特征。 方法 回顾性分析2010年1月～2013年12月于扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院新生儿医学中心重症监护病房住院治疗、入院时日龄<72 h、出生胎龄在34+1～36+6周、治愈出院的早产儿临床资料。 结果 共纳入452例，RDS组152例，晚期早产儿的RDS发生率为33.6%（152/452）；对照组300例。两组患儿出生体重、胎龄、胎次等比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患儿其余基本情况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。RDS组患儿胎膜早破发生率低于对照组（P < 0.05），胎盘异常、胎儿宫内窘迫、CPAP、气管插管、肺出血、持续肺动脉高压、气漏、呼吸机相关性肺炎、颅内出血的发生率均高于对照组（P < 0.05）。Logistic回归分析发现，剖宫产、胎膜早破、瘢痕子宫和社会因素导致的选择性剖宫产是晚期早产儿RDS发病的高危因素（P < 0.05）。 结论 晚期早产儿的RDS发生率较高、其病情较重和并发症较多。胎膜早破、剖宫产、瘢痕子宫和社会因素导致的选择性剖宫产是晚期早产儿RDS发病的高危因素。

[关键词] 晚期早产儿；呼吸窘迫综合征；胎膜早破；选择性剖宫产；Downes评分

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0117-04

[Abstract] Objective To investigate the incidence， risk factors， clinical features of respiratory distress syndrome （RDS） in the late preterm infants. Methods The clinical data of prematures who were hospitalized and cured in Maternal and Child Healthcare Hospital of Huaian Affiliated to Yangzhou University Medical Academy from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. All the prematures who ′s age were less than 72 hours and the gestational age were 34+1-36+6 weeks. Results Participants included 452 cases， RDS group was 152 cases and control group was 300 cases. The incidence rate of RDS in late preterm infants was 33.6% （152/452）. There were no statistical significance of two groups in birth weight， gestational age， fetal time （P > 0.05）. The rest of basic situation of two groups was compared， with statistical difference （P < 0.05）.Incidence rate of premature rupture of membranes in RDS group was lower than that in control group （P < 0.05）. Incidence rate of placental abnormality， fetal distress， CPAP， tracheal intubation， pulmonary hemorrhage， PPHN， gas leak， VAP and intracranial hemorrhage in RDS group were higher than those in control group （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that the risk factors of RDS in the late preterm infants were premature rupture of memberane， cesarean elicery， elective caesarean section leaded by scar uterus and social factors （P < 0.05）. Conclusion Late preterm infants with a higher incidence of RDS， heavier and more complications. The risk factors of RDS in the late preterm infants are premature rupture of memberane， cesarean elicery， elective caesarean section leaded by scar uterus and social factors.

[Key words] Late preterm infants； Respiratory distress syndrome； Premature rupture of membranes； Elective cesarean section； Downes score

晚期早產儿是指胎龄34+1～36+6周（孕妇末次月经第239～259天）的早产儿，“晚期早产儿”这一名词反映了这一群体存在生理发育不成熟风险和早产的特点。新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）多见于早产儿，尤其是胎龄<34周的早产儿，但近年来晚期早产儿、足月儿RDS发生率明显升高，其中产程未发动的选择性剖宫产（elective caesarean section，ECS）产儿更多见。晚期早产儿发生RDS的病因、高危因素、治疗、预后、防治方法成为目前临床工作的研究热点之一，为探讨晚期早产儿RDS的发生率、发病的高危因素、临床诊治特点等，回顾性分析扬州大学医学院附属淮安市妇幼保健院（以下简称“我院”）收治的晚期早产儿的相关临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2013年12月于我院新生儿医学中心住院、入院时年龄<72 h、以呼吸系统症状为主要表现的晚期早产儿452例，根据是否符合RDS诊断标准[1]分为RDS组（n=152）及对照组（n=300）。

1.2 方法

通过比较两组患儿的临床资料，总结晚期早产儿RDS的临床特点及发病的相关高危因素。

1.3 观察指标

观察晚期早产儿RDS的发生率、患儿基本情况（性别、出生方式、剖宫产原因、发病年龄、出生体重、胎龄、胎次、产次、Downes评分[2]、NICU天数、住院总天数及住院总费用等）、母亲妊娠并发症、辅助通气治疗情况（CPAP例数、机械通气例数）以及并发症（持续肺动脉高压、气漏、肺出血、呼吸机相关性肺炎、颅内出血、早期败血症）等的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析和处理，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，非正态分布以M（P25，P75）表示，采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，相关危险因素分析采用Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RDS发生率

共纳入452例，发生RDS 152例，发生率为33.6%（152/452）。

2.2 两组患儿基本情况比较

两组患儿性别、出生方式、剖宫产原因、发病年龄、产次、Downes评分、NICU天数、住院总天数及住院总费用比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患儿出生体重、胎龄、胎次比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。2010～2013年各年晚期早产儿RDS患儿中剖宫产的发生率分别为74.07%、85.71%、80.49%、77.27%。

2.3 两组患儿母亲妊娠并发症、辅助通气及并发症情况比较

两组患儿母亲妊娠并发症（胎膜早破、胎盘异常、胎儿宫内窘迫）、辅助通气（CPAP、气管插管）以及并发症情况（持续肺动脉高压、气漏、肺出血、呼吸机相关性肺炎、颅内出血）比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.4 晚期早产儿RDS相关危险因素Logistic回归分析

Logistic回归分析发现，剖宫产、胎膜早破、瘢痕子宫和社会因素导致的ECS是晚期早产儿RDS发病的高危因素（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

新生儿RDS是一种因PS缺乏或伴随结构不成熟所导致新生儿早期死亡的严重疾病，多见于早产儿，胎龄越小，其发生率越高[3]。近年研究发现[4]，晚期早产儿（胎龄>34周）及足月儿RDS发生率及死亡率也较高，且发病因素及临床治疗较早期早产儿更复杂。本组资料显示，晚期早产儿RDS的发生率为33.6%（152/452），其中有73.68%的患儿需要CPAP通气，41.45%需要气管插管机械通气，持续肺动脉高压、气漏、呼吸机相关性肺炎、颅内出血等并发症的发生率较高，应引起新生儿科临床医师的重视。

本研究发现，与对照组比较，早产儿RDS患儿在产次、性别、胎膜早破、胎盘异常、胎儿宫内窘迫、剖宫产以及因瘢痕子宫和社会因素所致ECS方面差异有统计学意义，Logistic回归分析，发现剖宫产、胎膜早破、瘢痕子宫和社会因素导致的ECS为晚期早产儿RDS发病的高危因素。

男性为新生儿RDS的独立危险因子，考虑与其雄性激素可导致PS分泌减少相关，临床易出现RDS[5]。此外，由于中国传统观念的影响，男性患儿的就医率要高于女性患儿，可能会对RDS患儿的性别统计产生一定的影响。本研究发现，RDS组患儿中男性患儿高于对照组，差异有统计学意义。

胎膜早破与新生儿RDS的关系一直受到临床工作者的广泛重视，但其相关性尚存在争议，研究认为，胎膜早破后由于宫内感染（绒毛膜羊膜炎）可刺激胎儿血白介素-6水平增加，后者可诱导肺表面活性物质蛋白-A（SP-A）合成，而SP-A是PS的主要活性成分，因而能降低RDS的发生率[6]；Zanardo等[7]认为，没有证据表明胎膜早破能够减少新生儿RDS发生；Piazze等[8]則明确指出胎膜早破可显著增加新生儿RDS发生。本组资料显示，晚期早产儿RDS患儿胎膜早破的发生率明显高于对照组，是晚期早产儿发生RDS的高危因素（OR=0.429，95%CI：0.271～0.648），其机制可能为在感染-炎性反应及炎症因子的作用下，胎儿肺微血管的完整性受到破坏、肺毛细血管通透性增加、肺组织内大量白蛋白渗出，导致胎儿肺内液体含量显著增加及肺组织塌陷，从而导致肺表面活性物质合成减少及活性减低[9]。据报道，近1/3有胎膜早破史的新生儿会发生各种宫内/产时感染[10]，本组资料显示，晚期早产儿RDS患儿早期败血症的发生率为11.18%，且这些患儿均有胎膜早破史。

妊娠糖尿病是RDS的危险因素，母亲患有糖尿病，可刺激胎儿胰高血糖素分泌，抑制糖皮质激素刺激肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质形成和释放作用，减少肺表面活性物质合成[11]。钟宇玲[12]报道妊娠期糖尿病检出率3.68%。梁金玲等[13]报道某区妊娠期糖尿病的发生率为5.29%。本组资料RDS患儿母亲妊娠合并糖尿病的发生率为1.32%，考虑可能与样本量少以及统计误差等有关。

随着剖宫产技术的成熟，世界范围内剖宫产率呈上升趋势，ECS率亦迅速增加[14]。ECS是指第一产程活跃期（规律宫缩，宫口开大3 cm）之前无明确剖宫产指征，除外紧急剖宫产而行的经宫颈下段剖宫产术。目前，择期剖宫产已成为剖宫产率上升的主要原因之一，其首位原因有惧怕疼痛（32.4%）、担心无法阴道分娩（23.6%）、担心母儿安全（19.7%）、择“吉日”（12.2%）、担心性生活受影响（7.5%）等[15]。有证据显示，ECS可增加足月儿RDS的发病率与病死率[16-17]。另外，尚有证据显示，ECS使晚期早产儿RDS的发病进一步增加。国外研究发现，ECS晚期早产儿RDS发病率升高2～3倍[18-19]。国内研究亦发现，与阴道分娩相比，ECS晚期早产儿呼吸系统疾病（包括RDS）发病率显著升高。我院2010～2013年各年晚期早产儿RDS患儿中剖宫产的发生率分别为74.07%、85.71%、80.49%、77.27%，可见剖宫产为晚期早产儿RDS发病的高危因素。本组资料显示，晚期早产儿剖宫产大多与胎膜早破、母亲患有基础疾病或妊娠并发症、经阴道分娩困难、胎儿宫内窘迫、多胎等因素有关，但与对照组比较，由于母亲瘢痕子宫及社会因素所致的宫缩未发动的ECS率明显增加，可见ECS与晚期早产儿RDS的发病密切相关，因为在未产生正常宫缩前剖宫产，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，肺表面活性物质合成减少，同时因未经过产道挤压，肺液排出延迟，肺内液体过多至肺内肺表面活性物质浓度降低和引起低通气[20]。

晚期早产儿由于自身发育尚不成熟，各种并发症的发生风险较高，要加强监护，尤其是对于母亲有胎膜早破以及ECS出生的晚期早产儿更应密切观察其出生后的呼吸情况。Downes评分是一个实用的床边评估新生儿呼吸衰竭和RDS程度的定量指标[2，21]。本组资料显示，晚期早产儿RDS患儿的Downes评分明显高于对照组，提示Downes评分在临床上对判断晚期早产儿是否发生RDS有一定价值，尤其应动态观察患儿的Downes评分，早期诊断RDS和及时给予CPAP通气，尽可能减少气管插管机械通气发生，从而缩短患儿入住NICU的时间及住院总时间，减轻患儿家长的经济负担。

综上所述，晚期早产儿的RDS发生率较高、其病情较重和并发症较多。胎膜早破、剖宫产、瘢痕子宫和社会因素导致的ECS为晚期早产儿RDS发病的高危因素。

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