股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床分析

杨俊龙?刘志祥?赖震?张兆飞

【摘要】 目的 探讨采用股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 56例老年股骨粗隆间骨折患者， 均进行股骨近端解剖锁定钢板固定术进行治疗， 观察手术治疗效果。结果 本次平均手术时间83 min， 平均出血量250 ml；患者切口均愈合， 未发生感染；平均愈合时间14周；髋关节功能恢复优良率为92.9%。结论 股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折是一种理想的治疗方法， 可供临床参考。

【关键词】 锁定钢板；股骨粗隆间骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.019

Clinical analysis of proximal femur anatomic locking plate in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture YANG Jun-long， LIU Zhi-xiang， LAI Zhen， et al. Huadu Affiliated Hospital of Southern Medical University， Guangzhou 510800， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by proximal femur anatomic locking plate in the treatment of senile femoral intertrochanteric fracture. Methods A total of 56 senile femoral intertrochanteric fracture patients all received proximal femur anatomic locking plate for treatment and their curative effects were observed. Results Mean operation time was 83 min， with mean bleeding volume as 250 ml. All patients had healed incision without infection. Mean healing time was 14 weeks， and good rate of hip joint function recovery was 92.9%. Conclusion As an ideal treatment method for senile femoral intertrochanteric fracture， proximal femur anatomic locking plate can be taken as clinical reference.

【Key words】 Locking plate； Femoral intertrochanteric fracture； Senile

股骨粗隆间骨折常发生于65岁以上的老年人群， 伴随着生活质量的提高， 老年人口不断增多， 其发病率呈逐年上升趋势。传统保守治疗病程长， 并发症多， 死亡率较高。近年来， 国内外学者一致认同手术治疗为股骨粗隆骨折的首选治疗方法[1， 2]。股骨近端锁定解剖钢板更多的应用于治疗股骨粗隆间骨折。本文回顾性分析股骨近端锁定解剖钢板技术在治疗老年股骨粗隆间骨折中的疗效情况并加以分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择 2013年 1月 ～2015年 1月本科诊治的老年股骨粗隆间骨折患者56例， 其中男24例， 女32例， 年龄 65～96岁， 平均年龄（72.4±9.1）岁；致伤原因：平地摔伤48例， 车祸致伤8例；Evans分型：Ⅱ型12例， Ⅲ型20例， Ⅳ型 16例， V型8例。

1. 2 方法 患者入院后即行下肢皮肤或胫骨结节骨牵引， 尽早完善相关检查， 并请麻醉科、心血管内科， 呼吸内科会诊， 对患者伤后的全身状况进行术前评估， 确认无手术禁忌证后尽早安排手术。根据患者心肺情况决定采用硬膜外或全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上， 臀部垫高20°， C型臂X线机透视下牵引复位后。取外侧从大转子向下纵行切口， 长约5～7 cm。切开阔筋膜张肌和股外侧肌， 暴露大转子外侧及转子下。对闭合复位不满意或小转子分离明显者， 暴露至小转子下内侧。骨折复位后， 选择3～5孔股骨近端解剖锁定钢板， 放置于股骨外侧， 向股骨颈钻入3根导针， 确认骨折复位及导针位置理想后， 以空心钻扩孔， 先拧入普通加压螺钉 1颗， 使骨折端加压， 再分别拧入锁定螺钉。若小转子分离明显， 复位后以长螺钉固定， 以恢复内侧骨皮质完整。C型臂 X线证实骨折复位及固定满意后冲洗伤口， 留置引流。术后第2天开始行股四头肌等长收缩， 鼓励坐起， 并主动活动患侧髋、膝关节， 并根据患者伤前的活动水平、全身具体情况、骨折的类型、骨折愈合等情况进一步制定具体患肢部分负重行走。

1. 3 观察指标及疗效评价标准 根据手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及髋关节功能进行综合评价。采用通用的Harris髋关节法进行评分：依据疼痛、畸形、功能、关节活动度4个方面评分， 90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为一般， <70分为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

手术时间50～116 min， 平均手术时间83 min；术中出血量180～350 ml， 平均出血量250 ml；患者切口均愈合， 未发生感染；随访10～18个月， 平均随访13个月；骨折愈合时间12～20周， 平均愈合时间14周；复查X线片显示：骨折均愈合， 且无内固定物松动、断裂， 无畸形愈合、髋内翻等发生；髋关节功能评定结果显示：优34例， 良18例， 一般3例， 差1例， 髋关节功能恢复优良率为92.9%。

3 讨论

老年人特别是绝经后最易出现骨质疏松。在人体骨骼中， 股骨粗隆部Wards三角区是骨骼中最易发生骨质疏松， 也是老年人最常见的骨折发生部位。由于骨折端不稳定， 许多患者经过保守治疗骨折都不能达到理想复位， 同时并发症较多， 临床死亡率高[3]。手术能使骨折进行复位、固定， 减轻疼痛， 可进行活动， 能够减少因长期卧床而引起的并发症， 从而提高其生活质量， 经手术进行治疗老年粗隆骨折死亡率明显低于保守治疗[4]。

目前对于股骨粗隆间骨折的治疗方法较多， 主要有髓内钉、动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁定板等， 但选用何种内固定作为最佳固定方式尚有争议。因为高龄、粉碎骨折、骨质疏松等因素增加内固定松脱和骨折畸形愈合等并发症的发生率。所以， 针对老年性股骨粗隆间骨折在临床治疗中面临的问题， 实际上是因为骨质疏松症而引发的如何选择内固定物。采用非锁定钢板固定易出现螺钉松动等， 固定失败， 骨折再次出现移位、髋内翻、骨折不愈合等并发症。因而， 选择合适的内固定材料， 从而获得骨折端的稳定同定， 减少并发症是特别重要研究课题。

DHS主要用于小转子完整的转子间骨折， 对于钉入点附近的粉碎骨折， 则固定比较困难；反转子间发生骨折， 骨折近端会出现向外移位， 远端向内移位， DHS加压能够加重骨折移位， 失去加压作用， 不能体现 DHS的疗效。对于骨质疏松性不稳定性股骨粗隆间骨折， 内固定的把持力出现减弱， 易导致 DHS钉板松动出现滑出， 易发生髋内翻、肢体缩短畸形， 引起功能障碍和疼痛。DHS的安装过程中， 髋螺钉的定位和股骨颈内骨隧道的建立时间长， 出血量大， 增加了手术风险， 不利于术后恢复。

Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）适用于转子下的稳定性骨折， 具有较好的力学稳定性， 但对于股骨粗隆粉碎性骨折及大转子不完整者并不适合；在PFNA植入过程中如果患者体位不当， 或患者肥胖， 就会出现操作困难， 对于大转子冠状位骨折， 则会导致大转子骨折的分离移位， 影响固定效果。同时在操作过程中需多次透视调整， 对患者及医护人员造成放射性损伤。

锁定加压钢板（LCP）与传统的内固定方法相比， 骨折端的稳定依靠钉板之间的螺纹锁定能够遏制螺丝钉的滑动。锁定钢板的近端锁定孔具有多向锁定功能， 具有前倾角， 符合股骨近端解剖形态， 术中不需对钢板塑形， 且锁定钢板具有一定韧性。螺钉通过锁定孔与骨骼固定， 形成了一个牢固的整体， 能够维持肢体的长度， 避免螺丝钉的松动及Ⅰ、Ⅱ期的骨折复位的丢失， 特别适合于老年骨质疏松患者[5]。锁定螺钉与钢板锁定后， 其整体构成皮下骨膜外外固定支架， 减少了钢板与骨的摩擦， 降低钢板对骨的应力， 不会对骨皮质血运造成破坏， 有利于愈合。股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折能有效减少手术创伤， 与DHS髋螺钉、PFNA等内固定相比， 对股骨颈和股骨头破坏较小， 对髓腔干扰作用少；而且在粉碎性骨折中， 因其固定牢固， 更具有独到的优点。其操作相对比较简单， 缩短手术时间， 减少术中出血量， 提高老年性骨质疏松性骨折患者的耐受性， 减少术中、术后并发症， 有利于康复[6]。

手术体会：将患者臀部垫高20°， 骨折复位后维持下肢于内旋位， 可消除股骨颈前倾角的影响， 提高置钉的准确性， 从而缩短手术时间。术中沿股外侧肌与股二头肌间隙分离， 不劈开股外侧肌， 可减少出血量。若小转子分离明显， 复位后以长螺钉固定， 以恢复骨折断端内侧骨皮质的完整性， 降低髋内翻的发生率；小转子不复位， 造成内侧缺损， 其张力比小转子完整者大5～10倍。

总之， 老年患者因为骨质疏松， 普通内固定难以提供坚强固定， 股骨近端解剖锁定钢板能达到骨折断端坚强固定、有效维持骨折端稳定， 减少了内固定松动、断裂及髋内翻的发生率， 能使患者尽早进行功能锻炼， 并且因为采用了Mippo技术， 手术创伤较小， 有效地保护了骨折断端周围的血液供应， 有利于骨折愈合；是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想固定方式。

参考文献

[1] 王英.老年股骨粗隆骨折PFNA内固定术并发症的预防及护理. 护士进修杂志， 2012， 27（1）：74-75.

[2] 程刚， 刘耀明， 贺云飞， 等. LCP、DHS和PFNA治疗股骨粗隆间骨折临床研究.海南医学， 2012， 23（3）：44-47.

[3] 曹露， 顾海俊， 王赤宇， 等.老年桡骨远端不稳定骨折手术与保守治疗的Meta分析.实用骨科杂志， 2010， 16（5）：323-328.

[4] 王世龙， 周建伟， 黄煌渊.股骨远端骨折的手术治疗.国外医学 （骨科学分册 ）， 2010， 18（11）：828-830.

[5] 周国强， 张胜强， 张瑞彪， 等.股骨近端解剖型锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折. 检验医学与临床， 2014（11）：1547-1548.

[6] 李学阳.股骨近端锁定钢板治疗老年转子间骨折的临床研究. 中国实用医药， 2011， 6（18）：55.

[收稿日期：2016-01-27]