凝血功能指标变化对指导急性梗阻性化脓性胆管炎医治的临床意义

娄明耿，李钺

（重庆医科大学，重庆 400010）

0 引言

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎继发化脓性感染所致。本病的发病原因是胆道发生梗阻合并细菌引起的感染。急性胆管炎发作时，一旦胆道梗阻情况未得到消除，胆管内细菌增生，感染加重，引起菌血症或者败血症，急性胆管炎进一步发展至AOSC阶段并且威胁病人生命[1]。如果不能及时医治，容易合并胆源性败血症、DIC等并发症，使患者的凝血功能受到影响。查阅国内外文献后，对于AOSC合并凝血功能障碍的文献并不多，因此本文对住院的60例AOSC患者的凝血功能指标做术前、术后的对比，再将60例AOSC患者依据病情严重程度分为AOSC组（A组：24例）、AOSC合并高热组（B组：27例）、AOSC合并感染性休克组（C组：9例），其中糖尿病患者4例，高血压患者8人，分别做组间对比，并对其数据进行分析，观察急性感染期对凝血功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择。选取2013年6月至2019年6月重庆医科大学附属第二医院收治的AOSC患者60例（手术方式均采取开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流术），其中男32例，女28例，排除标准：①因恶性肿瘤疾病发展所导致的胆管进行性狭窄；②存在血液系统疾病引起的凝血障碍；③伴有其他部位的急性感染性疾病。患者的临床表现是Reynolds五联征，体征是中右上腹存在压痛或伴有反跳痛，影像学检查或腹部彩超检查均提示胆管扩张及伴有胆总管结石。所有病例选取均满足1983年在中华医学会肝胆结石专题讨论纪要制定的AOSC诊疗标准[2]，诊断AOSC的标准为符合①，并且满足②～⑥中的至少一项。①胆管中引流物为脓性胆汁；②白细胞计数＞20×109/L；③体温＞39℃；④休克体征；⑤神志出现变化（如表情冷漠、嗜睡、迷乱等）；⑥胆汁细菌培养结果为阳性。依据患者病情严重程度分为AOSC组（A组：24例）、AOSC合并高热组（B组：27例）、AOSC合并感染性休克组（C组：9例）。

1.2 方法。血液标本均采取清晨抽取空腹静脉血，标本送检完成凝血功能检测。手术方案均采取开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，术后均予以相同对症支持治疗。

2 结果

2.1 术后与术前对比可见AOSC患者的WBC、N、PT、APTT、FIB明显下降，两者比较差异具有显著性（P＜0.05），TT术前、术后对比无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 AOSC患者术前术后指标对比

2.2 C组术前PT明显较B组术前PT增高，B组术前PT明显较A组术前PT增高，C组术前FIB明显较B组术前FIB降低，B组术前FIB明显较A组术前FIB增高，差异具有显著性（P＜0.05），其余组间凝血指标对比无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 三组术前凝血指标对比情况

2.3 通过将60例患者分为糖尿病组4人和非糖尿病组56人，对其进行卡方检验，见表3，糖尿病对术前WBC的卡方值为51.964，P=0.553＞0.05，故没有统计学差异；通过将60例患者分为高血压组10例和非高血压组50例，对其进行卡方检验，高血压对术前WBC的卡方值为60.000，P=0.267＞0.05，故没有统计差异；但通过柱状图1，可见糖尿病组的术前N与术前WBC明显高于非糖尿病组，可见糖尿病可增加AOSC术前感染程度，其不满足统计学差异的原因可能是糖尿病组样本数量不足。

图1 糖尿病对AOSC患者术前感染指标的影响

表3 糖尿病及高血压对AOSC患者术前WBC的影响

3 讨论

3.1 急性梗阻性化脓性胆管炎发病的基本因素是胆管阻塞，引起腔内压力增高，最终导致胆汁感染。一般情况下，胆总管压力的正常范围是5～10 cmHg，当出现急性胆管炎时，由于胆管梗阻，使胆总管压力向上增加到40～50 cmHg，这时压力会超出肝脏所耐受的渗出压，胆汁的分泌会停止。随着胆道压力的不断增加，继而出现胆管的膨胀，膨胀到一定程度，粘膜表面细胞会发生坏死。并且毛细胆管受压发生破碎后，毒素和细菌会直接侵占肝静脉，通过血液循环引起患者并发脓毒血症、DIC，甚至会出现多器官功能衰竭，最终导致死亡[3]。胆管阻塞继发感染是所有类型胆管炎的常见症状。分离出的微生物主要为大肠杆菌（27%）、克雷伯氏菌（16%）、肠球菌（15%）、链球菌（8%）、铜绿假单胞菌（7%）和肠杆菌（7%）[4]。细菌产生大量毒素,并被吸收入血或通过肝内被炎症侵蚀的肝血窦导致肝功能异常，毒素进入体循环后可导致患者凝血功能发生障碍。

3.2 凝血检验指标中，PT作为一种反映人体外源性凝血因子系统异常功能的重要检验指标，能够客观准确的检测出机体血液中的Fib、凝血酶原以及凝血因子X、VII、V的数量，PT升高可能是弥散性血管内凝血、血栓性疾病等疾病的早期临床表现；APTT是一种可靠的反映人体内源性凝血因子系统异常功能的重要检验指标，APTT时间缩短可能说明患者血液为高凝状态，有利于血栓的形成，继发弥散性血管内凝血风险；TT时间延长可能说明患者可能患有DIC或肝脏病变；FIB是一种促进凝血的蛋白质，它的指标变化可能提示患者有出现肝脏疾病、DIC、心脑血管疾病的风险，FIB可以转变为不可溶性纤维蛋白因子，这类产物水平升高会促使凝血功能障碍，它是肝脏生产的，进一步可以反映肝功能的变化[5]。因此，当急性梗阻性化脓性胆管炎发作时，炎症因子可能导致肝功能紊乱。肝功能紊乱往往会影响凝血功能发生变化。大多数促凝因子和抗凝因子以及促纤溶因子和抗纤溶因子都是由肝细胞合成的。此时大部分因子也会被肝脏自我调节清除。

3.3 术后与术前对比可见AOSC患者的WBC、N、PT、APTT、FIB明显下降，说明开腹胆道探查+T管引流可有效的治疗患者的病情，外科干预排除梗阻是解决AOSC的关键。C组术前PT明显较B组PT增高，B组术前PT明显较A组PT增高，说明急性梗阻性化脓性胆管炎合并脓毒血症性休克对PT的影响较大。C组术前FIB明显较B组FIB降低，B组术前FIB明显较A组FIB增高，具有统计学差异。说明AOSC病情进展至感染性休克时，肝脏受到毒素及炎症因子损伤后产生的FIB已不满足日常所需，FIB体内含量持续走低，甚至可能发生DIC。当病情发展至脓毒血症时，机体仍可代偿性的增加FIB的产生量。但因本研究样本量较低，C组仅9例样本，样本造成的误差可能较大。糖尿病可能是AOSC患者病情发展的影响因素，其可能会加快疾病的进程。综上所述，AOSC发生时，若患者FIB已较正常值明显偏低，PT较正常值明显升高，可能提示患者炎症重，肝功能损伤大，在排除相关手术禁忌症后，获取相关影像学基础后，尽早安排外科干预手段，如ERCP、PTCD、腹腔镜胆总管探查、开腹胆总管探查等，可有效缓解患者病情，拯救患者生命。