儿童难治性食管狭窄应用全覆膜支架治疗的并发症及处理对策*

汪星，刘海峰，王玲，程伟伟，顾竹珺，张海军，胡志红，张儒舫，沈立

（上海市儿童医院 消化内科， 上海 200062）

儿童难治性食管狭窄应用全覆膜支架治疗的并发症及处理对策*

汪星，刘海峰，王玲，程伟伟，顾竹珺，张海军，胡志红，张儒舫，沈立

（上海市儿童医院 消化内科， 上海 200062）

目的 探讨应用镍钛合金全覆膜食管支架治疗儿童难治性食管狭窄的并发症及处理对策。方法回顾性分析2009年5月-2016年12月于该院应用镍钛合金网格编织型的覆膜支架治疗9例难治性食管狭窄患儿的临床资料, 支架置入术后定期随访, 观察患儿支架置入后的效果及并发症等。结果9例患儿均成功行支架置入术，所有患儿置入后狭窄梗阻症状均得到明显缓解；术后1～7 d所有患儿均有呕吐及不同程度的胸痛症状；1例患儿置入后因哭闹不安不能忍受于术后36 h取出支架；2例于支架取出3个月后出现再狭窄，其中1例并发肉芽组织增生；1例食管穿孔患儿支架置入术1周出现支架移位贴壁不良，原支架取出后重置新支架，2个月后再行支架取出，瘘口愈合。结论镍钛合金全覆膜金属支架治疗儿童难治性良性食管狭窄安全有效,但与支架置入相关的并发症不容忽视，支架个体化设计与并发症的及时处理对提高临床疗效至关重要。

食管狭窄；支架；并发症；儿童；内镜

儿童食管狭窄在临床较为常见，可引起营养不良、生长发育滞后和肺部感染等，严重影响着儿童的生长发育[1]。食管支架置入术作为目前治疗各种原因导致狭窄的一种微创、有效的方法，越来越多的应用于临床，特别是成人食管恶性狭窄的治疗[2-3]；但儿童与成人不同，以良性狭窄多见，且由于儿童处于生长发育阶段，其使用支架治疗具有特殊性，应用支架治疗儿童食管狭窄经验的总结十分重要。我院从 2009年5月-2016年12月对9例难治性食管狭窄患儿进行全覆膜金属支架的置入，狭窄不同程度减轻，术后生活质量得到明显改善，但也遇到术后并发症，本文就该型支架置入并发症的发生及处理进行分析和总结。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年5月-2016年12月共9例患儿接受可回收全覆膜金属支架置入术。其中， 男5例，女4例,年龄4～11岁。原发病为化学腐蚀性狭窄6例，贲门失迟缓2例，食管狭窄球囊扩张后致食管穿孔1例。入选标准:①因“反复呕吐或吞咽困难”就诊，行胃肠GI检查显示造影剂通过食管缓慢，食管呈1段或多段狭窄，部分狭窄段上方食管明显扩张；食管穿孔患儿GI则显示造影剂外渗入胸腔纵隔；②患儿均行多次球囊扩张术（≥3次）治疗后吞咽困难症状无明显好转或短期内复发；③吞咽困难的严重程度按照奥格尔维&阿特金森（Ogilvie & Atkinson）评分介于3～4 级[4]。

1.2 治疗方法

研究采用根据患儿GI结果相关参数专门定制的镍钛记忆合金网格编织型覆膜支架（南京微创公司生产），Olympus-CV260电子胃镜，超硬导丝，十二指肠空肠管等。内镜辅助下置入导丝，在导丝引导下安放支架，先释放支架远端头部，后将支架剩余部分缓慢全部释放，放置完成后将支架牵引线通过鼻腔引出固定于耳后。术后禁食1 d，后从流质饮食逐渐过度到软食。支架置入后当天行胸片检查了解支架位置及撑开情况，术后第2和3天查患儿炎症指标，必要时应用抗生素，随访过程至少每月1次行胸片或胃镜检查了解支架的位置。

2 结果

9例患者均在胃镜辅助直视下成功置入食管支架,7例患儿分别置入1次，1例患儿置入2次，1例患儿置入3次，共计置入支架12枚，随访6～52个月。所有患儿置入后狭窄梗阻症状均有明显改善，奥格尔维&阿特金森评分由3～4级提高至0～1级，但部分患儿出现了术后并发症。9例患儿于术后1～7 d均有呕吐及不同程度的胸痛症状，其中1例4岁患儿症状尤为明显，支架置入后哭闹不安不能忍受，于术后36 h行支架取出（图1），其余8例患儿对症治疗后均能自行缓解。1例食管穿孔患儿因食管胸腔瘘先行胸腔闭式引流，后联合心胸外科行脓胸探查+食管支架置入术，但于置入3 d后出现移位贴壁不良，1周后更换重新设计的支架，后行拍片造影检查证实支架贴壁良好，未再出现移位，2个月后胃镜检查提示瘘口愈合（图2）。2例于支架取出3个月后出现再狭窄，需继续放置支架或扩张治疗（图3），其中1例患儿出现炎性肉芽组织增生，未予特殊处理，支架取出后2个月复查胃镜发现炎性肉芽组织消失（图4）。

图1 支架植入后胸痛和呕吐Fig. 1 Chest pain and vomiting after stent placement

图2 支架移位和贴壁不良Fig. 2 Stent migration and poor adhesion to the esophagus

图3 支架取出后再狭窄Fig. 3 Stricture resection after stent removed

图4 肉芽组织增生Fig. 4 Granulation tissue hyperplasia of esophagus

3 讨论

儿童食管狭窄的病因多种多样，治疗方法不尽相同[5-6]。目前临床常用的治疗方法有探条扩张术、球囊扩张术，有报道称80.0%～90.0%食管狭窄患儿可通过内镜下的扩张术获得临床缓解[7]，然而仍有部分患儿，采用多种内镜下的扩张手段反复治疗后，吞咽困难症状仍得不到持续缓解，即被称为难治性食管狭窄，其治疗是临床的一大难点。既往此类患儿多采取食管重建术，但往往存在手术创伤大、并发症较多及术后再狭窄等问题。自1983年，FRIMBERGERT[8]首先报道采用金属支架治疗食管狭窄获得成功，为食管狭窄治疗提供了新思路，随着支架工艺技术的发展和改进，有越来越多的支架应用于临床。全覆膜镍钛合金支架是近年来内镜下治疗中使用较多的食管支架类型，常用于成人食管狭窄的治疗[9]，但在儿童中开展相对较少。本组9例难治性食管狭窄患儿行全覆膜金属支架的置入术,取得良好的临床治疗效果的同时，亦遇到胸痛、呕吐，支架移位，再狭窄及息肉增生等相关并发症，现将其出现原因及处理对策分析如下：

3.1 胸痛、呕吐

胸痛、呕吐是支架置入术后最常见的并发症，其发生主要原因如下：其一为支架采用镍钛合金制作，置入人体后，支架随体温而逐渐打开，扩张效果持续，约24 h支架直径达到最大，完全扩张后的食管组织收到牵拉而致疼痛；其二从解剖因素来看，腐蚀性食管狭窄患儿狭窄段周围神经丰富，对疼痛刺激较为敏感[10]。另外，年龄较小患儿对疼痛的感觉阈值低、耐受差，往往配合欠佳。大多数患儿的疼痛一般1周内可自行缓解，无需使用止痛药，但需密切观察病情，排除出血、气胸及穿孔等并发症[11]。本组9例患儿置入支架后1～7 d均出现了呕吐及不同程度的胸痛症状。其中，8例胸痛、呕吐症状自行缓解，仅1例4岁患儿支架置入后哭闹不安不能忍受，于术后36 h取出支架，胸痛症状才得以缓解。处理对策：①支架放置患儿年龄应至少5岁，年龄过小患儿对支架治疗依从性差及术后护理困难不适宜放置食管支架；②根据患儿食管狭窄大小设计大小合适的食管支架，支架直径不宜过大或过小；③贲门处的狭窄设计防反流膜，同时术后使用抑酸剂如奥美拉唑等；④置入操作轻柔，必要时留置十二指肠空肠管以加强术后肠内需营养支持。

3.2 支架移位

有文献报道称成人食管支架移位发生率在24%～37%，尤以良性食管狭窄多见，内径越小或者放置越接近食管上端或者下端的支架越容易发生移位[12-13]。支架移位主要原因其一为支架设计时上杯口直径过小，治疗时患儿食管炎症较明显，置入数天后炎性水肿消退，支架上杯口较之食管偏小；其二患儿狭窄段以上食管扩张明显，支架置入后食管回缩乏力。另外，患儿不恰当的饮食亦是移位发生的重要因素之一。本组有1例患儿因上杯口偏小于术后3 d出现了支架移位和贴壁不良，行造影检查发现造影剂沿支架上杯口外缘进入纵隔；1周后更换新设计的支架，加大了支架上杯口直径，瘘口得以有效封闭。处理对策：①术前食管狭窄程度的准确评估，设计适宜大小的支架、适当扩张；②术中因食管的蠕动作用，放置时未释放的支架近端需高于预定的释放位置10.0～20.0 mm；③术后饮食管理，少量多餐，细嚼慢咽，避免进食粗糙、刺激性或黏性食物，绝对禁食冰冷食物以防止支架变形；④术后定期复查；加强宣教及术后护理，避免剧烈运动，对已发生移位的支架可采用内镜下调整或移除支架，重置新支架[14]。

3.3 再狭窄

支架取出后再狭窄是支架置入远期并发症。出现再狭窄原因如下：其一是难治性患儿多属于瘢痕体质，狭窄段相对较长，既往多次使用球囊扩张使得食道黏膜反复撕裂愈合，加重了瘢痕组织；其二是置入的支架虽然可在短期对食管起到“塑形”作用，但支架取出后狭窄段食管具有较强回缩能力。本组9例患者中有2例（22.2%）发生了支架取出术后再狭窄，与成人病例中报道支架再狭窄发生率约为19.6%相近,但患儿狭窄程度均较置入支架前有明显减轻，结合患儿临床症状和造影检查结果，1例给予球囊扩张治疗，另1例给予继续放置支架，均取得良好治疗效果。处理对策：①支架在长度设计上需合理，一般上下端高于狭窄段1.0～2.0 cm；②支架外包被生物相容性较好的硅胶被膜以隔绝金属异物对食管黏膜的刺激；③难治性狭窄治疗并非一蹴而就，必要时应短期内多次放置以达到较好临床疗效；④由支架上下两端瘢痕挛缩导致的再狭窄，可使用球囊扩张治疗。

3.4 炎性息肉增生

支架放置时间过短不利于狭窄段塑形, 支架取出后易致狭窄反复，放置时间过长可有导致炎性息肉增生风险，支架难于取出，反而增加术后再狭窄概率。有报道称儿童支架置入后更容易出现炎性息肉增生[15]，其主要原因：①伴随食管蠕动作用，支架反复刺激食管黏膜,尤其是两端杯口膨大部分与柔性的食管产生横向切割力,造成食管的机械损伤[16]；②支架置入时间过长，胃酸反流可腐蚀食管黏膜，导致肉芽组织增生；增大的炎性息肉往往不需特殊处理，异物刺激解除后，炎性息肉往往可自行消失。本组有1例患儿由于家长原因未能及时复诊，支架置入达4个月余，再次以胸部不适就诊，内镜检查发现支架下端出现增生的炎性息肉。未给予内镜下特殊治疗，于支架取出后2个月复查胃镜，炎性息肉消失。处理对策：①支架两端增加 2.0～5.0 mm 长的硅胶膜软裙边, 以减轻支架两端对食管管壁的压力；②使用抑酸剂以减少胃液对食管下端黏膜组织的刺激腐蚀；③支架置入时间不可过长，随访过程根据患儿的临床表现及时调整，必要时提早取出。

综上所述，镍钛记忆合金全覆膜金属支架为儿童难治性良性食管狭窄提供了新的治疗方法，取得了良好的临床疗效，但与支架置入相关的并发症不能忽视，支架个体化设计与并发症的及时处理对提高临床疗效至关重要。

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（曾文军 编辑）

Complications and its management of refractory esophageal strictures treating with nitinol self-expandable metal stent in children*

Xing Wang, Hai-feng Liu, Ling Wang, Wei-wei Cheng, Zhu-jun Gu, Hai-jun Zhang,Zhi-hong Hu, Ru-fang Zhang, Li Shen
(Department of Gastroenterology, Shanghai Children’s Hospital, Shanghai 200062, China)

ObjectiveTo investigate the complications and management of nitinol self-expandable metal stent(cSEMS) in treatment of refractory esophageal strictures in children.MethodsThe clinical data were reviewed for 9 pediatric patients with refractory benign esophageal disorders from May 2009 to December 2016, specially designed cSEMS were applied to them, data about effects and complications were collected during regular followups.ResultsSuccessful cSEMS placement was performed in 9 children, the symptom of dysphagia was obviously alleviated after implantation, all patients underwent vomiting and chest pain 1～7 days after operation; 1 case could not put up with the pain, so the stent had to be removed in 36 hours after implantation; 2 cases developed a recurrent stricture within 3 months after stent removal, growth of mild granulation tissue was found in 1 case; In the case with esophageal fistulas, migration and poor adherence to the esophagus was occurred in 3 days after implantation, then a new designed cSEMS with bigger proximal tip was planted in the same place 1 week later, 2 months after stent removed, fistula was healed.ConclusionPlacement of cSEMS is safe and effective in treating pediatric patients with refractory esophageal stricture. However, complications associated with stent placement should not be ignored,individually designed stent and timely management of the complications are quite important in order to enhance clinical efficacy.

esophageal stenosis; stent; complications; children; endoscopy

R571.1

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.019

1007-1989（2017）07-0091-05

2016-10-12

上海市申康适宜技术联合开发与推广应用项目（No：SHDC12014224）

刘海峰，E-mail：haifengliu006@sina.com