造血干细胞移植术后感染发生的因素分析与对症护理

车红 周芹

·护理研究·

造血干细胞移植术后感染发生的因素分析与对症护理

车红 周芹

目的 造血干细胞移植术后感染发生的因素分析，同时研究对症护理干预临床效果。方法 研究对象选取2012年2月至2016年2月造血干细胞移植术患者98例，分析所有患者感染发生部位、发生因素及类型，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组49例。对照组患者给予常规抗感染护理干预，观察组患者给予对症抗感染护理干预，比较2组患者护理干预的临床效果。结果 患者术后口腔黏膜感染发生率为56.12%，是术后感染发生率最高的部位，其次是呼吸系统感染、带状疱疹；观察组感染治疗总有效率为89.79%，对照组治疗总有效率为71.43%，观察组明显高于对照组(χ2=7.90,P=0.00)，观察组患者术后造血重建成功率为91.84%，对照组患者术后造血重建成功率为77.55%，2组比较观察组明显高于对照组(χ2=6.75,P=0.01)，观察组患者术后发生感染相关死亡率为0，对照组术后发生感染相关死亡率为8.16%，观察组明显低于对照组(χ2=3.86,P=0.04)。结论 造血干细胞移植术后感染主要以呼吸系统、口腔黏膜及带状疱疹为主，同时感染主要以革兰阴性菌为主，真菌感染发生率较高，同时患者通过对症护理干预，能明显提高患者感染治疗疗效，提高移植术成功率，值得在临床推广使用。

造血干细胞移植；术后感染；发生因素分析；对症护理

造血干细胞移植(HSCT)是目前临床上治疗各种恶性血液系统疾病有效甚至治愈的方法[1]，主要用于治疗重型再生障碍性贫血(SAA)、白血病及重型β珠蛋白生成障碍贫血等严重血液系统疾病，同时也是部分实体瘤的主要治疗方法，患者在接受造血干细胞移植后，由于患者体内移植物抗宿主病(GVHD)存在，移植物中大量T淋巴细胞对患者免疫系统刺激，造成患者体内抗原免疫反应加强，导致抗原对患者体内靶细胞进行细胞毒性攻击[2]。加之移植术后短时间内患者造血功能尚未恢复，机体中中性粒细胞相对较少，患者此时免疫功能较差。同时移植术后大量免疫抑制剂及广谱抗生素的使用和体内导管留置，造成患者发生感染的风险明显增加。国内外文献报道，造血干细胞移植术后早期感染是患者最主要的并发症之一，其中主要以革兰阴性菌为主，同时真菌感染发生率较高，以呼吸道、口腔及肺部等部位感染最为常见，术后感染发生极大降低造血干细胞移植成功率，严重术后感染甚至可危及患者生命[3,4]，因此如何预防及治疗各种感染是造血干细胞移植术后最棘手的问题。文献报道在不同系统感染中进行针对性护理干预的效果显著[5]，但目前对于术后不同感染进行系统性对症护理研究较少，本文通过结合自身临床经验及相关文献报道，对我院造血干细胞移植术后出现不同类型感染患者进行对症护理，同时研究感染发生因素，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年2月至2016年2月造血干细胞移植术后感染患者98例，纳入标准：(1)所有患者均满足《血液病诊断与疗效标准》的诊断标准[6]；(2)术前患者均无呼吸系统、泌尿系统及肝肾功能损失及感染；(3)患者均自愿参加本实验并签署知情同意书。同时患者均满足移植后诊断标准[7]：排除输血、自身状况及药物作用等因素影响，患者腋窝体温大于38.0℃或连续2次间隔2 h后测量温度均大于37.5℃。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组49例。对照组男31例，女18例；平均年龄(28.73±6.82)岁；原发疾病类型：型再生障碍性贫血7例，慢性粒细胞白血病5例，重型β珠蛋白生成障碍贫血24例，急性髓性白血病13例；观察组男30例，女19例；平均年龄(28.49±6.96)岁；原发疾病类型：型再生障碍性贫血8例，慢性粒细胞白血病6例，重型β珠蛋白生成障碍贫血23例，急性髓性白血病12例，2组患者性别比、年龄、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组患者给予感染后服用抗生素、保持清洁卫生等常规护理干预，观察组患者采用对症护理模式干预，主要包括以下步骤：(1)皮肤护理：造血干细胞移植术后患者由于皮肤损伤面积较大，机体第一道防御屏障严重受损，加之后期免疫抑制剂的使用导致免疫功能严重降低，需对患者进行隔离护理，采用智外贤照射对病房及周围环境消毒，患者衣服及日用品需进行高压蒸汽灭菌处理，同时医护人员需对自身进行严格消毒方可与患者接触，患者采用暴露疗法以保证皮肤相对干燥，结合抗生素进行抗感染治疗，同时由于患者皮肤受损常表现为肌细胞及基底细胞的变性坏死，后期表面皮肤极易脱落形成溃疡，因此治疗过程中需将皮肤水泡用无菌剪刀切开后，通过凡士林纱布覆盖避免进一步感染，定期进行更换并观察伤口渗液情况，结合渗出液细菌培养进行针对性抗生素治疗；(2)口腔黏膜护理：针对术后发生口腔黏膜感染患者，通过0.8 mg/kg浓度的白消安进化疗前预处理，患者连续用药4 d，每隔6 h用药1次，在白消安化疗前30 min 及化疗后2 h对患者口腔进行低温处理，通过连续的口含冰块降低口腔温度，使口腔黏膜血管收缩从而减少血液流量，白消安在体内半衰期为2 h，因此通过化疗前后低温处理减少口腔黏膜对白消安吸收量，从而降低化疗药物对口腔黏膜的不良反应，同时通过专门配置的漱口水对患者口腔进行清洁护理，每天漱口3次，每次持续10 min，同时过程中严格观察患者口腔黏膜反应、咽喉疼痛等不良反应，针对性进行护理干预；(3)带状疱疹护理：该类感染患者由于常牵涉神经系统，因此常引起不同程度疼痛感，护理过程中首选需对患者进行镇痛处理，通过评估疼痛等级进行针对性镇痛干预，主要方法有呼吸止痛法通过在疼痛时通过深呼吸进行缓解，放松止痛法主要通过打哈欠、闭目深思等方法转移疼痛，疼痛转移法通过音乐、看电视及参加爱好的活动分散患者注意力达到转移疼痛目的，评估患者疱疹等级及部位，对于红斑期皮肤主要通过保持皮肤干燥和隔离皮肤，结合止痒药物擦拭进行处理，对于水泡期和溃疡期皮肤则需对水泡进行无菌抽吸，同时保持皮肤完整性，将皮肤擦干后通过涂抹阿苷洛韦等药物治疗，皮肤结痂后注意对结痂保护，避免过早脱落引起二次感染；(4)呼吸系统护理：对于术后呼吸系统感染患者需保持患者呼吸道通畅和病房空气清新，适量静脉液体补给维持患者呼吸道黏膜湿润，预防呼吸道干燥引起咳嗽，同时定期对患者体位进行护理，维持利于痰液排除体位，通过电动震荡辅助患者排痰，同时进行氧气雾化吸入提高肺部氧气浓度，同时稀释痰液加快排除，加强患者运动改善全身血液循环，从而促进痰液排除同时结合抗菌药物治疗；(5)胃肠护理：患者食用食物及饮水需进行灭菌处理，选取新鲜、干净食物，同时需进行高压锅或微波炉加热消毒，正常食用高热量、高维生素等易消化的食物并采用少食多餐饮食方式，食用水果时需对水果进行精心挑选，去除腐烂、有瘢痕等细菌较多水果，控制每日量在160 g左右，同时避免辛辣食物刺激及糖类、玉米等产气量大的食物，通过饮食促进胃肠免消化及免疫恢复。

1.3 观察指标 (1)统计分析所有患者感染类型、部位及发生因素；(2)比较2组患者护理后各类感染的康复情况；(3)比较2组患者造血干细胞移植效果。

1.4 疗效标准 依据我国卫生部2008年颁布的《抗菌药物临床指导原则》中关于感染治疗标准[8]分为：(1)治愈：患者感染相关临床症状完全消失，同时体温恢复正常水平，并维持3 d以上，辅助检查显示各种炎性因子恢复正常；(2)有效：患者感染相关症状基本康复，同时体温出现明显下降，辅助检查提示炎性因子明显改善；(3)无效：患者临床症状及体温恢复不明显或加重。总有效率=(治愈率+有效率)×100%。

2 结果

2.1 患者感染类型及结构情况 患者中共发生口腔黏膜感染55例，发生率56.12%；呼吸系统感染39例，发生率39.80%；带状疱疹23例，发生率23.47%；胃肠道感染17例，发生率17.35%；皮肤感染12例，发生率12.24%；泌尿系统感染12例，发生率12.24%。显示口腔黏膜、呼吸系统感染最为常见。见表1。

表1 患者感染类型及结构情况 n=49,例(%)

2.2 2组患者疗效比较 观察组的总有效率均明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者疗效比较 n=49,例(%)

2.3 2组患者移植情况比较 观察组患者术后造血重建成功率91.84%，对照组患者术后造血重建成功率77.55%，观察组明显高于对照组(χ2=6.75,P=0.01)，观察组患者术后发生感染相关死亡率为0，对照组术后发生感染相关死亡率为8.16%，观察组明显低于对照组(χ2=3.86,P=0.04)。见表3。

3 讨论

3.1 造血干细胞移植术后感染发生因素分析 造血干细胞移植术患者常由于重型再生障碍性贫血(SAA)、白血病及重型β珠蛋白生成障碍贫血等严重原发疾病，同时在接受造血干细胞移植后，由于患者体内移植物抗宿主病(GVHD)存在，造成对患者机体严重的抗原反应，攻击自身体内靶细胞造成细胞损伤[9]。加之移植术后短时间内患者造血功能尚未恢复，机体中中性粒细胞相对较少，患者此时免疫功能较差。同时移植术后大量免疫抑制剂及广谱抗生素的使用和体内导管留置，因此术后患者发生感染的易感因素较多[10]。研究显示，术后感染是造成移植术失败的主要原因之一，常见的感染病原体类型包括细菌、真菌及病毒等，细菌是患者最主要内源菌感染[11]。同时研究发现由于化疗药物白消安对口腔黏膜细胞分裂增殖具有抑制作用，极易导致口腔黏膜细胞更新间隔引起溃疡，是该手术术后最常见感染类型[12]。我院研究显示，口腔黏膜感染、呼吸系统感染及带状疱疹是造血干细胞移植术最常见感染类型，同时以口腔黏膜感染为主，我院结果与文献报道[13]基本一致。

表3 2组患者移植情况比较 n=49,例(%)

3.2 对症护理能明显提高感染控制率 我院患者术后感染主要类型有口腔黏膜感染、呼吸系统感染、带状疱疹、胃肠道感染、皮肤感染及泌尿系统感染等。临床研究显示口腔黏膜感染主要是由于化疗药物抑制口腔黏膜细胞增殖分化导致更新间隔引起，因此通过对化疗前后口腔低温处理，抑制口腔黏膜细胞对化疗药物吸收，同时保持口腔及环境卫生，预防外界因素引起感染，对呼吸系统感染患者辅助排痰，同时适当补液保持呼吸道湿润度有助于排痰，结合氧气雾化吸收，从而增强呼吸道通畅和肺部氧浓度从而控制感染[14]。带状疱疹患者由于带状疱疹常引起神经引起疼痛，因此镇痛是治疗第一步，后期通过评估疱疹等级进行针对性护理，保持患者皮肤相对干燥，结合阿苷洛韦等药物治疗，从而有效控制感染。通过饮食调节提高胃肠免疫力促进感染恢复，本结果显示，观察组感染治疗疗效明显高于对照组(P<0.01)，显示对症护理在患者术后感染控制中的效果显著。

3.3 对症护理可提高移植术成功率 有研究显示，造血干细胞移植术后感染是导致移植失败的主要原因，同时机体内免疫系统紊乱也可导致移植手术的失败，我院通过对患者对症护理干预，对机体不同系统感染进行护理，使患者各系统感染均得到有效恢复，同时结合饮食护理改善患者营养促进免疫能力恢复，有效降低移植术后移植物抗宿主病(GVHD)引起的各种免疫系统反应，提高患者免疫功能恢复，维持机体正常功能，极大提高了造血重建成功率[15]。本结果显示，观察组造血重建成功率明显高于对照组(P<0.05)，同时术后未出现感染相关死亡明显低于对照组(P<0.05)，显示对症护理还可提高移植术成功率。

综上所述，造血干细胞移植术后感染主要以呼吸系统、口腔黏膜及带状疱疹为主，同时感染主要以革兰阴性菌为主，真菌感染发生率较高，同时患者通过对症护理干预，能明显提高患者感染治疗疗效，提高移植术成功率，值得在临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.047

264000 山东省烟台毓璜顶医院血液科

R 473.5

A

1002-7386(2017)17-2712-03

2017-03-30)