经产妇硬膜外自控分娩镇痛的临床观察

贺淑君　张娟　雷波　郭敏

[摘要] 目的 探讨硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural anesthesia，PCEA）用于经产妇分娩镇痛对产程、产痛和新生儿的影响。 方法 选取自愿接受分娩镇痛的经产妇60例作为观察组，采用0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼自控硬膜外镇痛（PCEA）；选取同期入院未加任何镇痛干预的自然分娩经产妇60例作为对照组。比较两组产妇产程时间、新生儿脐动脉血血气分析、新生儿Apgar评分、产妇疼痛视觉模拟评分（VAS）。 结果 两组产程时间比较差异无统计学意义；两组新生儿脐动脉血血气分析指标测定值均在正常值范围，两组比较差异无统计学意义；新生儿出生后1、5 min Apgar评分均为10分，两组比较差异无统计学意义。观察组镇痛前、后VAS差异有显著统计学意义﹙P<0.01﹚；观察组第一产程、第二产程VAS与对照组比较差异有统计学意义﹙P<0.01﹚。 结论 罗哌卡因复合舒芬太尼可以安全有效地用于经产妇分娩镇痛，对产程时间、新生儿脐动脉血气分析、新生儿Apgar评分无明显影响。

[关键词] 经产妇；分娩镇痛；硬膜外；罗哌卡因

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0105-03

Clinical observation of patient—controlled epidural analgesia for labor of multiparas

HE Shujun ZHANG Juan LEI Bo GUO Min

Department of Anesthesiology， Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital， Beijing 100080， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of patient-controlled epidural anesthesia for the labor of multiparas on the labor， pain and newborns. Methods 60 multiparas who voluntarily accepted labor analgesia were selected as the observation group， and 0.1% ropivacaine+0.5 μg/mL sufentanil patient-controlled epidural analgesia（PCEA） was used. 60 cases of multiparas who underwent the natural delivery without concurrent analgesia intervention in the same period were chosen as the control group. The labor time， neonatal umbilical arterial blood gas analysis， neonatal Apgar score， maternal pain visual analogue score（VAS） were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the labor time between the two groups. The neonatal umbilical artery blood gas analysis indicators measured were in the normal range in the two groups， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. The Apgar scores was 10 points at 1 minute and 5 minutes after birth， and the difference between the two groups was not statistically significant. There was significant difference in VAS before and after analgesia in the observation group （P<0.01）. There were significant differences in the VAS of the first and the second stage of labor between the observation group and the control group （P<0.01）. Conclusion Ropivacaine combined with sufentanil can be used safely and effectively for labor analgesia of multiparas， which has no significant effect on labor time， neonatal umbilical artery blood gas analysis and neonatal Apgar score.

[Key words] Multipara； Labor analgesia； Epidural； Ropivacaine

分娩鎮痛给药模式目前全球应用最广泛的是PCEA[1]，镇痛效果可靠，产妇满意度高，在产科麻醉中已经广泛应用。李冰等报道[2]0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼硬膜外自控镇痛用于分娩潜伏期，镇痛效果确切，对产程干扰小，对母婴安全无明显影响。这些研究多以初产妇作为研究对象，随着国家二胎政策的放开，二胎产妇的比例迅猛增加。那么椎管内分娩镇痛对经产妇的安全性和有效性又如何呢？本研究拟探讨硬膜外自控镇痛（PCEA）用于经产妇分娩镇痛，对产程、产痛和新生儿的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年9～11月住院分娩的自愿接受分娩镇痛的经产妇60例作为观察组，选取同期入院未加任何镇痛干预的自然分娩经产妇60例作为对照组。观察组年龄30～39岁，体重62.5～77.5 kg，孕周37～41周。对照组年龄29～40岁，体重63.0～78.5 kg，孕周38～41周。两组产妇的年龄、孕周、体重等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。纳入標准：①经产妇，且第2次分娩；②单胎头位；③无阴道分娩禁忌、估计可从阴道分娩，无原发宫缩乏力；④无椎管内阻滞禁忌证，最终经阴道顺产分娩的正常产妇。本研究经我院医学伦理委员会审查批准，所有产妇术前签署知情同意书。

1.2 方法

观察组于宫口开至1～3 cm时，开放静脉通路；常规行L1-2或L2-3硬膜外穿刺，成功后向头端置管3 cm，向导管内注入1%利多卡因（批号6H96J2，中国大冢制药有限公司）3 mL，观察5 min，无全脊麻反应注入负荷量0.1%罗哌卡因（批号NATC，AstraZeneca AB，瑞典）+0.5 μg/mL舒芬太尼（批号160843，IDT Biologika GmbH）10 mL，接电子镇痛泵。镇痛液配方：0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼，给药速度6 mL/h，自控量6 mL，锁定时间为30 min，产妇根据需要由产妇自己或麻醉医师按自控按键追加镇痛液直到镇痛满意为止。对照组未加任何镇痛干预。观察组和对照组在整个产程过程中监护ECG、SBP、DBP、SpO2和胎心，如出现宫缩减弱由产科医师按常规给予催产素静脉滴注。

1.3 血气分析方法

胎儿娩出后，自主呼吸之前，用两把血管钳钳夹一段长约10～15 cm的脐带，应用BD血气针抽取脐动脉血1～2 mL做血气分析测定。采用RADIOMETER公司的FLEX80型全自动血气分析仪进行血气分析。

1.4 观察指标

疼痛的评价采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）：分为0～10分（0分为无痛，10分为难以想象的疼痛）。观察组行镇痛前、镇痛后30 min及第二产程结束时进行综合评价VAS。对照组第一产程及第二产程结束时综合评价VAS。并记录两组总产程时间、新生儿Apgar评分。采用RADIOMETER公司的FLEX80型全自动血气分析仪进行血气分析，并自动打印结果，包括pH、二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）、碱剩余（BE）、乳酸（CLac）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21统计学软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛前、第一产程和第二产程VAS评分比较

镇痛前，观察组产妇VAS（8.0±0.6）分，对照组VAS（7.9±0.8）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。用药30 min后，观察组疼痛开始缓解VAS（3.5±1.1）分，与镇痛前相比差异有统计学意义（P<0.01）。观察组镇痛后第一产程和第二产程VAS与对照组相比差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组总产程时间及新生儿1 min、5 min Apgar评分比较

两组总产程时间及新生儿1 min、5 min Apgar比较，差异无统计学意义（P均>0.05），见表2。

2.3 两组新生儿脐动脉血血气分析结果比较

两组新生儿脐动脉血乳酸、pH、PCO2、PO2比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

分娩疼痛是大部分妇女一生中所遇到的最剧烈疼痛，分娩疼痛来源于子宫阵发性收缩以及胎儿娩出时的子宫及产道组织损伤，刺激其中的神经末梢产生电冲动沿腰、骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，从而使产妇产生剧烈疼痛。无论对于初产妇还是经产妇，分娩疼痛使产妇儿茶酚胺水平升高，血氧消耗增加，导致呼吸性碱中毒，引起子宫动脉痉挛、胎儿耗氧量增加和氧供减少；疼痛使产妇耗氧量增加，可引起过度通气，血中乳酸水平升高，导致胎儿酸中毒[3，4]。随着国家生育政策的调整，经产妇逐渐增多，为提高分娩质量，保证母婴安全，经产妇分娩镇痛越来越受到关注。

椎管内阻滞镇痛被誉为最灵活有效的分娩镇痛技术[5，6]。硬膜外阻滞对母婴影响小，镇痛效果良好，已成为分娩镇痛的金标准[7-9]。尤其是产妇自控硬膜外镇痛，能够使产妇自己用药控制镇痛程度。不仅可以提供更好的镇痛，而且对运动神经的阻滞更小[10]，称为可行走的硬膜外镇痛。可行走的硬膜外镇痛可使产妇在产程中保持直立位，可减少尿潴留和产后背痛，且由于重力作用可加速产程。

本研究选用电子自控镇痛泵，进行硬膜外自控分娩镇痛，即给予产妇一定的负荷剂量的药物后，持续用药，产妇可根据自身的疼痛感受，在产程的不同时间按需要随时增加药物剂量，使用药个体化。观察组镇痛后VAS评分明显降低，且观察组第一、第二产程VAS评分显著低于对照组，两组总产程时间比较也无差异，说明罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛对于经产妇同样有显著的镇痛效果，满足分娩镇痛的要求，对产程无影响。

曲元等[11]通过测定产妇血糖、血浆肾上腺素和去甲肾上腺素及脐静脉血血气，发现硬膜外自控分娩镇痛能降低产妇的应激反应和耗氧量，能降低胎儿酸中毒的发生率。本研究中观察组和对照组血气值均在正常值范围之内，不存在酸中毒，而且两组新生儿脐动脉血气分析结果差异无统计学意义，可以看出硬膜外自控分娩镇痛对经产妇和新生儿的预后无不良影响。

有效地控制疼痛，不仅可减轻患者主观感觉上的疼痛，更能适宜调节机体的应激反应，达到减轻免疫抑制，减少术后感染等不良反应[12]。分娩疼痛对母婴的不利影响在产程一开始就已经出现，并且随着产程的延长应激反应更加明显，如不给予良好的分娩镇痛，就会对母婴造成不良损伤并会对整个分娩过程造成影响，而且这种影响并不会因为活跃期良好的镇痛而自然消除[13]。因此，推测早期应用椎管内麻醉镇痛分娩可对母婴免疫功能具有保护作用[14]。

我国2016年分娩镇痛专家共识[15]指出：不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。《妇产科学》认为在没有分娩镇痛禁忌的产妇，当开始规律宫缩，疼痛VAS评分>3分时即可开始分娩镇痛[16]。因为经产妇人群有其特殊的生理特点和心理状态，分娩过程表现为明显的个体化差异，同时绝大多数情况下经产妇分娩过程比较快，缺少可预测性。尽管本研究以宫口开至1～3 cm作为硬膜外阻滞镇痛起始时间，仍有多例经产妇因急产而失去分娩镇痛的机会。赵燕峰等[17]采用连续硬外预置管法阻滯，用于经产妇分娩镇痛，满足产程中不同阶段镇痛需求，而且为分娩过程中的急诊剖宫产赢得麻醉和抢救的时间[18，19]，很值得借鉴。

综上所述，0.1%罗哌卡因辅以小剂量舒芬太尼用于经产妇自控硬膜外分娩镇痛，镇痛效果确切，不影响产程及新生儿，副作用小，是目前分娩镇痛安全有效的方法。但对于经产妇要灵活运用，才能为每一位经产妇提供个体化的分娩镇痛。

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（收稿日期：2017-04-01）