专家型髓内钉和锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折的效果及安全性对比

庄强++++++卢水生++++++严胜军

[摘要]目的 探讨专家型髓内钉（ETN）和锁定钢板内固定治疗胫骨下段骨折的临床效果，并评价其安全性。方法 选取我院2013年1月～2016年2月收治的胫骨下段骨折患者70例，按入院时间顺序随机分为两组，观察组38例，采用ETN内固定治疗，对照组32例，采用锁定钢板内固定治疗。所有患者均随访6个月，采用Merchan评分标准评价治疗效果，比较两组患者术后感染、骨折畸形愈合、螺钉松动、再骨折等并发症发生率。结果 在Merchan评分中，观察组总优良率为94.7%，显著高于对照组的71.9%（P<0.05）；观察组螺钉松动1例，总并发症发生率7.9%，显著低于对照组（P<0.05）。结论 在胫骨下段骨折治疗中，ETN内固定较锁定钢板内固定临床效果更佳，安全可靠、并发症少。

[关键词]专家型髓内钉；锁定钢板；胫骨下段

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0050-03

[Abstract]Objective To explore the clinical efficacy of expert tibial nail and locking plate for distal tibial fracture，and evaluate their security.Methods 70 patients with distal tibial fracture in our hospital from January 2013 to February 2016，were randomly dividied into two groups according to the time sequence of admission，the observation group（n=38） was treated with ETN，and the control group（n=32） was treated with locking plate.All patients were followed up for not less then 6 months.Then the Merchan criteria were used to evaluate clinical efficacy.The excellent and good rate，and complication incidence rates of infection after surgery，malunion after fracture，screw loosening and re-fracture were compared between the two groups.Results In Merchan criteria，the good rate of observation group was 94.7%，was significantly higher than that of control group（71.9%）（P<0.05）.The screw loosening（n=1） and the total incidence rate of 7.9% of the observation group were markedly lower than that of control group （P<0.05）.Conclusion In the treatment of distal tibial fracture，ETN is more efficient in clinical efficacy thenlocking plate，and the therapy method of ETN，which has little complication，it is safe and reliable.

[Key words]Expert tibial nail；Locking plate；Distal tibial fracture

胫骨骨折是临床常见骨折，约占全身骨折的13.7%[1]，多由高能量暴力损伤导致。胫骨下段血供较少，营养血管在中上1/3处进入骨内，骨折使营养血管损伤，同时胫骨下段无肌肉附着，使胫骨下段血供明显减少，且胫骨下段骨折类型较多、稳定性较差，如治疗不当，往往发生骨折不愈合或延迟愈合[2-4]，影响较大。切开复位钢板内固定是临床中较常用的一种治疗方法[5]，视野良好，但存在切口过大、外固定对组织压迫大等缺点，加重组织损伤[6]。有报道称专家型髓内钉（ETN）治疗胫骨下段骨折临床效果较好，安全性高，术后并发症少[7-8]。本研究以本院收治的胫骨下段骨折患者为研究对象，比较ETN内固定和锁定钢板内固定在治疗胫骨下段骨折中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2016年2月我院收治的胫骨下段骨折患者70例，按入院时间顺序随机分为两组，观察组38例，采用ETN内固定治疗，男20例，女18例；年龄18～70岁，平均（46.5±6.4）岁；左侧胫骨下段骨折21例，右侧胫骨下段骨折17例；骨折原因：高空坠落伤3例，重物砸伤6例，摔伤6例，车祸伤23例；骨折AO分型：C1型4例，C2型3例，B2型10例，B3型9例，A3型12例。对照组38例，采用锁定钢板内固定治疗，其中6例因转院、失访而未能结束实验，最终选取32例，男17例，女15例；年龄19～71岁，平均（46.8±6.6）岁；左侧胫骨下段骨折18例，右侧胫骨下段骨折14例；骨折原因：高空坠落伤2例，重物砸伤4例，摔伤5例，车祸伤21例；骨折AO分型：C1性3例，C2型2例，B2型9例，B3型8例，A3型10例。本研究经本院伦理委员会审查，所有受试者均已被告知本研究事项，均知情同意并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、部位、病因、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2入选标准及排除标准

入选标准：①均经体格检查、影像学检查确诊；②均为闭合性骨折且需手术治疗；③均无伤口感染、皮肤坏死。排除标准：①要求保守治疗者；②无法耐受手术及麻醉者；③不配合手术者。

1.3治疗方法

术前均予制动、抬高患肢、消肿等一般治疗，全身麻醉后取平仰卧位。观察组：消毒铺巾，在牵引下行手法闭合复位。膝关节屈曲90°，髌韧带前作纵行切口，纵行分离髌韧带至胫骨结节，确定胫骨结节上方ETN穿刺点，用开口器开口，C形臂X线透视下将引导针置入骨髓腔，在骨髓腔内使用扩髓器适当扩髓，C形臂X线透视下将ETN置入骨折断端，避免插入过深。置入引导针和ETN过程中注意保持骨折端稳定性，确保骨折复位良好，最后再次透视下确认ETN插入位置及骨折断端复位情况。磁力导航系统辅助下锁定远端两枚锁钉，锁定前后锁钉，缝合切口。对照组：骨折处前外侧作长约15 cm切口，切开皮下组织、分离骨膜，清理骨折端凝血块、失活组织、较小骨折块，直视下手法复位，较大骨折块用螺钉或钢丝固定，确认对位对线良好后，选择合适钢板、逐一钻孔、加压锁定。清洗伤口、放置引流、缝合。

术后制动、抬高患肢，使用抗生素3 d，对照组1 d后拔除引流管。术后2 d进行下肢被动活动，2周内关节屈曲活动，逐渐进行辅助下主动活动、完全自主主动活动，并进行康复锻炼。出院后所有患者均随访6个月，并对患肢恢复情况进行Merchan评分。

1.4观察指标

术后6个月采用Merchan评分标准评价治疗效果，比较两组患者术后感染、骨折畸形愈合、螺钉松动、再骨折等并发症发生率，总发生率=（感染+骨折畸形愈合+螺钉松动+再骨折）例数/总例数×100%。

1.5 Merchan评分标准

将临床效果分为3个等级：优为骨折完全愈合，患肢外形、功能完全恢复；良为骨折愈合良好，但未完全复位，患肢外形、功能恢复良好；差为骨折为愈合或延迟愈合，局部压痛或功能障碍。优良率=（优+良）例数/总例数×100%[9]。

1.6统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组优良率的比较

术后6个月，观察组优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组并发症发生率的比较

观察组总并发症发生率为7.9%，显著低于对照组的28.13%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

胫骨下段骨折是全身长骨骨折中易发部位，由于胫骨下段解剖学特点，血运较少，营养血管在胫骨中上1/3处进入骨内，胫骨中下1/3骨折损伤血管常常导致胫骨下段血运显著减少，导致骨折愈合较慢，甚至不愈合[10]。骨折复位不完全，可致畸形愈合、关节粘连、创伤性关节炎；骨折端软组织大面积损伤、出血、血供缺乏可致伤口愈合不良[11]，因此使断端达到功能复位、保护骨折处软组织、维持断端血供十分重要。

本研究结果显示，术后6个月Merchan评分中，观察组优良率显著高于对照组，观察组总并发症发生率显著低于对照组。表明在治疗胫骨下段骨折中ETN内固定在手术效果和术后并发症中都优于锁定钢板内固定。切开复位钢板内固定优点是手术视野清晰、操作简单、容易复位，但是该术式对周围组织要求较高，因钢板覆盖时对皮肤压力大，可造成局部组织缺血，同时造成组织机械损伤，影响骨折端血运。而且此方法切口较大，对组织损伤大，且复位时需要剥离骨膜损伤骨折端血供，导致骨折不易愈合、畸形愈合、术后感染、坏死等并发症较多[12]。ETN属于一种解剖型髓内钉，符合胫骨解剖特点，可以进行近、远端多方向锁定，与骨接触面大，增加骨与主钉的匹配性，而且插入和拔出较容易，尾帽锁紧最上端的锁钉，是髓内钉结构更加牢固，远端多个锁定孔利于干骺端骨折远端三维锁定，有利于增加远端把持力，近端两个锁定孔可进行实时可控制的动力化操作，利用松质骨进行锁定，增加骨折端稳定性，且闭合复位内固定不损害局部血运，适合于临近踝关节的骨折[13-14]。有报道称[15-17]，ETN内固定不仅可以使骨折端获得更加稳定的固定效果，而且设计更为符合人体解剖特点，有利于手术操作，手术时间短、创伤小、出血量少、牢固可靠，尤其适用于胫骨下段骨折且软组织较差者，与本研究结果一致。

综上所述，在治疗胫骨下段骨折中，ETN较锁定钢板内固定临床效果更好，并发症少，安全可靠，是一种较理想的方法。

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