经尿道前列腺等离子剜除术联合小切口治疗高龄高危良性前列腺增生合并膀胱结石的研究

方登攀

（江汉大学附属医院 泌尿外科，湖北 武汉 430015）

经尿道前列腺等离子剜除术联合小切口治疗高龄高危良性前列腺增生合并膀胱结石的研究

方登攀

（江汉大学附属医院 泌尿外科，湖北 武汉 430015）

目的 探讨经尿道前列腺等离子剜除术联合耻骨上小切口治疗高龄高危良性前列腺增生（BPH）合并膀胱结石的安全性及疗效。方法采用经尿道前列腺等离子剜除术联合耻骨上小切口治疗42例高龄高危BPH合并膀胱结石患者，比较术前及术后临床资料。结果该组患者均顺利完成，无死亡病例，手术时间（63.90±16.60）min，术中出血量（73.90±21.10）ml，无需要输血的病例，无1例发生前列腺电切综合征，术后未发现结石残留。手术前与手术后即刻生命特征及血K+、血清脑钠肽（BNP）等内环境指标比较差异无统计学意义，术中术后均无严重内科并发症发生。术后随访3个月，最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）、国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评分（QOL）与术前比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。结论经尿道前列腺剜除术联合小切口切开取石并取出剜除腺瘤的手术方式治疗高龄高危BPH患者伴膀胱结石，安全性好，疗效确切，特别适用于高龄高危的患者。

高龄高危；经尿道前列腺等离子剜除术；小切口；良性前列腺增生；膀胱结石

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性最为常见的疾病，膀胱结石是BPH的常见并发症之一，也是BPH的手术指征之一[1]。微创腔镜手术已成为处理BPH伴膀胱结石的常规治疗方式，但对于伴有多种基础疾病的高龄高危患者，常规的经尿道前列腺电切术联合经尿道碎石取石术仍然有较大的风险。为了降低高龄高危患者手术治疗的风险并提高疗效，2012年5月-2016年7月，本院行经尿道前列腺剜除术联合小切口切开取石并取出剜除腺瘤的手术方式治疗高龄高危BPH伴膀胱结石患者，并对其安全性及效果进行了总结。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者入选标准符合以下4项：①年龄≥70岁；②伴有高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、糖尿病、帕金森病、脑血管病后遗症、肾功能不全、肝功能异常及凝血功能异常等重要系统器官功能异常中的2项或2项以上，如高血压合并肺气肿，心率失常并肾功能不全等；③BPH伴膀胱结石诊断明确，手术指征明确，无绝对手术禁忌证；④术后病理为良性BPH，术后随访时间＞3个月。

本组BPH合并膀胱结石患者共42例中，年龄70～91岁，中位年龄77.2岁。病史4～92个月，平均8.3个月。临床症状主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿中断、排尿困难。术前国际前列腺症状评分（international prostate symptomscore，IPSS）17～ 33分，平均25分。尿流率测定示最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）2.8 ～ 11.6 ml/s，平均 6.3 ml/s。泌尿系B超结合腹部平片提示：BPH伴膀胱结石。结石大小1.0 cm×1.2 cm ～7.5 cm×5.8 cm，单个结石30例，多发结石12例，B超测定前列腺体积34.6～142.2 ml，平均 62.0 ml。

1.2 手术方法

42例均采用硬膜外阻滞麻醉，取截石位。尿道内置入佳乐等离子电切镜，观察膀胱内结石等情况及前列腺后行前列腺剜除术。在前列腺尖部做标识后，结合电切襻逆推找到增生腺体组织与外科包膜的间隙，用电切镜镜鞘将增生腺体沿找到的解剖间隙分离，同一平面向膀胱颈方向逆行剥离中叶及左右叶，于12点处汇合。将剜除的腺瘤完整推入膀胱，退出电切镜留置导尿管。在耻骨上膀胱区取长约3.0 cm的纵行小切口，切开膀胱，用取石钳取出剜除的腺瘤及膀胱结石，缝合膀胱，耻骨后放置引流管，关闭切口。

1.3 观察指标

记录患者的手术时间、出血量（术中出血量=血水容积×术后血水总血红蛋白浓度／术前血总血红蛋白浓度）、膀胱冲洗时间、术后住院时间以及并发症等情况。记录术前及术后即刻的心率、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、血红蛋白浓度、电解质水平、血清脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）。术前及术后第3个月分别测定IPSS、生活质量评分（quality of life score，QOL）、残余尿量（postvoid residual volume，PVR）和 Qmax。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成，无死亡病例，手术时间52～86 min，平均（63.90±16.60）min，术中出血量45.0～136.0 ml，平均（73.90±21.10）ml。手术前与手术后即刻生命特征及内环境指标比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。本组无需要输血的病例，无1例发生前列腺电切综合征，术后未发现结石残留。术中术后均无水中毒，无心肌梗死、无严重恶性心率失常、无严重肺部感染和无多器官功能衰竭等严重内科并发症。1例患者术后出现心力衰竭，予以利尿、强心等治疗后好转。有1例患者发生尿瘘，经延长尿管及耻骨后引流管留置时间后愈合。1例患者发生切口感染，伤口延迟愈合。有3例患者术后尿失禁，经保守治疗，术后3个月时均已治愈。本组患者术后随访3个月，患者的Qmax、PVR、IPSS和QOL与术前比较均明显改善（P ＜0.05），见表2。

表1 术前与术后即刻生命特征及内环境指标比较 （±s）Table 1 Comparison of life characteristics and internal environmental parameters before and after operation （±s）

表1 术前与术后即刻生命特征及内环境指标比较 （±s）Table 1 Comparison of life characteristics and internal environmental parameters before and after operation （±s）

时间 心率/（次/min） SpO2/% 血BNP/（pg/ml） 血Na+/（mmol/L） 血K＋/（mmol/L） 血红蛋白/（g/L）术前 78.22±10.10 92.21±4.14 212.22±46.03 138.32±5.72 4.25±0.80 131.12±16.22术后 80.14±12.11 92.35±5.02 225.21±52.14 136.44±6.62 4.01±0.62 125.12±13.72 t值 0.19 0.60 1.42 0.47 1.36 0.06 P值 0.853 0.550 0.159 0.078 0.180 0.951

表2 手术前后治疗效果指标比较 （±s）Table 2 Comparison of therapeutic effective marker before and after operation （±s）

表2 手术前后治疗效果指标比较 （±s）Table 2 Comparison of therapeutic effective marker before and after operation （±s）

时间 Qmax/（ml/s） PVR/ml IPSS/分 QOL/分术前 6.20±2.71 76.24±12.04 25.01±4.71 4.21±0.60术后 15.31±3.22 14.91±12.12 9.42±3.34 1.50±0.51 t值 14.37 25.80 18.69 26.80 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

BPH合并膀胱结石尚无有效的药物治疗方法，手术治疗不仅要处理膀胱结石，而且需解除BPH所致的下尿路梗阻。随着腔内技术日臻普及和成熟，BPH合并膀胱结石的治疗方法从单一的耻骨上膀胱切开取石+前列腺摘除术发展为多样化的腔镜联合治疗，较传统的开放手术创伤小、疗效确切[2-3]。其中，经尿道前列腺电切术联合经尿道碎石取石术是目前应用最为广泛的手术方式。

越来越多的基础及临床研究证据表明，BPH与代谢综合征密切相关[4-5]，很多BPH患者伴有高血压、糖尿病和心力衰竭等内科疾病[6-7]。另外，BPH的患者随年龄的增长发病率逐渐升高。因此，高龄以及伴有多种重要系统器官功能异常的高危BPH合并膀胱结石患者的处理是泌尿外科医师经常面临的棘手问题。

对于高龄高危BPH伴膀胱结石患者，由于其手术的耐受力差，在选择手术方式时应选择对其内环境影响较小的手术方式。本组患者术前与术后即刻生命特征及内环境指标比较差异无统计学意义，这也保障了本组患者无严重并发症的发生。分析其具体原因有以下几个方面：①本组的手术方式大大缩短了手术时间，而手术时间是BPH患者围手术期并发症发生率的独立危险因素[8]。常规经尿道前列腺电切术联合经尿道碎石取石术需将结石逐步击碎并将前列腺逐步电切[9]，而近年采取的前列腺剜除术联合碎石，也需要较长的时间将剜除的腺瘤粉碎。本组手术方式可以从小切口中取出腺瘤及结石，省去碎石的时间和粉碎腺瘤的时间，特别对于体积较大的BPH腺瘤及膀胱结石，在手术时间方面优势更为明显；②对水电解质平衡影响小。手术时间较短，而且取石及取出腺瘤的过程不需冲洗，冲洗液创面吸收较少，对水电解质平衡的干扰小，对心肺功能的影响较小。而高龄高危的患者，这一点特别重要，电切综合征、心力衰竭等与创面水吸收有关的并发症仍然是目前BPH治疗中最为常见的并发症。等离子电切镜冲洗液使用的是生理盐水，对水电解质平衡的影响较小。剜除术是顺着外科包膜钝性分离，层次清晰，出血量少，术野清晰，损伤包膜的概率小，可防止包膜损伤及冲洗液大量吸收而导致的循环负荷过重。传统的手术方式常会出现低钾低钠以及血清BNP升高，本组患者术前术后均无明显变化，出血量亦较少，术前术后血色素也无明显变化。

在手术效果方面，剜除术是模拟人的手指在包膜层面剥离腺瘤，可以将增生的腺瘤彻底切除，包膜平整，术后在改善患者排尿症状上的效果好。RAO等[10]比较了等离子前列腺剜除术和开放性前列腺切除术治疗大体积良性BPH的有效性，发现等离子前列腺剜除术显着改善患者症状，与开放手术相比，在术后IPSS、QOL、Qmax和PVR等指标上无明显差异，达到了开放手术的效果，且并发症较少。这也与本组的随访结果相符，本组患者术后随访3个月，IPSS、QOL和Qmax与术前相比均有明显改善，PVR显著下降。另外，膀胱结石没有粉碎，直视下完整的取出，杜绝结石残留，本组未发现结石或碎石残留的情况。

对于高龄、高危BPH伴膀胱结石患者，由于其手术耐受力差，术前应予以充分准备，调整全身情况，纠正可逆性损害，提高手术耐受力。术中术后加强监测并及时处理，使其平稳度过围手术期。在取切口时膀胱切口亦不宜过大，只需1个约3.0 cm的切口，可以取出结石及腺瘤即可，减少其切口感染及切口难愈合的概率，当患者有不利于切口或膀胱愈合的因素时可采用其他全腔镜手术方法。沿解剖间隙轻柔剥离，避免粗暴的镜鞘操作损伤括约肌，处理已经剥离悬挂于12点处的腺瘤时，应靠近腺瘤切断纤维，这些可减少剜除术后尿失禁的发生。

综上所述，经尿道前列腺等离子剜除术联合小切口切开取石并取出剜除腺瘤的手术方式治疗高龄高危BPH伴膀胱结石的患者，很好的结合开放手术及腔镜手术的优势，安全性好，疗效确切，特别适用于高龄高危的患者。

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（彭薇 编辑）

Transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision for senior and high-risk benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

Deng-pan Fang
(Department of Urology, the Affiliated Hospital of Jianghan University, Wuhan, Hubei 430015, China)

ObjectiveTo investigate the clinical safety and effect of transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision in the treatment of senior and high-risk benign prostatic hyperplasia(BPH) with bladder stones.MethodsClinical data of 42 patients of senior and high-risk benign prostatic hyperplasia(BPH) with bladder stones was analyzed. All patients were treated with transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision cystofithotomy.ResultsAll operations were successfully performed without deaths. The operative time was 52～86 min, mean (63.90 ± 16.60) min. The blood loss was 45.0～136.0 ml, mean (73.90 ± 21.10) ml. There were no significant differences in the immediate life characteristics,serum K+, serum brain natriuretic peptide and other internal environmental indexes before and after operation. There were no serious complications in perioperation. 3 months after operation, international prostate symptomscore(IPSS), quality of life score (QOL), the maximum flow rate (Qmax) improved significantly compared with preoperation,significantly reduced the post void residual volume (PVR).ConclusionTransurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate combined with mini-incision can be particularly applied to elderly patients with high risk BPH complicated with bladder stones with efficaciously and more safety.

senior and high-risk; transurethral plasmakinetic enucleation and resection of prostate; miniincision; benign prostatic hyperplasia; bladder stones

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.008

1007-1989（2017）07-0035-04

2016-10-18