右美托咪定复合罗哌卡因对术后硬膜外镇痛60例疗效观察

张益龙

摘 要 目的：观察右美托咪定联合不同浓度罗哌卡因对硬膜外镇痛的疗效及安全性。方法：选择60例ASAⅠ-Ⅱ级行骨科下肢手术的患者，术后行硬膜外自控镇痛，分为A，B 和C 3组各20例。A组： 0.25%罗哌卡因150 ml；B 组：0.15%罗哌卡因150 ml；C组：右美托咪定1.0 mg/kg+0.15%罗哌卡因150 ml。观察患者术后4、12、24、48 h VAS镇痛、镇静以及平均动脉压、心率的变化，记录术后24 h运动阻滞程度和术后恶心、呕吐、尿储留等不良反应。结果：术后4 h组间VAS疼痛评分差异无统计学意义，术后12、24和48 h A组和C组VAS疼痛评分低于B组（P<0.05）；术后运动阻滞程度评分A组明显高于其他两组（P<0.05）；术后恶心、呕吐、低血压、心动过缓等不良反应3组差异无统计学意义。结论：右美托咪定复合0.15%罗哌卡因进行硬膜外术后自控镇痛疗效好，同时可以有效减少局麻药引起的下肢神经麻木，运动障碍等不良反应。

关键词 右美托咪定 硬膜外术后镇痛 罗哌卡因

中图分类号：R614.42； R971.93 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）13-0037-03

Clinical efficacy of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative epidural analgesia

ZHANG Yilong

（The First Hospital of Longyan City， Longyan 333000， China）

ABSTRACT Objective： To observe the efficacy and safety of dexmedetomidine combined with ropivacaine on postoperative epidural analgesia. Methods： A total of 60 patients with ASA I and II undergoing lower limb orthopedic surgery were enrolled and divided into three groups with 20 cases each. Epidural anesthesia was given with 150 ml of 0.25% ropivacaine in group A， 150 ml of 0.15% ropivacaine in group B and 150 ml of 0.15% ropivacaine combined with dexmedetomidine （1 mg/kg） in group C. VAS score， Bromage score， hemodynamic changes and adverse reactions were observed among three groups. Results： No significant differences were found in VAS scores at postoperative 4 hour among the three groups （P>0.05）. The VAS scores at postoperative 12， 24 and 48 hour were significantly lower in group A and C than in group B （P<0.05）. The Bromage scores at postoperative 4， 12， 24 and 48 hour were significantly higher in group A than in group B and C （P<0.05）. No significant differences were found in adverse reactions among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine combined with 0.15% ropivacaine has good efficacy for postoperative epidurai analgesia and can effectively reduce adverse reactions such as lower limb nerve numbness and movement disorders caused by local anesthetics.

KEY WORDS ropivaeaine； dexmedetomidine； postoperative epidural analgesia

下肢骨折手术是骨科常见手术，患者术后疼痛比较剧烈，会产生应激反应而且持续时间较长。术后疼痛的因素包括肌筋膜的紧张、患肢的术后肿胀、骨膜的刺激、骨间的摩擦感以及手术切口疼痛等，术后给予加压包也会增加术后疼痛的发生率。目前临床多采用0.2%～0.3%罗哌卡因行术后硬膜外自控镇痛，但有些患者在使用0.2%～0.3%浓度的罗哌卡因行术后硬膜外自控镇痛过程中存在一定的下肢运动障碍情况[1]，影响术后的早期床上运动，增加下肢静脉血栓的发生率。本文观察右美托咪定结合低浓度的罗哌卡因在下肢手术术后硬膜外镇痛中的效果，探讨其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择下肢骨科手术60例，其中股骨粗隆间骨折手术26例，股骨上段骨折手术24例，胫骨骨折手术10例。男 32例，女 28例，年龄 25 ～45 岁，体重 46 ～65 kg。ASA 分级Ⅰ-Ⅱ级，患者术前无慢性疼痛疾病、无神经肌肉疾病及心肺功能和肝肾功能障碍，无精神病史。排除双下肢骨折的患者（便于健侧运动神经阻滞评分）。

1.2 方法

患者入手术室后常规吸氧，同时监测其心电图、血氧饱和度及血压变化，开通患者的上肢静脉通路。采用连续硬膜外麻醉，穿刺点选择L2-3，向头侧置管3～4 cm，给予2%利多卡因 5 ml为试验剂量，出现麻醉平面后给予0.75%罗哌卡因 10～15 ml维持麻醉，术后硬膜外管连接镇痛泵。患者按术后镇痛药液配方随机分为 3组（每组20例）：A 组，0. 25%罗哌卡因；B 组，0. 15%罗哌卡因；C 组，0.15% 罗哌卡因+右美托咪定1.0 μg/kg。3组持续给药速度均为5 ml/h，单次自控镇痛（PCA）剂量2.0 ml，锁定时间15 min，全部使用爱朋电子自控镇痛泵。

1.3 观察指标

1）观察患者术后4、12、24、48 h VAS镇痛效果。镇痛效果评价：用视觉模拟评分法（VAS法），0分为无痛，10分为最痛。<3分为优，3～5分为良，>5分为差。

2）镇静评分。采用 Rasmay 镇静评分法：1分为焦虑；2分为清醒安静；3分为嗜睡，能听从命令；4分为入睡，可唤醒；5分为入睡，呼吸反应迟钝；6 分为深睡。

3）运动阻滞程度评价。采用改良 Bromage 评分：0分为无运动阻滞；1分为不能屈曲髋关节；2分为不能屈曲膝关节；3分为不能屈曲踝关节；4分为不能移动脚趾。

4）不良反应评价。术后持续监测患者心电图、血压变化，观察有无低血压、心动过缓等不良反应，同时观察有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

各组患者年龄、身高、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0. 05，表1）。

各组患者的镇痛效果： T1时点VAS疼痛评分差异无统计学意义；T2、T3、T4时点 A组和C组 VAS疼痛评分低于B组（P<0. 05）；A组和C组各时点 VAS疼痛评分差异无统计学意义 （P >0. 05，表2）。

各组患者各时点MAP、HR以及镇静评分差异无统计学意义（P>0. 05，表3）。

运动阻滞程度评价：A 组 Bromage 评分明显高于其他组。其他不良反应3组间差异无统计学意义（P>0. 05，表4）。

3 讨论

术后疼痛是机体受手术伤害刺激后自身产生的一种应激反应，可显著影响患者神经、免疫及内分泌系统的双向调节，进而抑制机体自身免疫功能，影响患者手术预后。下肢手术一般切口处疼痛较为剧烈，创伤较大，良好的术后镇痛可有效抑制机体应激反应，有利于患者术后呼吸、循环稳定，减少术后并发症的发生[2]。罗哌卡因用于硬膜外镇痛是术后疼痛治疗的最有效方法之一，镇痛效果较好，不良反应发生较少，可用于临床术后镇痛[3]，但是超过0.2%浓度的罗哌卡因会造成患者运动以及感觉的障碍[4]，而患者术后一般需要进行早期床上活动以预防下肢静脉血栓的形成，以减少术后并发症的发生[5]。理想的镇痛方式是既能提供良好的镇痛效果，运动阻滞程度又轻，同时不良反应小。

右美托咪定是一种α-肾上腺受体激动药，选择性较高，主要作用于中枢神经系统脑干蓝斑核的α2-肾上腺素能受体上，能有效降低神经中枢突触前与突触后之间去甲肾上腺素的释放，减小突触后膜的兴奋性的传递，从而降低蓝斑核神经元的兴奋性，最终起到镇痛、镇静、抑制交感神经等作用，可产生药理学交感神经的切断作用，同时减低心肌的需氧量和减少心肌血流量，且对呼吸系统影响不大。α-肾上腺受体激动药可乐定已经被临床证明，用于硬膜外腔术后镇痛效果良好[6]。右美托咪定与α2-受体的亲和力相比可乐定高出7倍之多[7]，其镇痛效果、镇静效果及抗焦虑效果明显，同时对呼吸作用与血流动力学指标不会造成较大的影响。右美托咪定麻醉前应用可明显减少患者术中麻醉药用量和改善患者术中血流动力学，术中与局麻药联合应用则能增强硬膜外阻滞效应[8]。

本研究选取了60例下肢手术的患者，观察采用右旋美托咪定结合低浓度的罗哌卡因进行术后硬膜外镇痛，研究资料显示，T2、T3、T4时点 A组和C组 VAS疼痛评分低于B组（P<0. 05）；A组和C组各时点 VAS疼痛评分差异无统计学意义 （P>0.05）；在运动阻滞程度方面，A 组 Bromage 评分明显高于其他组。0.15%罗哌卡因的镇痛效果不完全，尚不能满足镇痛要求；0.25%罗哌卡因的镇痛效果良好，患者满意度较高，但运动神经阻滞较明显；右美托咪定组镇痛效果以及术后运动神经阻滞的不良反应均优于其他两组，而3组镇静效果的差异无统计学意义，说明右美托咪定具有抑制末梢交感神经的作用，使交感神经传出作用降低，所以，在局麻药中加入右美托咪定行硬膜外镇痛，可增强局麻药的镇痛效果，同时可以减少术后运动神经的阻滞，不良反应小。另外，由于术后4 h罗哌卡因药效仍存在，故这时3组VAS疼痛评分差异无统计学意义。右美托咪定临床使用过程中最常见的不良反应是一过性低血压、心动过缓[9]，所以，使用过程中一定要严密监测生命体征，出现这些情况时要及时使用血管活性药物升高血压，提高心率。钟毅等[10]研究表明，右美托咪定1.5 μg/kg从时域指标和频域指标上都有明显增加迷走神经张力的作用，而右美托咪定1.0 μg/kg增加迷走神经张力的作用较之不明显。本研究结果显示，3组患者在术后低血压、心动过缓等不良反应上无统计学意义，说明小剂量的右美托咪定用于硬膜外术后镇痛对于患者的循环系统影响较小，血流动力学能保持稳定。Ohtani等[11]研究也表明，右美托咪定1.0 μg/kg用于硬膜外联合罗哌卡因术后镇痛的安全性好，没有造成明显血流动力性的变化。

因此，本文认为0.15%罗哌卡因结合低浓度右美托咪定硬膜外自控镇痛应用于下肢骨折患者术后镇痛，既能达到理想的镇痛效果，运动阻滞程度又轻，且不良反应小，可促进患者术后的早期运动康复。

参考文献

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[11] Ohtani N， Yasui Y， Watanabe D， et al. Perioperative infusion of dexmedetomidine at a high does reduces postoperative analgesic requirements：a randomized control trial[J]. J Anesth， 2011， 25（6）： 872-876.