同轴微切口超声乳化术联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效

蒋姝乐　张怡　杜尔罡

[摘要] 目的 觀察同轴微切口与小切口超声乳化术联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效。 方法 选择2010年1月～2016年12月在我院青光眼合并白内障的患者90例（90眼），随机将患者分为观察组和对照组，每组均为45例。对照组采用传统的3 mm 切口超声乳化联合小梁切除术，观察组采用1.8 mm 的切口超声乳化联合小梁切除术。观察两组治疗后的手术成功率和并发症发生率及治疗前后两组的裸眼视力、散光、眼压、角膜内皮细胞密度、六角细胞比例、角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度的变化。 结果 观察组的手术成功率为97.78%，对照组的成功率为91.11%，两组的手术成功率差异无统计学意义（χ2=0.847，P>0.05）。治疗前的裸眼视力、散光、眼压、角膜内皮细胞密度、六角细胞比例、角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组的裸眼视力、角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度较治疗前明显升高（P<0.01），裸眼视力和中央角膜厚度观察组升高更为明显（P<0.01），对照组的角膜内皮细胞变异系数升高水平更为明显（P<0.01）。治疗后对照组的散光水平较治疗前和观察组明显升高（P<0.01）。治疗后两组的眼压，角膜内皮细胞密度和六角细胞比例较治疗前明显降低（P<0.01），而对照的角膜内皮细胞密度和六角细胞比例降低水平更为明显（P<0.01），两组的眼压差异无统计学意义（P>0.05）。对照组的术后并发症发生率为31.11%，明显高于观察组的8.89%（χ2=5.625，P<0.05）。 结论 同轴微切口超声乳化术联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效优于传统手术方式，在减少术后散光和角膜内皮细胞的损伤和降低并发症方面具有明显的优势。

[关键词] 白内障；青光眼；超声乳化；微小切口

[中图分类号] R779.6；R775 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0062-04

Efficacy of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy in the treatment of glaucoma combined with cataract

JIANG Shule ZHANG Yi DU Ergang

Department of Ophthalmology，Zhejiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To observe the curative effect of coaxial micro-incision and small incision phacoemulsification combined with trabeculectomy in the treatment of glaucoma combined with cataract. Methods 90 patients（90 eyes） with glaucoma complicated with cataract in our hospital from January 2010 to December 2016 were selected and randomly divided into observation group and control group，with 45 cases in each group.The control group was treated with traditional 3 mm incision phacoemulsification combined with trabeculectomy， the observation group was treated with 1.8 mm incision phacoemulsification combined with trabeculectomy. The success rate and complications，the uncorrected visual acuity， astigmatism， intraocular pressure， corneal endothelial cell density， hexagonal cell ratio， corneal endothelial cell variation coefficient and the change of central corneal thickness before and after treatment between the two groups were observed. Results The operation success rate of the observation group was 97.78%， while the success rate of the control group was 91.11%. There was no significant difference in the operation success rate between the two groups（χ2=0.847， P>0.05）. There were no significant differences in uncorrected visual acuity， astigmatism， intraocular pressure， corneal endothelial cell density， hexagonal cell ratio， corneal endothelial cell variation coefficient and central corneal thickness before treatment（P>0.05）. The uncorrected visual acuity， corneal endothelial cell variation coefficient and central corneal thickness of the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.01）， and the uncorrected visual acuity and the central corneal thickness in the observation group were significantly higher（P<0.01）. The corneal endothelial cell variation coefficient in the control group is more obvious（P<0.01）. After treatment， the astigmatism level of the control group was significantly higher than that before treatment and observation group（P<0.01）. The intraocular pressure（IOP）， corneal endothelial cell density and hexagonal cell ratio in the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.01）， while the corneal endothelial cell density and hexagonal cell ratio decreased more significantly in the control group（P<0.01） There was no significant difference in intraocular pressure between the two groups（P>0.05）. The incidence of postoperative complications was 31.11% in the control group， significantly higher than that in the observation group（χ2=5.625， P<0.05）. Conclusion The curative effect of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy is higher than that of traditional surgical method in the treatment of glaucoma with cataract. The former surgical approach has obvious advantages in reducing postoperative astigmatism and corneal endothelial cell damage and reducing complications

[Key words] Cataract； Glaucoma； Phacoemulsification； Micro incision

青光眼和白内障是眼科的常见病和多发病，随着我国老年化社会的到来，其发病率逐年增高，且大多数白内障属于成熟期，手术风险大，致盲率高等一直困扰临床医师[1]。对于青光眼合并白内障的患者行小梁切除术，对视力难以提高，对患者术后的生活质量提高有重大障碍。因此，寻找同时具有解除白内障和青光眼症状，提高术后患者的生活质量成为学者们的追求目标[2，3]。传统的手术方式采用3 mm 的小切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障，具有良好的疗效，但长期的术后随访发现存在创伤较大，恢复较慢和纤维增生等缺点[4]。随着微创技术的发展，尤其同轴1.8 mm 微切口超声乳化技术应用到临床，可以使用更小的手术切口开展青光眼合并白内障的手术，在前房稳定方面具有重要的优势，术后恢复较好等优点[5]。我院采用微小切口联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2016年12月在我院青光眼合并白内障的患者90例（90眼），均符合青光眼和白内障的诊断，均知情同意，经医院伦理委员会通过。随机将患者分为观察组和对照组，每组均为45例。其中观察组男23例，女22例，年龄45～80岁，平均（62.73±8.36）岁，根据Emery-Little分级标准将患者晶状体的硬度分为Ⅱ级19眼，Ⅲ级21眼和Ⅳ级5眼。根据青光眼的类型分为原发性开角型青光眼26眼和闭角型青光眼19眼。对照组男26例，女19例，年龄45～80岁，平均（63.17±9.35）岁，根据Emery-Little分级标准将患者晶状体的硬度分为Ⅱ级17眼，Ⅲ级22眼和Ⅳ级6眼。根据青光眼的类型分为原发性开角型青光眼27眼和闭角型青光眼18眼。排除标准：①患者有肝炎、结核、急性肺部感染等急慢性感染性疾病；②糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病；③有黄斑变性、高度近视和眼部外伤等眼部疾病。所有的患者均知情同意，并签署知情同意书。两组年龄、性别、晶状体硬度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用传统的3 mm切口超声乳化联合小梁切除术，观察组采用1.8 mm 的切口超声乳化联合小梁切除术。

术前1 h 予以20%甘露醇250 mL，术前30 min常规予以复方托吡卡胺充分扩瞳。表面麻醉后，行开睑器暴露，在距12点角膜缘作2 mm 的弧形切口，剪开球结膜5 mm，并以角膜为基底部作一3×4 mm 和1/2巩膜厚度的矩形巩膜瓣，向前作一隧道，止于透明角膜缘1 mm。在巩膜瓣下和透明角膜内1 mm 刺入前房，微小切口组的切口长度为1.8 mm，小切口组为3 mm。在9点处做透明角膜内侧辅助切口，并注入载弹剂维持前房和房角的分离，用撕囊的口径为5.5～6 mm，充分进行水分离，采用超声乳化仪对晶状体进行乳化，吸尽皮质，将人工晶体植入囊袋内。吸尽前后房载弹剂，前房注射卡巴胆碱进行缩瞳。在12点位置作一2.5 mm×1.5 mm的小梁在虹膜根部予以切除。用10-0尼龙线将虹膜瓣和结膜瓣予以缝合两针予以关闭，前房注入后方氯化钠密闭切口。手术结束时予以结膜下注射地塞米松5 mg和妥布霉素2万U。

1.2.2 检测方法 患者治疗前和治疗后3周对各指标进行临床评价。运用视力表检测视力；中央角膜厚度和晶状体浑浊程度采用裂隙灯检查；眼压的测定采用非接触性眼压测量计；对手术区域的角膜内皮细胞密度，六角形细胞比例和变异系数采用非接触式角膜内皮检测仪进行检测并分析。

1.2.3 疗效评价 治疗后3周进行疗效评价[6]。手术完全成功评价标准：术后无需运用抗青光眼的药物，眼压保持在9～21 mmHg；视力提高2行；相对成功：术后需要联合运用抗青光眼的药物，眼压保持在9～21 mmHg；视力波动在-1～+1；手术失败评价标准：术后视力降至无光感或降低2行；在联合用药的情况下连续随访3次眼压超过21 mmHg；再次性抗青光眼手术的患者，

1.2.4 观察指标 观察两组治疗后的手术成功率和并发症发生率，及治疗前后两组的裸眼视力、散光、眼压、角膜内皮细胞密度、六角细胞比例、角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度的變化。

1.3 统计学方法

运用 SPSS 17.0 软件，计量资料正态分布的以（x±s）表示，两组变量的比较采用t检验，治疗前后比较，采用配对t检验。多组比较采用方差分析，两两比较采用q检验。计数资料用率表示，两组比较用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组的手术成功率为97.78%，对照组的成功率为91.11%，两组的手术成功率比较，差异无统计学意义（χ2=0.847，P>0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组治疗前后裸眼视力、散光和眼压比较

两组治疗前的裸眼视力、散光和眼压差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组的裸眼视力较治疗前明显升高（P<0.01），观察组升高更为明显（P<0.01）；治疗后两组的眼压均较治疗前明显降低（P<0.01），而两组治疗后差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后的散光对照组较治疗前和观察组明显升高（P<0.01）。见表2。

2.3 两组治疗前后角膜内皮细胞密度、六角细胞比例、角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度比较

两组治疗前的角膜内皮细胞密度、六角细胞比例、角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组的角膜内皮细胞密度和六角细胞比例较治疗前明显降低（P<0.01），而对照组的降低水平更为明显（P<0.01）；治疗后两组的角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度均较治疗前明显升高（P<0.01），而对照组的角膜内皮细胞变异系数升高水平更为明显（P<0.01），观察组的中央角膜厚度升高更为明显（P<0.01）。见表3。

2.4两组并发症比较

对照组的术后并发症发生率为31.11%，明显高于观察组的8.89%（χ2=5.625，P<0.05）。见表4。

3 讨论

青光眼合并白内障好发于老年患者，由于该类患者的共同特点手术耐受性较差，风险较高，因此致盲率很高。对于这类患者单纯性青光眼治疗，术后视力难以提高，若行二次手术，则手术切口需要重新选择，手术难度加大，因此同期行青光眼和白内障的手术是治疗青光眼合并白内障的可行方法[7]。白内障手术从起初的复明手术线屈光手术的转变，因此学者们不断追求缩小手术切口，进一步实现微创，以最小的损伤达到更高的手术疗效，是当今手术演变的主题。传统的同轴小切口白内障超声乳化手术的切口为3.0～3.2 mm的手术[8]，而微切口超声乳化白内障手术是指手术切口小于2 mm的手术，本组使用的是1.8 mm微切口。微切口手术中包括双手微切口和同轴微切口，双手微切口手术中由于前房的稳定性较差，极易出现角膜水肿，操作复杂和学习曲线较长。同轴微切口是利用Infiniti Vision系统操作，与同轴小切口的手术方式相沿袭，几乎没有学习曲线[9]。抗青光眼手术尤其是小梁切除术后往往有促进白内障的发展，故短时间内可能再次行白内障手术，青光眼手术后的瘢痕形成和滤过泡形成，增加了二次行白内障手术的难度，影响白内障手术的疗效，增加了角膜内皮细胞损伤的机会[10]。而本组采用同轴微切口联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障其疗效与小切口手术的疗效接近，两组均取得了良好的疗效，与手术方式的本身具有一定的联系，本组采用超声乳化和小梁切除术同期进行，具有相互促进的疗效，主要表现在[11-14]：由于解除了因晶状体引起的闭角性青光眼的作用，是前房变深，虹膜变平坦，前角开放；术中前房使用载弹剂，增加前房压力，促进前房角的分离；手术有助于小梁网孔增大，通透性增加，诱导小梁细胞分裂和吞噬功能，促进房水流出。但在提高视力，散光和并发症发生率方面观察组的疗效明显优于对照组，与同轴微切口手术后恢复时间较短，切口渗漏发生率，术源性散光降低，角膜内皮细胞的损伤下降有关。

本組研究表明微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障在角膜内皮细胞密度、六角细胞比例、角膜内皮细胞变异系数和中央角膜厚度方面均优于对照组。角膜内皮细胞损伤是白内障手术难以避免的并发症，其发生的主要因素与超声振荡、晶状体碎片和器械的操作具有明显的相关性[15]。研究显示白内障超声乳化术对角膜内皮细胞的损伤程度与晶状体的硬度具有明显的相关性[16，17]，硬度高的患者术中超声的强度也就较高，其损伤的程度增加[18]。角膜内皮细胞损伤的修复在不同部位修改时间不同，在上中部的角膜内皮需要3个月左右的时间可以修改，而下部角膜的需1～2月左右的时间修复，正是这种修复时间的差异，临床上将角膜损伤程度和修复时间作为手术创伤程度评价的重要指标[5]。本组的研究表明微小切口明显较小切口对角膜内皮细胞的损伤较小，术后修复快，由此可见，微小切口超声乳化手术进一步缩小了手术切口，同时降低了对角膜细胞的损伤，促进术后角膜细胞的修复，与文献报道类似[19]。内皮细胞变异系数是公认评价角膜内皮细胞损伤的敏感指标[20]。本组微小切口超声乳化治疗的变异系数明显低于小切口超声乳化治疗，进一步说明微小切口超声乳化治疗白内障具有微创特性。

总之，同轴微切口超声乳化术联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效优于传统手术方式，在减少术后散光和角膜内皮细胞的损伤和降低并发症方面具有明显的优势。

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（收稿日期：2017-04-09）