两步法经尿道输尿管软镜精准治疗肾盂旁囊肿的临床疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，周洪月，张伟，安丰

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

两步法经尿道输尿管软镜精准治疗肾盂旁囊肿的临床疗效观察

郭景阳，杨文增，张彦桥，周洪月，张伟，安丰

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的 观察两步法经尿道逆行输尿管软镜精准治疗肾盂旁囊肿的临床效果。方法2014年5月-2015年11月，于该院住院的肾囊肿患者中，23例接受两步法经尿道输尿管软镜逆行肾盂旁囊肿内引流术，回顾性分析该组患者临床资料，观察治疗效果。结果所有患者均I期手术成功，其中4例患者穿刺抽液证实为肾盏憩室，行输尿管软镜憩室口扩大引流术，其余19例均证实为肾盂旁囊肿，行囊壁内切开内引流成功，手术前后血红蛋白下降率无明显变化。无需输血，术后平均住院时间2 d，术后第1天复查尿路平片观察DJ管位置，术后1个月复查超声或CT，囊肿体积均明显缩小，术后随访6个月至1年，所有患者均无远期并发症。结论两步法经尿道输尿管软镜精准治疗能够精准鉴别肾盂旁囊肿和肾盏憩室，为下一步手术明确方向，手术操作简单，无明显并发症，术后恢复快，是治疗肾盂旁囊肿的理想治疗方法。

两步法；输尿管软镜；肾盂旁囊肿；精准外科手术

肾囊性疾病是肾脏表现出的囊性病变为特征的一组疾病。临床上有多种类型，如单纯肾囊肿，多囊肾，肾盂旁囊肿，肾盂来源性囊肿等。肾盂旁囊肿位于集合系统的附近，临床最常用的治疗方法是肾囊肿去顶减压，肾囊肿穿刺注入硬化剂，但两者均存在一定的缺陷，因盂旁囊肿位置一般深在，行腹腔镜治疗时有相当的患者不能够明确囊肿的部位，或术前的影像学不能明确是否为肾盂旁囊肿，使手术具有一定盲目性。而穿刺注入硬化剂虽然损伤小，但是容易复发。笔者将穿刺定性和囊肿去顶两者结合，实施两步法经尿道输尿管软镜逆行肾盂旁囊肿内开窗引流术，疗效确切，能够术中精确判断囊肿性质。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月-2015年11月，共有23例术前影像学检查提示肾盂旁囊肿的患者接受两步法经尿道输尿管软镜逆行内切开引流术。本组患者中位年龄47.4岁（37～66岁），病变位于左侧11例，右侧9例，双侧3例。病变中位直径4.6 cm（4.0～6.3 cm），其中以腰部不适就诊者6例，泌尿系感染就诊者4例（其中肾盏憩室2例）；镜下血尿为症状者3例；无症状体检发现者10例（其中肾盏憩室2例）。病变引起肾积水者4例，均为轻度肾积水。

1.2 术前准备

术前检查包括：血、尿常规，电解质，肾功能、凝血、常规生化等实验室检查；影像学检查包括：泌尿系超声，肾输尿管CT成像+增强，静脉肾盂造影检查。尿常规白细胞增多者给予尿培养+药敏，选择敏感抗生素控制尿感，肺功能异常者给予对症处理，待尿常规复查正常及肺功能改善后可择期手术。

1.3 手术方法

术前CT提示右肾盂旁囊肿（图1），笔者实施两步法经尿道输尿管软镜逆行肾盂旁囊肿内开窗引流术治疗。

图1 术前CT提示右肾盂旁囊肿Fig.1 Preoperative CT suggest right pelvic cyst

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取斜仰卧截石位，两名医师同时实施手术，先经尿道将输尿管镜置入膀胱，寻找到患侧输尿管口，采用硬镜大概观察输尿管情况，评估输尿管有无狭窄，软镜镜鞘是否可以顺利放置，进镜直达肾盂，放置斑马导丝，沿导丝置入Cook F14输尿管导入鞘达肾盂输尿管连接部水平，保留外鞘，沿外鞘置F8铂立组合式输尿管软镜进入肾盂，同时另一位医师在超声引导下经皮穿刺肾囊肿部位，穿刺成功后首先吸出囊液注入无水乙醇，判断是否为肾囊肿（第一步），然后将穿刺针超声引导下经最薄弱的囊壁处穿破肾盂黏膜进入集合系统，同时软镜下监视穿刺针（图2A），软镜与超声联合指引确定精准穿刺肾盏部位，穿刺成功后钬激光光纤将穿刺针周围电灼切透囊壁（图2B）（第二步）直至软镜下可以观察到囊腔，退出穿刺针，并直视下将切除范围加大，始终保持在薄弱无血管位置扩大（图2C和D）。切除满意后退出软镜，利用斑马导丝留置粗双J管，管一端置入囊腔内。

如穿刺抽液证实为肾盏憩室（第一步），则在穿刺针针尾连接三通，其中一个通道置入斑马导丝，另一通道持续注入稀释亚甲蓝注射液，此法可将软镜直视、亚甲蓝染色、斑马导丝的运动和超声引导融为一体，快速而准确地寻找到憩室口，然后用钬激光光纤将憩室口扩大（第二步）直至软镜进入到憩室内，退出穿刺针及导丝，利用斑马导丝留置粗双J管，管一端置入憩室内。

图2 手术过程Fig.2 The operation process

术后第1天复查尿路平片了解DJ管位置，术后3个月复查，拔出DJ管。

2 结果

所有患者均Ⅰ期手术完成，术中判断肾盏憩室4例，肾盂旁囊肿19例，中位手术时间为24.5 min（20.7～27.3 min）。所有患者均精准、快速寻找到囊壁最薄处和憩室口，术后第1天复查尿路平片示DJ管位置良好（图3）。术后2例患者出现低热（＜38℃）。物理降温后症状改善。疼痛1例，对症治疗后缓解，所有患者均无明显出血，所有患者均未给予输血，手术前后肾功能及C反应蛋白、降钙素原等应激指标变化均无显著性差异。术后平均住院时间2 d。

所有患者于术后3个月门诊复查，拔出DJ管。随访6个月，随访时行泌尿系超声及尿常规，必要时行肾输尿管CT成像。患者没有远期并发症发生的报道，囊肿体积明显减小7例，12例提示囊肿消失（图4），肾盏憩室3例消失，1例体积明显缩小，达到临床治疗的目的。

图3 尿路平片所示Fig.3 Images of kidney ureter bladder

图4 术后复查CT示囊肿消失Fig.4 Afteroperative CT examination prompted cyst disappeared

3 讨论

肾囊性疾病是肾脏表现出的以囊性病变为特征的一组疾病。临床上有多种类型，如单纯肾囊肿，多囊肾，肾盂旁囊肿，肾盂来源性囊肿等。肾囊肿临床最常用的治疗方法有肾囊肿去顶减压，肾囊肿穿刺注入硬化剂。但在治疗之前必须和肾脏的其他在影像学上以囊性病变表现为主的疾病如重复肾，肾盏憩室等区分，以避免出现严重的后果，如损伤肾集合系统，长期反复漏尿需要再次手术解决。肾盂旁囊肿是位于肾集合系统附近的囊肿，这类囊肿往往位置深在，不突出于肾实质表面。因此，减张效果差，囊内压力较肾脏表面囊肿高，故往往出现疼痛、血尿等自觉症状。部分患者可造成肾门部位结构的压迫，如压迫集合系统形成肾积水，或压迫肾脏动静脉出现血尿、高血压等症状。泌尿外科诊疗指南建议有疼痛、影像学上有压迫症状，或＞4.0 cm者，常需积极外科治疗[1]。外科手术治疗的目的是解除囊肿对正常肾组织的压迫，引流囊液，同时处理囊肿合并的相关疾病，如囊肿内感染、囊肿合并结石等[2]。对于肾盂旁囊肿，目前的治疗方法是腹腔镜肾囊肿去顶减压。腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点，但肾盂旁囊肿往往突出肾脏表面部分少，甚至于部分患者囊肿未突出于肾脏的表面。这无疑增加了腔镜手术的难度，因术中不容易发现囊肿，寻找浪费时间，或判断囊壁位置不清而导致误伤肾实质或于囊壁较厚部位打开而造成出血。肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗肾盂囊肿损伤小，超声引导下穿刺顺利，手术简单，但是容易复发。

因肾盂旁囊肿位置接近集合系统，通过肾盂囊肿内去顶引流治疗具有一定的优势。1999年程继义等[3]实施了开放性手术行囊肿肾盂内引流治疗多囊肾，方法是将囊肿内切开与肾集合系统相通，取得了很好的效果，但在微创技术发展的今天，开放性手术患者一般不易接受。2010年BASIRI等[4]首先采用输尿管镜下肾囊肿内切口引流术治疗1例肾盂旁囊肿，疗效明显，证实逆行途径的安全和有效性。但由于硬镜手术局限，逆行进入肾盂后视野受限，不能保证开窗位置始终处于最薄弱的部位。

随着输尿管软镜器械及技术的大发展，使得经尿道逆行输尿管软镜治疗肾囊性疾病较硬镜更加合理。因软镜末端弯曲，灵活运动，使得镜体末端在肾盂内的探查范围明显扩大。有文献报道[5]，采用逆行输尿管软镜治疗肾囊肿具有较好的效果，软镜逆行囊肿的处理技术关键点是判断病变性质，并正确地寻找囊肿部位。临床工作中发现，肾盂旁囊肿软镜寻找囊肿部位并非一帆风顺。而文献报道[6]的典型的镜下囊壁表现：黏膜薄透、血管纹理少、略呈淡蓝色半透明状在术中很少遇到，多数患者软镜进入后会看到均匀一致的肾盂黏膜。囊肿内注射亚甲蓝后也有相当部分囊壁较厚而显示不明显[7]，斑马导丝抖动虽然可以确定囊肿部位，但导丝进入囊腔内有一定盘绕，抖动时活动范围较大，无法明确囊壁最薄处的存在，而钬激光切割厚壁处将会存在损伤血管的隐患。因此，损伤发生的概率较大。

外科手术已经经历了直觉外科、经验外科和现代外科等数个阶段，近来随着社会的需求进入了精准外科时代，精准外科理念要求病灶清除、脏器保护、损伤控制三要素达到精确的平衡状态。因此，要求外科医生能够准确判断囊肿的性质，准确寻找到囊壁最薄弱处和肾盏憩室的开口。笔者采用两步法经尿道输尿管软镜精准治疗，准确可靠。第一步首先行囊肿穿刺抽液做无水乙醇试验，确定囊肿性质。如为囊肿，则利用CT定位，超声及软镜实时引导通过最薄处精准进入肾盂，于穿刺针部位开窗，即为准确的开窗部位，非常可靠，并缩短手术时间，将损伤降至最低，软镜下逆行肾盂旁囊肿的处理防止副损伤的关键是始终在囊壁最薄弱处电灼。如穿刺抽液为肾盏憩室，则在穿刺针针尾连接三通，其中一个通道置入斑马导丝，另一通道持续注入稀释亚甲蓝注射液，可将软镜直视、亚甲蓝喷水、斑马导丝的运动和超声引导四位一体，快速而精确地寻找到憩室口，大大缩短了手术时间，降低了反复寻找造成的肾盂内高压等损伤。本组患者23例，均快速寻找到囊肿或憩室口，手术中位时间24.5 min，较文献报道[8-9]处理囊肿和处理肾盏憩室的手术时间短。

综上所述，两步法逆行输尿管软镜精准治疗肾盂旁囊肿能够精准鉴别肾盂旁囊肿和肾盏憩室，为下一步手术明确方向，手术操作简单，手术时间短，判断及处理准确，术后恢复快，是治疗肾盂旁囊肿及肾盏憩室的理想治疗方法。

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（彭薇 编辑）

Clinical efficacy on transurethral flexible ureteroscopey for twostep precise method treatment of parapelvic cyst

Jing-yang Guo, Wen-zeng Yang, Yan-qiao Zhang, Hong-yue Zhou, Wei Zhang, Feng An
(Department of Urology, the Affliated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

ObjectiveTo observe ransurethral flexible ureteroscopey for two-step precise method treatment of parapelvic cyst.MethodsFrom May 2014 to November 2015, 23 patients of parapelvic cyst underwent a ransurethral flexible ureteroscopey for two-step precise method treatment, then analyze the clinical data of patients,observe the therapeutic effect.ResultsAll patients underwent primary surgery successfully while 4 cases among them were confirmed as urine level puncture calyceal diverticulum treated with flexible ureteroscopy diverticulum expand drainage, the other 19 cases were confirmed as renal cyst and treated with cyst incision drainage successfully.The hemoglobin before and after surgery showed no changes. With no blood transfusion, the average postoperative hospitalization time was 2 d. 1 day after surgery, KUB was to locate the DJ tube position; 1 month later, ultrasound or CT check show that the cyst volume was significantly reduced, postoperative follow-up range from 6 months to 1 year. All the patients had no long-term complications.ConclusionRansurethral flexible ureteroscopey for two-step precise method treatment of parapelvic cyst and renal pelvis lamp beside diverticulum provide a clear direction for the next operation. It’s simple operation with no significant complications and recovered quickly, which is an ideal method for the treatment of renal pelvic.

two-step process; flexible ureteroscope; parapelvic cyst; precise surgery

R737.11

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.020

1007-1989（2017）07-0096-04

2016-06-30

杨文增，E-mail：hbguojingyang@163,com；Tel：0312-5981102