经皮椎间孔镜与Quadrant微创通道下治疗腰椎间盘突出症的临床研究*

王湘江，王贵清，刘春磊，黎昭华，汤勇智，杨立群

（广州医科大学附属第六医院 骨科一区，广东 清远 511518）

经皮椎间孔镜与Quadrant微创通道下治疗腰椎间盘突出症的临床研究*

王湘江，王贵清，刘春磊，黎昭华，汤勇智，杨立群

（广州医科大学附属第六医院 骨科一区，广东 清远 511518）

目的 比较经皮椎间孔镜（PTED）和Quadrant微创通道下手术治疗腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效。方法将59例单节段LDH患者，随机分为PTED组和Quadrant组。其中，PTED组31例，Quadrant组28例。对两组手术时间、切口长度、失血量、住院天数、返回工作时间及手术并发症进行对比分析。采用视觉疼痛模拟评分（VAS）、日本骨科学会下腰痛评分标准（JOA）、Oswestry功能障碍指数（ODI）及改良MacNab标准评价手术疗效。结果PTED组与Quadrant组相比手术切口小、术中出血量少、住院天数及返回工作时间上明显缩短（P ＜0.05），术后两组患者的VAS、JOA和ODI评分得到改善（P ＜0.05）；而且术后3天、1和3个月，PTED组VAS腰痛评分低于相应时间Quadrant组评分（P ＜0.05）；两组在术后各随访时间点的JOA和ODI评分无明显差异（P ＞0.05）。按照改良MacNab标准评定，两组间优良率差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论PTED和Quadrant通道两种微创术式治疗LDH均能取得满意的临床效果，但PTED手术恢复快、创伤更小。

腰椎间盘突出症；Quadrant； 经皮椎间孔镜；微创治疗

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科的一种常见疾病，其治疗一直是临床工作的热点问题，传统开放手术具有损伤大、出血多和患者恢复慢等缺点，随着医疗理念与技术的发展，微创手术治疗成为了趋势[1-2]。目前内镜技术与通道技术是治疗LDH的主要微创手术方式，但其适应证有一定的差别，目前两种手术方式比较研究尚未见报道。收集本院2015年7月-2015年10月采用经皮椎间孔镜（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和Quadrant微创通道手术下治疗LDH患者，比较两组手术的临床疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取临床表现为单侧腰腿疼痛的59例单节段LDH患者，症状和体征与影像学结果相符合，随机分两组，患者入组前均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准同意。其中，PTED组31例，Quadrant组28例。PTED组中男17例，女14例，年龄21～54岁，平均（43.5±7.8）岁，病程4个月～6年，平均16.5个月；Quadrant组中男15例，女13例，年龄25～59岁，平均（46.8±9.2）岁，病程6个月～7年，平均17.2个月。纳入标准：①典型的腰腿痛症状；②影像学检查示单节段LDH；③经正规保守治疗至少6～8周无效。排除标准：①局部皮肤条件较差及实验室检查有感染征象者；②影像学检查提示腰椎滑脱及腰椎不稳者，需要行手术融合；③既往相应节段腰椎手术史；④腰椎椎间盘病变，如椎间盘炎、结核。两组患者的症状体征及发病节段的比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的临床症状比较 例Table 1 Comparison of clinical data between the two groups n

1.2 手术方法

1.2.1 PTED治疗 患者取俯卧位，C臂机定位病变椎间盘，采用侧后方手术入路。局麻满意后透视下进行穿刺，沿导丝切开皮肤约0.8 cm后逐级置入扩张套管及工作套管，磨钻研磨小关节突，将工作套管置入椎间孔，透视确认位置满意后，在连接椎间孔镜成像系统的显示器下，利用各种型号髓核钳取出变性髓核组织，确保神经根减压充分无活动性出血后拔出器械，缝合切口。

1.2.2 Quadrant微创通道下手术方法 采用连续硬膜外麻醉。俯卧位，C臂机下定位病变间隙。以椎间隙为中心做旁正中切口，纵行切开皮肤、皮下和腰背筋膜约2.5 cm，钝性分开骶棘肌，逐级置入Quadrant系统的扩张导管，建立工作通道。暴露手术椎板间隙，用枪钳咬除椎板、黄韧带开窗，敞开侧隐窝，暴露硬膜囊和神经根，牵开神经根，行髓核摘除，见神经根松解，探查神经根管通畅， 冲洗术口，缝合切口。

1.3 评价疗效

记录患者手术时间、术中失血量、手术切口长度、住院天数、恢复工作时间和并发症等。术前及术后3天、1、3、6和12个月主观症状评估，采用视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科学会下腰痛评分标准（Japanese Orthopaedic Association，JOA）及Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价。功能评定按照改良的MacNab分级标准评定。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计数资料及改良MacNab评定结果比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组组内术前、术后及组间的VAS评分、JOA评分和ODI指数等计量资料评价，方差齐时采用t检验。P ＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

两组患者均顺利完成手术，无中转为开放手术病例，未出现定位错误，术后无伤口感染。PTED组在切口长度、术中出血量、住院天数和返回工作时间上要优于Quadrant组（P ＜0.05），两组在手术时间和术后复发率差异无统计学意义（P ＞0.05）；PTED组发生并发症中下肢感觉异常3例，无神经根、硬脊膜撕裂和伤口愈合感染并发症发生，Quadrant组中下肢乏力及感觉异常3例，伤口延迟愈合2例、硬脊膜撕裂1例，PTED组和Quadrant组手术并发症发生率分别是9.7%和21.4%。见表2。

2.2 两组术后临床效果评价

采用VAS、JOA和ODI评分对PTED 组和Quadrant组临床效果进行评价。PTED组和Quadrant组术前VAS、JOA和ODI评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后两组的腰腿痛VAS、JOA 和 ODI评分得到改善（P ＜0.05）；术后 3天、1和 3个月，PTED组VAS腰痛评分低于相应时间Quadrant组评分（P ＜0.05），而在术后随访相应时间点两组的VAS腿痛评分、JOA和ODI评分无明显差异（P ＞0.05），见表3和4。按照改良MacNab标准评定，PTED组优18例、良10例、可2例和差1例，优良率为90.3%；Quadrant组优19例、良7例、可1例和差1例，优良率为92.8%，两组间优良率差异无统计学意义（χ2=0.74，P =0.864）。

表2 两组患者术后相关资料比较Table 2 Comparison of postoperative data between the two groups

表3 两组在术前和术后腰腿痛VAS评分的比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation （score，±s）

表3 两组在术前和术后腰腿痛VAS评分的比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation （score，±s）

腰痛术前 术后3天 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月PTED 组（n =31） 5.1±1.3 2.3±1.4 2.0±1.2 1.8±0.8 1.6±0.6 1.2±0.3 Quadrant组（n =28） 5.4±1.5 3.4±1.1 2.8±1.3 2.4±0.9 1.9±1.0 1.3±0.4 t值 0.83 3.33 2.46 2.71 1.41 1.09 P值 0.432 0.002 0.023 0.018 0.181 0.335组别腿痛术前 术后3天 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月PTED 组（n =31） 7.0±1.8 2.1±1.6 1.8±1.5 1.2±0.8 0.9±0.4 0.7±0.5 Quadrant组（n =28） 6.8±2.1 2.3±1.8 1.7±1.4 1.5±1.3 1.2±0.8 1.0±0.7 t值 0.39 0.45 0.26 1.08 1.85 1.91 P值 1.367 1.215 2.451 0.379 0.088 0.064组别

表4 两组在术前和术后JOA和ODI评分的比较 （分，±s）Table 4 Comparison of JOA and ODI scores between the two groups before and after operation （score，±s）

表4 两组在术前和术后JOA和ODI评分的比较 （分，±s）Table 4 Comparison of JOA and ODI scores between the two groups before and after operation （score，±s）

JOA术前 术后3天 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月PTED 组（n =31） 16.2±5.8 - 20.3±3.3 27.1±2.4 27.6±2.0 28.1±1.6 Quadrant组（n =28） 14.8±6.3 - 19.8±4.2 25.9±2.8 26.6±2.2 27.6±1.4 t值 0.89 0.51 1.77 1.83 1.27 P值 0.392 1.024 0.086 0.094 0.264组别ODI术前 术后3天 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月PTED 组（n =31） 53.8±13.8 - 19.3±9.8 15.6±6.8 12.3±4.2 8.6±2.8 Quadrant组（n =28） 59.8±19.0 - 22.3±7.7 17.5±5.9 14.2±4.8 9.8±1.8 t值 1.40 1.30 1.14 1.62 1.93 P值 0.186 0.253 0.361 0.977 0.060组别

3 讨论

LDH手术治疗发展历程经历了全椎板切除术、半椎板切除术和开窗髓核摘除术等[3]。近年来微创手术治疗成为了趋势，微创脊柱手术逐渐被广泛应用，之前很多文献已报道PTED和Quadrant微创通道下手术治疗LDH，取得了良好的临床效果，具有创伤小和术后恢复快等特点[4-6]，两种微创手术有其各自的优势和缺点。笔者对两种手术方法进行对比研究，研究结果表明两种手术治疗单节段LDH在术后1年随访上临床效果无明显差异，按照改良MacNab标准评定，两组患者的满意度都超过90.0%，两组术后VAS评分明显较术前明显改善，术后12个月随访两组间差异无统计学意义，另外，两组同期的JOA和ODI评分都得到了改善。

Quadrant微创系统是基于后路椎间盘镜下（microendoscopic discectomy，MED）技术之上发展而来，肌肉间隙通过扩张套筒的逐级扩张，减少了对椎旁肌肉的副损伤[7]，Quadrant手术直视下操作，避免了镜下手眼分离。滕海军等[8]比较分析采用Quadrant微创通道与MED治疗单节段LDH，两种手术疗效相近，而PTED手术采用的是后外侧直接经椎间孔入路行椎间孔成形、椎间盘摘除术，本研究中其与Quadrant微创通道手术相比较，在很多方面具有优势，PTED组在切口长度、术中出血量、住院天数和返回工作时间上明显要小于Quadrant组。PTED组和Quadrant组手术并发症发生率分别是9.7%和21.4%，所有这些患者能够经过保守治疗治愈。PTED组采用后外侧直接经椎间孔入路，扩大椎管，加上先进的设备增强了穿刺针和神经根的距离，避免神经根损伤，而Quadrant术中需要通过牵拉神经根及硬膜囊才能显露突出物，造成神经根损伤及硬脊膜撕裂等风险增加，与开放手术相同[9]。

术后随访1年内，本研究PTED组和Quadrant组椎间盘突出的复发率分别是6.4%和3.6%，两者之间无明显差异，与文献报道的数据基本相符合，考虑复发率与椎间盘突出的类型和纤维环缺损形状有关，相比较PTED术中椎间盘纤维损伤更小[10-11]。此外，PTED手术保留了黄韧带和椎管内结构，减少了术后疤痕形成，再次手术情况下Quadrant术后相对较大的疤痕，使手术变得复杂，而且由于粘连可能增加神经根损伤、硬脊膜撕裂的风险[12]。但对于部分小关节增生内聚严重，纤维环钙化明显，中央型椎管狭窄患者，往往无法应用PTED进行手术，而由于Quadrant通道宽，暴露更充分，可以弥补其局限性。对于PTED手术经验丰富的医生，虽可以完成上述操作，但手术的难度非常大、耗费时间长、出现硬脊膜撕裂或神经损伤的风险可能会明显增加。

本研究中，PTED组的平均住院天数比Quadrant组要短，Quadrant组中2例患者术后出现了伤口延迟愈合，增加住院时间，其原因可能是建立工作通道时，撑开扩张器叶片幅度过大，手术时间久，造成皮肤及皮下组织长时间过度牵拉受压，从而发生皮缘缺血坏死、皮下脂肪组织坏死液化[13-14]，并增加了术后近期腰疼，研究结果表明术后3天、1和3个月，相应时间Quadrant组VAS腰痛评分高于PTED组。另外术后PTED组返回工作的平均时间是18.7 d，相比Quadrant组的25.3 d要短，可能与PTED组创伤少，术后发生腰疼机会少有关, 表明PTED手术对患者伤残更低。

综上所述，在严格掌握手术适应证情况下，PTED和Quadrant两种微创术式治疗LDH均能取得满意的临床效果，但PTED更具有创伤少、恢复快、住院时间短和并发症少等优势。

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（吴静 编辑）

Clinical outcomes of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and Quadrant minimally invasive system in treatment of lumbar disc herniation*

Xiang-jiang Wang, Gui-qing Wang, Chun-lei Liu, Zhao-hua Li, Yong-zhi Tang, Li-qun Yang
(Department of Orthopaedics Surgery, the Sixth Hospital affiliated to Guangzhou Medical University,Qingyuan, Guangdong 511518, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) and Quadrant minimally invasive system in treatment of lumbar disc herniation (LDH).Methods59 singlelevel LDH patients were randomly divided into PTED group (n = 31) and Quadrant group (n = 28). Then compare the operative time, incision length, blood loss, length of hospital stay, and the return-to-work time between the two groups. In addition, visual analogue scale (VAS), Japanese Orthopedic Association (JOA), Oswestry disability index(ODI), and modified MacNab criteria were used for surgical efficacy evaluation.ResultsIn PTED group, compared with Quadrant group, we observed, shorter incision length, less blood loss, shorter hospital stay, and shorter time of returning to work (P ＜ 0.05), postoperative VAS, JOA and ODI scores had been improved in both groups (P ＜ 0.05).The PTED group had lower VAS scores of lumbago at 3 days and 1, 3 months postoperatively (P ＜ 0.05). As for postoperative JOA and ODI score, no notable difference was found between the two groups at each corresponding follow-up time point (P ＞ 0.05). According to the improved MacNab criteria, there was no significant difference in excellent or good rate between the two groups (P ＞ 0.05).ConclusionThe clinical results of PTED and Quadrantminimally invasive system in treatment of lumbar disc herniation were satisfactory, and PTED were less traumatic method with rapid recovery.

lumbar disc herniation; Quadrant; percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; minimally invasive treatment

R681.53

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.001

1007-1989（2017）07-0001-05

2016-12-30

广东省医学科学技术研究基金项目（No：A2015222）