冠状动脉介入治疗中盐酸替罗非班对前降支非ST段抬高性心肌梗死患者的影响

李慧新 杨银伟

(漯河市第二人民医院 内一科 河南 漯河 462300)

冠状动脉介入治疗中盐酸替罗非班对前降支非ST段抬高性心肌梗死患者的影响

李慧新 杨银伟

(漯河市第二人民医院 内一科 河南 漯河 462300)

目的 观察冠状动脉介入治疗(PCI)中盐酸替罗非班对单纯左前降支(LAD非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)患者心肌梗塞溶栓(TIMI)血流分级及体内炎症状态的影响。方法 选择75例单纯LAD病变的NSTEMI患者，随机分为替罗非班组(A组，25例)、术后替罗非班组(B组，25例)、对照组(C组，25例)。收集入选患者的临床及冠状动脉造影(CAG)资料，观察PCI术前、术后LAD冠脉造影TIMI血流情况。常规检查并搜集患者术前即刻、术后72 h血清超敏C反应蛋白(hsCRP)水平。结果 A组患者PCI术后TIMI血流3级发生率高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组PCI术后TIMI血流3级发生率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后72 h血hsCRP水平低于B组和C组，B组术后72 h血hsCRP水平低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 盐酸替罗非班可改善单纯LAD病变的NSTEMI患者罪犯血管(IRA)的TIMI血流状态及全身炎症状态。

盐酸替罗非班；心肌梗死；TIMI血流；超敏C反应蛋白；介入治疗

目前认为，非ST段升高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)发病的重要原因是冠脉内不稳定的动脉粥样硬化斑块的破裂和继发的心内膜下血管内血小板(blood platelet，Plt)的黏附、活化、聚集及血栓形成，并最终造成心肌损伤，激发体内炎症介质链。冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)开通病变相关血管(infarction related artery，IRA)是救治NSTEMI患者重要和有效的手段[1]。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂通过阻断GP Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合，抑制血小板聚集，延迟/抑制红色血栓的形成。临床研究表明，GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可降低PCI后心脏事件发生率，改善患者症状及远期预后[2]。本研究主要观察盐酸替罗非班对单纯左前降支(left anterior descending branch，LAD)病变的NSTEMI患者经PCI治疗后心肌梗塞溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级血流及hsCRP的影响。

1 资料和方法

1.1 病例选择 选择漯河市第二人民医院2014年12月至2015年6月急诊入院的75例NSTEMI患者，均符合NSTEMI诊断标准：在不稳定性心绞痛基础上合并有心肌损伤标志物的升高。排除标准：①有严重的心、肝、肾脏现患疾病；②近期有大的创伤史、自身免疫性疾病、脑血管病、急性感染性疾病患者；③恶性肿瘤；④妊娠、哺乳期妇女。按随机数表法将入选病例分为替罗非班组(A组，25例)、术后替罗非班组(B组，25例)、对照组(C组，25例)。患者或家属签署自愿参加本研究的知情同意书。3组患者年龄、性别、高血压比例、吸烟比例、发病至球囊扩张时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般临床资料比较

1.2 治疗方法 A组术前给予负荷量的阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg，负荷量盐酸替罗非班(10 μg/kg，3 min内静推完毕)，术中停用，术后持续泵入盐酸替罗非班[0.1 μg/(kg·min)至术后36 h]；B组术前给予负荷量的阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg，术前、术中不应用替罗非班，术后持续泵入盐酸替罗非班[以0.1 μg/(kg·min)持续泵入至术后36 h]；C组术前给予负荷量的阿司匹林肠溶片和氯吡格雷各300 mg嚼服后，直接入导管室行PCI，术前、术中、术后均不应用替罗非班。3组患者术后均给予阿司匹林肠溶片100 mg，每晚1次，口服；氯吡格雷75 mg，每天1次，口服；氟伐他汀缓释片80 mg，每天1次，口服。A组、B组停用替罗非班后继之以低分子肝素钙皮下注射，每12 h 1次，3组术后直接应用低分子肝素钙皮下注射，每12 h 1次。

1.3 观察指标 ①观察并记录PCI术前、术后即刻LAD的TIMI血流分级情况。TIMI血流分级标准：0级(无灌注)，血管闭塞远端无前向血流；1级(渗透而无灌注)，造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级(部分灌注)，造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级(完全灌注)，造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。②检测并记录术前及术后72 h的hsCRP水平。

2 结果

2.1 TIMI血流分级 3组PCI术前LAD的TIMI血流>1级的发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.003，P>0.05)；A组患者PCI术后TIMI血流3级发生率高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)，B组PCI术后TIMI血流3级发生率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组术前及术后TIMI血流分级的比较[n(%)]

2.2 hsCRP水平 3组患者术前hsCRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组术后72 h血hsCRP水平低于B组和C组，B组术后72 h血hsCRP水平低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组术前即刻及术后72 h的hsCRP 水平比较

3 讨论

目前对于NSTEMI患者的治疗，临床建议尽早开通IRA，达到心肌早期再灌注，从而改善NSTEMI患者的症状及远期预后。急诊PCI是目前早期开通IRA最有效的手段。GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是ACS患者PCI过程中抗血小板治疗的重要药物，在急诊PCI过程中应用越来越广泛，探讨合理的应用时机及剂量对于一个成功的急诊介入手术极为重要[3]。相较于其他抗血小板药物，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板的作用更强、更广，因为它能阻断Plt激活及凝聚的最后通路。替罗非班是近年来应用较为广泛的一种高特异性GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对急性冠脉综合症患者术前、术中、术后冠脉局部、心脏基本状况以及患者整体应急状态的影响是良性的，但关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于患者确定的影响尚缺乏大样本数据的支持。本研究对所选病例PCI术后TIMI分级进行统计学分析后，支持“术前负荷应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂能有效改善患者术后血流状况”[4]的结论，并且因其明显改善供血功能，能有效减轻全身炎症状态。

综上所述，本研究认为对于单纯LAD病变的NSTEMI患者PCI术前应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以改善此类患者术后IRA的TIMI血流状态，提高IRA的开通率，并且一定程度上减轻患者急性期的炎症状态。本研究结论对临床工作中ACS患者抗血小板药物的应用提供了一定的临床数据支持。此类患者PCI术前联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可能为IRA的再灌注提供更为安全有效的保障，但是关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的远期安全性和有效性尚需要更多的临床研究加以验证。

[1] Li J P,Liu Q,Huo Y.Rationale and design of the ETN-STEP (Early administration of Tirofiban in mid to high risk patients with non-ST elevation acute coronary syndrome referred for percutaneous coronary intervention) project: A multi-center, randomized, controlled clinic trial in Chinese patients[J].J Geriatr Cardiol,2012,9(4):375-378.

[2] Batyraliev T A,Fettser D V,Vural A,et al.The use of tirofiban in invasive treatment of patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome[J].Kardiologiia,2009,49(7-8):13-18.

[3] Kurt I H,Demirkol S,Ünal I,et al.Changes in BNP, hs-CRP and TIMI risk index with addition of tirofiban during primary percutaneous coronary intervention for acute STEMI: a prospective observational cohort study[J].Anadolu Kardiyol Derg,2012,12(2):107-114.

[4] Di Pasquale P,Paterna S.Reduced dose tenecteplase plus tirofiban achieves similar TIMI 3 flow to full dose tenecteplase alone in acute myocardial infarction. Commentary[J].Evid Based Cardiovasc Med,2005,9(4):271-275.

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.015

2017-01-15)