跨关节钢板内固定治疗Lisfranc损伤的临床研究

胡文林　朱建祥　唐慧斌　夏增兵

[摘要] 目的 總结切开复位跨关节钢板内固定治疗Lisfranc损伤的临床经验。 方法 自2012年4月～2016年4月期间，我院共收治24例Lisfranc关节损伤的患者，男14例，女10例，平均年龄42.6岁，损伤按Myerson分型：A型 5例；B型 11例；C型 8例。所有患者待足部软组织条件改善后，择期行切开复位跨关节钢板内固定术。术后定期放射学检查随访，采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）足评分进行治疗效果评价，并记录相关并发症。 结果 24例患者术后平均随访22个月（6～36个月），随访期间未见伤口感染、皮肤坏死等软组织并发症，1例患者术后8个月复查时发现钢板断裂，但无不适主诉，予以取出内固定。1例患者术后13个月继发创伤性关节炎，出现明显疼痛伴行走困难，保守治疗无效，予行跖跗关节融合术。X线片示术后平均12周（10～16周）骨性愈合。根据AOFAS足评分标准进行。结果显示：好（>80分）11例，较好（60～80分）9例，差（<60分）4例。 结论用切开复位跨关节钢板内固定治疗Lisfranc关节损伤，可避免贯穿跖跗关节固定，减少关节软骨继发损伤，可以取得良好的临床效果。

[关键词] 足损伤；骨折固定术；锁定钢板；跖跗关节

[中图分类号] R683.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0069-04

Clinical study on cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury

HU Wenlin ZHU Jianxiang TANG Huibin XIA Zengbing

Department of Orthopedics， Huzhou First Peoples Hospital of Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury. Methods a total of 24 patients with lisfranc joint injury from April 2012 to April 2016 were admitted to our hospital. There were 14 males and 10 females with an average age of 42.6 years. Injury was classified by Myerson classification： 5 cases of type A； 11 cases of type B； 8 cases of type C. All patients were given selective surgery of open reduction and cross-joint plate internal fixation after the improvement of the condition of foot soft tissues. Postoperative radiological follow-up was carried out regularly. The evaluation of the therapeutic effect was performed using the foot scores of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）， and related complications were recorded. Results 24 patients were followed up for an average of 22 months （6 to 36 months） after the surgery. No wound infection， skin necrosis and other soft tissue complications were observed during follow-up period. The re-examination in 1 case 8 months after the surgery found that the plate was broken， but there was no discomfort， and the broken plate was taken out for internal fixation. Secondary traumatic arthritis in 1 case 13 months after the surgery was detected， accompanied with significant pain and walking difficulty. Conservative treatment is invalid， and metatarsal tarsal joint fusion was given. X-ray showed bone healing after an average of 12 weeks（10 to 16 weeks）. The foot score was calculated according to the AOFAS. The results showed： good（> 80 points） in 11 cases， fair （60-80 points） in 9 cases， and poor（<60 points） in 4 cases. Conclusion Open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury can avoid the fixation of cross-metatarsal tarsal joint and reduce the secondary injury of articular cartilage， which can achieve favorable clinical effect.

[Key words] Foot injury； Fracture fixation； Locking plate； Lisfranc

Lisfranc关节包括跖骨与骰骨及楔骨所组成的关节，即跖跗关节。其内在稳定性的关键在于其独特的骨性结构，即第二跖骨与内外侧楔骨间形成的凹陷。中跖附关节韧带提供了Lisfranc关节的稳定性。其独特的解剖结构，决定了它是一个相对稳定的关节复合体。其在步行时完成重力由中足向前足传导，并在步态各期中支持体重。因此一旦该部位受到损伤结构破坏而不处理，会导致慢性疼痛和严重的功能障碍。但Lisfranc损伤的发生率较低，约占所有骨折的0.2%，同时约有20%的病例被漏诊，而产生远期的不稳定[1，2]。但近年来随着高能量损伤的增多，Lisfranc关节损伤也呈逐年上升的趋势，从2012年4月～2016年4月间我科采用切开复位跨关节钢板内固定治疗24例Lisfranc关节损伤，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月～2016年4月在我院手术治疗的24例闭合性Lisfranc关节损伤患者，其中男14例，女10例。年龄18～57岁，平均42.6岁。致伤原因：高空坠落伤8例，交通伤7例，挤压伤6例，运动伤3例。所有患者均行足部正斜位、侧位的三维CT检查。损伤按Myerson分型[3]：A型5例；B型11例，其中B1型3例，B2型8例；C型8例，其中C1型5例，C2型3例。临床表现为中足的肿胀、畸形、疼痛及活动受限。所有患者入院后均采用抬高患肢、冰敷及消肿处理，待软组织条件改善后采用切开复位跨关节钢板内固定术。所有患者均在4～14 d（平均6 d）内手术。

1.2 手术方法

在腰麻或全身麻醉下，患者仰卧位，常规术野消毒铺巾，驱血后上止血带。在足背踇长伸肌腱外侧第1、2跖骨基底间纵切口，逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜，注意保护足背血管、腓深神经，显露第1、2跖楔关节及内、中楔骨间隙，清除嵌塞的软组织和碎裂的小骨片，以利复位。复位时按“由近及远（足舟骨、内侧楔骨、第1跖骨基底）、由内向外（内侧柱到外侧柱）”的顺序逐一在直视下复位跖骨基底部骨折和跖楔关节，复位后用复位钳或克氏针临时固定。对于内侧柱处理，取微型“T”或“L”型锁定钢板跨跖楔关节固定，放置于内侧柱背内侧或背侧，使钢板转角部分位于内侧楔骨，以利于内侧楔骨可使用2枚或以上螺钉固定。如存在第2跖楔关节脱位，直视下进行复位，在内侧楔骨的内侧和第2跖骨基底采用点式复位钳加压复位并维持，透视下确认复位满意后，经钢板或钢板外单独用螺钉固定。对于中间柱处理，对于第2、3跖骨基底严重粉碎的患者，螺钉内固定无法获得足够的稳定性，且导针或螺钉的反复置入会造成关节软骨的再损伤，影响手术疗效。故对于中间柱损伤，在解剖复位后仍采用微型直型或“T”型锁定钢板跨跖楔关节固定。对于外侧柱处理，外侧柱一般在內侧柱、中间柱复位后自行复位，闭合行外侧柱克氏针弹性固定即可。如果闭合复位不成功，可在第4、5跖骨基底背侧另做短纵行切口行切开复位内固定，但须注意切口长度与皮瓣宽度之比小于2。完成固定之后，术中使用C臂X线机透视，以明确骨折和脱位已完全纠正，同时评估内固定的位置及深度。切口冲洗并常规留置负压引流管，逐层缝合伤口，患肢加压包扎。

1.3 术后处理

术后患足加压包扎，抬高患肢，局部冰敷、静脉使用消肿药物以减轻肿胀。常规使用抗生素1～3 d。术后48 h第一次更换敷料，拔除引流管，并开始足趾的主动功能锻炼。术后保护性石膏固定4周，避免负重3个月，拆除石膏后尽早开始功能锻炼，术后6～8周拔除外侧柱克氏针，一般于术后1年取出钢板。定期门诊随访，复查X线片，评估复位和固定效果，末次随访时根据美国矫形外科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中足评分对患足恢复情况进行评估，并记录有无相关并发症发生。

2 结果

24例患者均获随访，随访时间为6～36个月，平均22个月。X线片示术后平均12周（10～16周）达到骨性愈合。随访期内未见切口感染、皮肤坏死、第1与2趾蹼间麻木发生，1例跖跗关节复合体损伤年轻患者于术后8个月摄X线片发现内侧柱钢板断裂，但无不适主诉，予以取出内固定。1例患者术后13个月发生创伤性关节炎，保守治疗无效，予行跖跗关节融合术。根据患者是否有疼痛、活动行走步态、足踝稳定性，以及足踝力线是否伴有畸形，术后功能评价采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）足评分标准进行。结果显示：好（>80分）11例，较好（60～80分）9例，差（<60分）4例。

3 讨论

3.1 Lisfranc关节的解剖与诊断

Lisfranc关节由5块跖骨的基底、3块楔骨及1块骰骨组成，其复杂的韧带及关节囊结构维持中足的稳定性[4]。功能上分为3个柱[5]：内侧柱、中间柱和外侧柱，这对于指导治疗有重要意义。跖跗关节的3个柱活动度不同，因此损伤后手术固定的方法也不同。内侧柱和中间柱活动度轻微，需要做坚强固定，而外侧柱活动度较大，弹性固定以利于早期活动。由于跖跗关节损伤常累及舟楔关节和楔骨间关节，可造成以上两关节的骨折或脱位，甚至合并舟状骨和骰骨骨折，故临床诊治时应强调“跖跗关节复合体”这一概念[6]，将相应的楔骨间关节和舟楔关节乃至整个中足作为一个整体进行复位固定。

由于Lisfranc关节复杂的解剖关系、脱位后自发复位、医师认识上的欠缺及疏忽是导致漏诊误诊的关键。任何存在中足的肿胀与疼痛的外伤患者及存在跖骨骨折者都要怀疑存在Lisfranc损伤可能[7]，足的正位、侧位、斜位X线片对诊断是必不可少。但普通X线片阳性表现可能是很细微的，如跖跗关节的不对称，第1、2跖骨间隙增宽、第2跖骨基底部小撕脱骨折等。负重位或应力位X线片可能发现跖跗关节轻度移位，但患者疼痛明显，需麻醉下进行。有学者提出[8]利用患足自重应力摄片能发现第一跖楔关节不稳定，从而帮助Lisfranc损伤的诊断。CT诊断在跖跗关节损伤中具有重要作用，易发现隐匿性骨折，MRI不仅能显示骨折，还能显示Lisfranc韧带损伤。有时健侧对照X线摄片及CT检查对准确诊断非常有帮助。

3.2 治疗方法的选择

对于Lisfranc损伤，治疗的根本目的是恢复关节的无痛、稳定及正常的足弓[9，10]。解剖复位和稳定的内固定是治疗跖跗关节骨折脱位的金标准[11]。早期我们对此认识不足，部分三柱损伤患者采取闭合复位经皮克氏针固定，术后患者出现克氏针松动，足部明显疼痛，下地行走困难，经保守治疗无效后再次行跖跗关节融合术。后期通过不断学习和交流，以及在临床工作中经验的积累，对Lisfranc损伤有了新的认识，术中我们发现第1、2跖骨间隙常存在软组织或碎骨块嵌顿，闭合复位困难，切开复位能在直视下复位关节，修复受损的组织，可获得更佳的效果。对于患者治疗方法的选择，术前需对X线片及CT片进行仔细评估，根据损伤类型和严重程度制定个体化治疗方案。其中骨折-脱位型或骨折移位明显的Lisfranc损伤均需行切复内固定治疗。目前有学者提出可一期即进行关节融合[12，13]，认为对于陈旧性损伤或既往存在骨关节炎或合并严重关节粉碎性骨折者，远期存在创伤性关节炎的可能性较大，应该考虑行受累关节融合术。Ly TV等[14]进行前瞻性研究发现，经过对比切开复位内固定术（ORIF）和早期关节融合术治疗移位的韧带性Lisfranc损伤，结果早期融合术术后效果明显好于ORIF组。也有学者[15]持反对意见，认为即使严重开放性损伤也不需要早期融合，因为存在较高的跖跗关节的自发融合发生率。我们认为Lisfranc关节涉及的关节数目较多，如一期进行关节融合，尤其是对于年轻患者而言，可能会造成邻近关节提早退变和发生关节炎，因此，我们认为Lisfranc关节损伤首选治疗方法仍为切开复位内固定术，而融合术可作为切开复位内固定失败后的二期挽救性手术。

3.3 内固定材料的选择

对于开放性Lisfranc损伤，大多数学者主张使用克氏针，因为克氏针可以避免加重软组织损伤，降低对关节软骨的破坏，同时在患者回访时可以轻松拔除[16]。对于闭合性Lisfranc损伤，解剖复位及坚强内固定已逐渐成为标准治疗方法。以往认为使用螺钉经跖跗关节固定为Lisfranc损伤的“金标准”，随着理论的更新及实验研究[17]的深入，使用螺钉的坚强固定理念目前存在争议[18]，有学者对关节软骨破坏的远期后果表示担心[19，20]。而使用跨关节钢板内固定，既能达到坚强固定的要求，又避免了关节软骨损伤。我们选用微型钢板做跨关节固定具有如下优势：①钢板固定的技术相对简单，可在直视下进行固定；②跨关节钢板固定粉碎骨折，有利于恢复柱的长度；③避免了关节软骨再损伤；④背内侧跨关节钢板固定，既有利于Lisfranc螺钉经钢板固定，又利于纠正背侧脱位，以利于复位；⑤如果断裂，与经关节固定螺钉相比，取出更容易。本组患者术后随访平均12周即已获骨性愈合，说明采用跨关节钢板固定可以获得坚强稳定的固定效果。坚强固定有利于早期功能锻炼和更好的康复，本组患者最终随访治疗效果良好，优良率达83.3%。但采用钢板固定的成本肯定高于单纯螺钉固定，因此价格较高是其临床应用的一个缺点。

尽管本组病例数相对较少，但可以得出一个初步结论：切开复位跨关节钢板内固定是治疗Lisfranc关节损伤的有效方法，手术治疗临床效果好，术前应紧密结合受伤机制、临床体征、X线片和CT扫描结果进行综合分析，制定个体化治疗方案。

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（收稿日期：2017-03-01）