悦胎汤治疗血热型胎漏、胎动不安的疗效及对围生儿结局的影响

2017-08-30宋艳文路志鹏付冬彦李瑞峰汪荣刘云辉

河北医药 2017年17期

宋艳文路志鹏付冬彦李瑞峰汪荣刘云辉

·论著·

宋艳文路志鹏付冬彦李瑞峰汪荣刘云辉

目的观察悦胎汤治疗血热型胎漏、胎动不安疗效观察及对围生儿结局的影响。方法 100例血热型胎漏、胎动不安患者随机分为2组，治疗组50例给予悦胎汤治疗，对照组50例给予黄体酮治疗。2组均治疗10 d。检测2组患者治疗前后孕酮及血β-HCG。观察2组治疗前后临床症状评分改善情况，统计临床综合疗效，对2组保胎成功孕妇进行随访，比较2组妊娠结局及围生儿结局。结果治疗组主要临床症状出血时间、出血量、腰酸胀痛、小腹疼痛坠涨评分及次症评分、总分均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且低与对照组治疗后(P<0.05)，治疗组改善更加明显。治疗组小腹疼痛坠涨、阴道出血、腰酸胀痛症状缓解时间短，见效快(P<0.05)。经秩和检验，治疗组临床综合疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后血β-HCG、孕酮水平均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组胎膜早破、难产发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组活产儿、剖宫产率及早产儿率比较差异无明显差异(P>0.05)。2组低体重儿、巨大儿、新生儿身长、胎儿窘迫、新生儿畸形、Apgar≤7分率比较差异均无统计学意义(P<0.05)。结论保阴煎治疗血热型胎漏、胎动不安疗效确切，对妊娠的围生儿结局无不良影响，可以改善围生儿结局，具有应用价值。

悦肠汤；胎漏；胎动不安

中医学将妊娠期间阴道时有少量出血，或淋漓不断，而无腹痛、腰酸、小腹下坠等症状者，视为“胎漏”；将妊娠期间有腰酸腹痛、小腹下坠等症，或阴道伴有少量出血者，视为胎动不安[1]。胎漏、胎动不安属现代医学的“先兆流产”。近年来，随着人们的生活节奏加快，高压力的工作状态、不健康的生活方式、环境污染、高龄孕妇的增多，胎漏、胎动不安的发病率也升高，成为目前妇科临床研究的焦点之一。若能及时有效诊治可继续妊娠，否则易发生堕胎、小产或胎死不下，引发子宫失血、感染等，甚至还可导致女性不孕，严重影响身心健康。现代医学认为，母胎免疫-内分泌系统失调是先兆流产的主要发病机制，患者一般黄体功能不强，临床常用补充人绒毛膜促性腺激素(HCG)、黄体酮进行支持黄体治疗，能够在一定程度上改善围生儿结局[1]。但有研究证实，黄体酮对子宫收缩、免疫功能障碍、内分泌障碍和黄体功能异常所致先兆流是一种十分有效的药物，对不支持黄体酮治疗的先兆流产会增加围生儿畸形的发生率[2]。中医药治疗胎漏、胎动不安历史悠久，运用辨证论治的方法治疗该病疗效确切，并越来越多的应用于现代临床，但目前中医治疗多以肾虚血瘀辨证论治，采用血热辨证论治者较少，且多数研究为短期疗效评价，对围生期结局的报道也较少。本研究采用悦胎汤治疗血热型胎漏、胎动不安，结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2015年1～12月我院妇产科门诊(38例)及住院(62例)的患者100例作为研究对象，随机分为2组。治疗组50例，年龄22～36岁，平均年龄(28.63±4.44)岁；孕周7～14周，平均(10.25±0.4)周；病程1～7d，平均病程(3.56±1.63)d；首次妊娠33例；2次及以上妊娠67例，孕次2～4次，平均(2.13±1.03)次，自然流产史17例，人工流产史32例，流产次数1～3次，平均(1.28±0.15)次。对照组50例，年龄21～37岁，平均年龄(29.17±5.52)岁；孕周7～14周，平均(9.84±1.43)周；病程1～7d，平均病程(3.67±1.71)d；首次妊娠36例；2次及以上妊娠64例，孕次2～4次，平均(2.36±1.17)次，自然流产史19例，人工流产史28例，流产次数1～3次，平均(1.39±0.41)次。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准:参照《中华妇产科学》。①病史：有停经史及早孕反应，妊娠14周内见少量阴道出血，时下时止，可伴有腰骶部胀痛或轻微下腹痛。②妇科检查：阴道畅，宫口未开，无妊娠物堵塞宫颈口。③实验室检查：尿妊娠试验阳性，血β-HCG升高。④B超检查：提示宫内妊娠活胎[3]。

1.2.2 中医诊断标准:参照《中药新药临床研究指导原则：第三辑》[4]中先兆流产的辨证标准，辨证为血热型，主要表现为妊娠阴道流血，色鲜红，腰腹坠胀作痛，伴有心烦不安，手足心热，口干咽燥，或有潮热，小便短黄，大便秘结。舌质红，苔黄而干，脉滑数或弦滑。

1.3 纳入标准符合中、西医诊断标准；单胎妊娠；实验室检查孕酮15.94～25 ng/ml；B超检查可见完整胚囊，或有胎心、胎动存在；年龄20～40岁；在本市长期居住，能接受长期随访者；患者对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准排除子宫先天发育异常、生殖道畸形等引起的先兆流产者；子宫肌瘤、宫腔粘连、卵巢肿瘤、染色体检查异常者；男方重度少弱畸精症；近1周内服用治疗相关药物者；重度宫颈糜烂者、宫颈息肉出血者；体外受精胎儿；合并由滴虫、霉菌等引起的阴道炎；风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫IgM阳性者；过敏体质及对已知中药成分过敏者；合并心脑血管疾病，心、肝、肾系统严重病变，糖尿病；怀疑或确有酒精依赖、药物滥用病史，精神病患者；工作、居住环境经常变动，容易造成失访者。

1.5 治疗方法 2组患者均卧床休息，同时给予相应的营养支持治疗，禁性生活，口服维生素E和叶酸。对照组:予黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，规格20 mg/支)24 mg，1次/d,肌内注射，连续治疗10 d。治疗组:给予自拟悦胎汤治疗。药物组成：生地黄20 g，黄芩10 g，黄柏10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，生山药12 g，续断12 g，茜草10 g，地榆15 g，血余炭10 g，海螵蛸10 g，黄芪10 g，升麻6 g，炒白术10 g，桑寄生10 g。10剂，每天1剂，水煎2次取汁400 ml，早晚2次温服。

1.6 观察指标及疗效评价

1.6.1 孕酮及血β-HCG:监测2组患者治疗前后孕酮及血β-HCG。2组患者均采集空腹静脉血，采用全自动化学发光免疫分析仪(美国贝克曼库尔特UniCel DxI800生产)检测血β-HCG，酶联免疫吸附法检测孕酮水平。

1.6.2 临床症状:观察2组治疗前后阴道出血、小腹疼痛、腰酸等症状及舌苔、脉象变化情况。依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的相关标准，将出血时间、出血量、腰酸胀痛、小腹疼痛坠涨主症分为无、轻、中、重4级，分别赋予0、2、4、6分；次症心烦少寐、手足心热、小便黄、大便秘结等次症分为无、轻、中、重4级，分别赋予0、1、2、3分。舌苔、脉象异常均计为1分。比较2组治疗前后各主要症状单项积分及总分，并统计临床疗效[5]。

1.6.3 临床综合疗效：痊愈：治疗后5 d内无阴道流血，小腹疼痛、腰酸胀痛等症消失；B超检查示子宫大小、胚胎发育与孕周相符；基础体温保持黄体期水平；证候积分减少≥95%。显效：治疗后7 d内阴道出血停止，小腹疼痛、腰酸胀痛等症状明显减轻；B超检查示子宫大小、胚胎发育与孕周相符；基础体温保持黄体期水平；95%>证候积分减少≥70%。有效：治疗后10 d内阴道出血已停止，小腹疼痛、腰酸胀痛等症状有所减轻；B超检查示子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符；基础体温保持黄体期水平或有所波动；70%>证候积分值减少≥30%。无效：治疗后阴道出血超过10 d 未止，腰酸胀痛、小腹疼痛等症无减轻，甚至有所加重；B超检查示子宫大小与孕周相符或小于孕周，胚胎发育不良或停止发育，基础体温波动较大或下降，甚至流产；证候积分值减少<30%[5]。

1.6.4 随访:对2组保胎成功孕妇进行随访，比较2组妊娠结局及围生儿结局。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后临床症状评分比较治疗组主要临床症状出血时间、出血量、腰酸胀痛、小腹疼痛坠涨评分及次症评分、总分均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善更加明显。而对照组治疗后主要临床症状评分及总分明显降低(P<0.05)，而手足心热、小便黄、大便秘结等次症无明显改善，治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组主要症状缓解时间比较治疗组小腹疼痛坠涨、阴道出血腰酸胀痛症状缓解时间短，见效快(P<0.05)。见表2。

2.3 2组综合疗效比较治疗组临床综合疗效优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组治疗前后血β-HCG、孕酮水平比较 2组治疗后血β-HCG、孕酮水平均较本组治疗前提高(P<0.05)，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 2组妊娠结局比较对2组治疗有效孕妇进行随访，统计妊娠结局，结果显示2组胎膜早破、难产发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组(P<0.05)。2组活产儿、剖宫产率及早产儿率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 2组患者治疗前后临床症状评分比较 n=50,分，±s

注：与对照组比较，*P<0.05

组别小腹疼痛坠涨阴道出血腰酸胀痛治疗组3.54±1.103.83±1.323.66±1.35对照组5.64±1.566.84±1.057.44±1.43t值6.53867.772417.4155P值0.02340.01530.0023

表3 2组综合疗效比较 n=50,例

组别β-HCG(mU/ml)治疗前治疗后孕酮(ng/ml)治疗前治疗后治疗组14855.08±1142.5339742.41±2570.1818.73±3.1557.26±4.39对照组16163.92±2036.7428975.53±3461.6217.80±4.0242.31±5.51t值12.38529.43361.616711.3425P值1.37300.01270.08820.0346

表5 2组妊娠结局比较例(%)

2.6 2组新生儿结局比较对2组活产儿进行统计分析显示，2组低体重儿、巨大儿、新生儿身长、胎儿窘迫、新生儿畸形、Apgar≤7分率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组新生儿结局比较例(%)

3 讨论

随着社会经济的发展，生活压力的增大及高领产妇的增多、环境污染的加剧，近年来自然流产率极大增加，尤其是早期自然流产发病人数占到自然流产人数的80%，严重影响孕妇的身心健康和家庭生活质量[2]。工作压力大、情绪紧张、环境污染、免疫因素异常、病毒细菌感染、染色体异常、过多接触化学物质、内分泌功能异常等都是早期先兆流产的原因，其中最常见的原因是黄体功能不全[6]。黄体酮主要来源于肾上腺、卵巢和胎盘等部位，能够有效地促进孕酮的分泌。妊娠期孕酮可抑制母体对胎儿抗原的免疫应答反应，同时抑制对滋养细胞的排斥反应，从而有利于胚胎成功植入；对抗在妊娠过程中逐渐增强的子宫应激性，起到镇静子宫肌的作用。在妊娠早期(前12周)，孕酮能够有效地维持妊娠，确保胎儿的正常发育。而黄体功能不全可导致黄体酮分泌不足[7]。因此，对早期先兆流产患者，及时补充黄体酮可以有效地促进孕酮的分泌，促进子宫内膜成功地过渡至分泌期，为孕卵着床提供必要的营养支持；还可以诱导子宫肌细胞增生肥大，降低孕卵着床后子宫平滑肌的收缩力，确保孕卵能够安全着床。但是近年来报道，早孕早期大量使用黄体酮导致胎儿畸形，还可使女性男性化，增加孕激素保胎治疗婴儿心脏畸形的风险[8]。张春莲[9]研究显示，黄体酮的使用不会影响胎儿的正常发育，更加不会导致畸形，但是大剂量长期的使用黄体酮会导致孕妇出现不同程度的不良反应，过量使用黄体酮，不但不能改善胚胎的发育，反而会导致稽留流产。因此建议在治疗先兆流产时要尽量少用黄体酮，避免黄体酮滥用。

中医学认为，胎乃本精与血相结而成，有赖先天精气之滋养及后天之补养。肾乃“先天之本”，“生胎之元”，能够“固本藏精”，主生殖、生长、发育，是孕育的根本。肾气旺盛，冲任得固，胞宫安和；若肾气匮乏，则冲任不固，胎失所主。故临床治疗多从肾虚论治。但我们经过多年临床观察发现，现代临床血热型“胎漏”“胎动不安”也不少见。邢艺璇调查显示，肾虚证、脾肾两虚证及血热证是胎漏、胎动不安患者的常见证型，其中血热证占12.63%[10]。傅萍等[11]对598例先兆流产中医证型分布规律研究研究显示，血热型病例数最多，占39.3%，且继续率最高94.0%。分析原因，现代女性忙于工作生活，精神压力大，七情郁结，五志化火；或熬更守夜，过食辛辣，火热内生，加之孕龄偏大，又多伴有人流、药流史，易形成血虚阴亏之体，阴虚内热，水虚不制火，火热升腾，阴血更亏，热扰冲任，络损血溢，迫血妄行而见胎漏。胎元需要母体气载血充养而正常生长发育。冲任气血充足，则胎元能得气载摄，若先天禀赋不足，或后天失养，生化乏源，气生化不足，则气虚载胎无力，血少而胎失濡养。因此在治疗的过程中不忘补中益气安胎。

本研究悦胎汤以保阴煎为基础方加减化裁而成，去熟地黄而重用生地黄，以滋阴清热，凉血养血，同时滋肾阴、填肾精，以滋补先天以养胎；白芍与地黄相配，敛阴养血；黄芩清热燥湿，凉血安胎，有“安胎圣药”之称；黄柏清热泻火，续断固冲安胎止血，且有助阳之效，意“阳中求阴”；山药健脾益气以摄血，还可养血生津，补肾涩精；配合甘草缓解止痛，为妇科常用药；加止血凉血之药茜草、地榆、血余炭以安胎；海螵蛸收敛止血，制酸止痛；升麻清热解毒，升举阳气而固胎；桑寄生有益肝肾、强筋骨、安胎；加入黄芪、白术与山药相配，补中益气固胎。方中诸药配伍，清热凉血止血，健脾益气摄胎。临床观察结果表明，采用保阴煎治疗的早期胎漏、胎动不安患者临床症状较黄体酮治疗后改善明显(P<0.05)，且见效快(P<0.05)，临床综合疗效优于佳(P<0.05)。

孕酮是衡量胎盘功能的重要指标。β-HCG能够刺激黄体产生雌激素维持妊娠，其水平的变化对先兆流产的预后具有判断作用。检测血清孕酮与β-HCG可以预测先兆流产患者妊娠结局,可避免不必要的干预及重复检查[12]。本研究结果显示，2组治疗后血β-HCG、孕酮水平均较本组治疗前提高(P<0.05)，但治疗组高于对照组，差异有显著性(P<0.05)。报道显示，先兆流产患者早期、足量、规律使用黄体酮，可以改善围生儿结局[13,14]。本研究对2组治疗有效孕妇进行随访，统计妊娠结局，结果显示2组胎膜早破、难产发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组(P<0.05)，但由于样本量小，是否具有普遍性，还有待于进一步大样本的观察。2组活产儿、剖宫产率及早产儿率、低体重儿、巨大儿、新生儿身长、胎儿窘迫、新生儿畸形、Apgar≤7分率比较差异均无统计学意义(P<0.05)。提示保阴煎治疗胎漏、胎动不安对妊娠的围生儿结局无不良影响，可以改善围生儿结局，但综合疗效由于黄体酮，具有应用价值。

1 张玉珍主编．中医妇科学．第1版.北京：中国中医药出版社，2007.210-214．

2 杨霄,曾蔚越,徐爱群,等.黄体酮治疗先兆流产对围生儿结局的影响.实用妇产科杂志,2008,24:27-28.

3 曹泽毅主编．中华妇产科学．第1版.北京：人民卫生出版社，1999.93．

4 卫生部主编.中药新药临床研究指导原则：第三辑．1997.9-10.

5 郑筱萸主编.中药新药临床研究指导原则(试行)．北京：中国医药出版社，2002.253-257.

6 陈洁萍.先兆流产的病因探讨.中国医药指南,2011,9:11-12.

7 邹雪荣,丁虹.黄体酮胶丸保胎治疗黄体功能不全先兆流产临床观察.中国实用医药,2011,6:25-27.

8 冯晓娟.不同剂量黄体酮治疗早孕先兆流产的临床分析.中外女性健康月刊,2013,18:16-17.

9 张春莲.不同治疗方法治疗先兆流产的疗效分析.实用妇科内分泌电子杂志,2016,3:126-127.

10 邢艺璇.胎漏、胎动不安中医证型与体质的相关性研究.湖南中医药大学,2015.

11 傅萍,楼毅云,刘晓荣,等.598例先兆流产中医证型分布规律研究.中华中医药学刊,2010,29:492-494.

12 魏璇,陈燕,张国英.血清孕酮与β-HCG联合检测预测先兆流产结局的意义.现代预防医学,2009,9:3781-3782.