狼疮抗凝物质与非小细胞肺癌患者血液高凝状态及病情的关系

王倩 钟益芳 周颖

狼疮抗凝物质与非小细胞肺癌患者血液高凝状态及病情的关系

王倩 钟益芳 周颖

目的 观察非小细胞肺癌（NSCLC）患者血浆狼疮抗凝物质（LAC）水平，探讨LAC与患者血液高凝状态及病情进度的关系。方法 测定165例NSCLC患者、44例肺良性疾病患者和40例健康体检者血浆标准化LAC比值（NLR）、D-二聚体（D-D）、抗凝血酶（AT）、纤维蛋白原（FIB）和凝血因子VIII（FVIII∶C）水平，分析NLR与其余4者的相关性以及各指标对深静脉血栓（DVT）预测的价值，观察患者DVT发生率、肺癌转移率以及1年内病死率等指标。结果 NSCLC组NLR、D-D、FIB、FVIII∶C水平明显高于正常对照组和良性对照组，AT水平低于该两组（均P＜0.01）。在总体和并发DVT的NSCLC中，NLR与D-D、FIB和FVIII∶C均呈高度正相关，与AT呈高度负相关（P＜0.01）；NLR预测DVT的ROC曲线下面积为0.911（95%CI：0.846～0.976），均高于其余指标，其灵敏度为80.6%，特异度为79.5%。有转移组、并发DVT组和1年内死亡组NLR分别高于无转移组、无并发DVT组和1年内存活组（均P＜0.01）。NLR升高组肺癌转移率、DVT发生率和1年内病死率均高于NLR正常组（均P＜0.05）；1年内死亡组肿瘤转移率和DVT发生率均显著高于1年内存活组（P＜0.05）。结论 LAC是评价小细胞肺癌患者血液高凝状态的敏感指标，并在病情评估和预后判断均有重要意义。

非小细胞肺癌 狼疮抗凝物质 高凝状态 病情

严重血栓性并发症是恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一[1]；恶性肿瘤患者血液高凝状态随病情进展而增强，从而使患者发生血栓的风险升高[2]。肺癌是死亡率极高的恶性肿瘤，肺癌患者比其他恶性肿瘤患者更易出现凝血异常，从而发生转移和复发[3]。因此，监测肺癌患者高凝状态对于防止血栓，形成及肿瘤转移或复发具有重要意义。狼疮抗凝物质（LAC）是一种抗磷脂抗体，可导致反复形成动、静脉血栓[4]，但LAC在肺癌中的临床意义并不明确。由于非小细胞肺癌（NSCLC）比例占肺癌总体患者的85%以上[4]。因此，笔者通过观察NSCLC患者LAC及其他与血液凝固相关因子的水平，初步探讨LAC与肺癌患者高凝状态和病情进度的关系，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年5月至2014年9月在本院首次住院的NSCLC患者165例，男101例，女54例，年龄43～79（58.8±12.6）岁；包括鳞癌例59例，腺癌76例，大细胞癌20例；治疗前并发深静脉血栓（DVT）者45例，有远端或淋巴结转移者66例，1年内死亡者50例。所有NSCLC患者均经病理学确诊，DVT诊断符合2012年中华医学会制定的《深部静脉血栓形成的诊断和治疗指南》的诊断标准。排除标准：肝功能检查异常者、其他急慢性原发性疾病。选取肺良性疾病患者44例作为良性疾病组，男26例，女18例，年龄39～74 （56.3±13.7）岁；包括肺炎12例，肺结核5例，慢性支气管炎10例，肺结节8例，肺气肿5例，矽肺4例。另按照年龄、性别相匹配原则选取同期健康体检者40例作为正常对照组，男23例，女17例，年龄33～72（55.1± 14.9）岁。所有对象试验前均未发现服用影响凝血功能的药物。3组间性别和年龄比较差异均有无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 仪器与试剂 采用CA7000型全自动血凝仪（日本SYSMEX公司）及配套D-二聚体（D-D）定量、纤维蛋白原（FIB）定量、抗凝血酶（AT）试剂、乏VIII因子（FVIII:C）血浆和APTT试剂（德国Siemens公司），LAC筛查和确诊试剂（西班牙沃芬集团IL公司）。

1.3方法 3组患者均于治疗前空腹采集静脉血2.7ml，以枸橼酸三钠1:9抗凝，以离心力1 500×g离心10min，分离血浆，以CA7000型全自动血凝仪测定LAC、D-D、FIB、AT和FVIII:C水平，LAC以活化部分凝血活酶时间方式测定。同时按以下公式计算标准化LAC比值（NLR）：（患者筛查/正常对照筛查）/（患者确诊/正常对照确诊）。收集NSCLC患者临床资料，计算DVT发生率、肺癌转移率及12个月内病死率等指标。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK检验；两组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson直线相关，各指标对DVT的预测价值分析采用ROC曲线。

2 结果

2.1 3组NLR、D-D、AT、FIB和FVIII:C水平的比较 NSCLC组NLR、D-D、FIB、FVIII：C水平均明显高于正常对照组和良性疾病组，AT水平低于该两组（均P＜0.01）；良性疾病组D-D水平明显高于正常对照组（P＜0.01），两组间其余指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。NSCLC患者中有DVT者各指标水平均高于无DVT者（均P＜0.01），而无DVT者NLR高于良性疾病组（P＜0.01），其余指标间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表1。

表1 3组NLR、D-D、AT、FIB和FVIII:C水平的比较

2.2 NSCLC患者NLR与各指标的相关性分析 NLCSC患者NLR水平与D-D、FIB和FVIII：C水平均呈正相关（r=0.808、0.716、0.558，均P＜0.01），与AT呈负相关（r=-0.695，P＜0.01）。在并发DVT的NSCLC患者中，NLR与D-D、FIB和FVIII：C水平均呈正相关（r=0.882、0.736、0.758，均P＜0.01），与AT呈负相关（r=-0.815，P＜0.01）。在未并发DVT患者中，NLR与D-D呈正相关（r=0.275，P＜0.05），与其余指标均无相关性（均P＞ 0.05）。

2.3 各指标对DVT的预测价值分析 以NSCLC和良性肺疾病为基础的ROC曲线显示，NLR预测DVT的ROC曲线下面积为0.911（95%CI：0.846～0.976），均高于DD、AT、FIB和FVIII：C的曲线下面积。NLR预测DVT的临界值为1.21，灵敏度为80.6%（133/165），特异度为79.5%（35/44）。详见图1、表2。

2.4 不同临床情况NSCLC患者NLR水平的比较 有转移组、并发DVT组和1年内死亡组NLR分别高于无转移组、无DVT组和1年内存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。见图2。

图1 各指标预测DVT的ROC曲线

表2 各指标对DVT的预测价值分析

图2 不同临床情况NSCLC患者NLR水平的比较（与各对应组比较，*P＜0.01）

2.5 NSCLC转移率、DVT发生率、病死率和NLR关系 NLR升高组肺癌转移率、DVT发生率和1年内病死率均明显高于NLR正常组（χ2=7.881，10.583、7.005，均P＜0.05），详见表3。死亡组肺癌转移率和DVT发生率高于存活组（χ2=23.676、26.473，P＜0.01），详见表4。

表3 NLR正常组与升高组肺癌转移率、DVT发生情况和病死率比较[例（%）]

表4 1年内存活组与死亡组肺癌转移率和DVT发生情况比较[例（%）]

3 讨论

LAC在恶性肿瘤患者中有不同程度表达[5]。资料表明，磷脂酰乙醇胺（PE）能促进活化蛋白C（APC）的抗凝活性，而LAC可通过与APC竞争PE而干扰APC的抗凝作用，LAC还可导致血管内皮细胞损伤，从而使患者容易发生血栓[6]。肺癌患者因血液处于高凝状态而有利于血栓形成，而高凝状态或血栓形成既是疾病进展所致，也对病情发展有促进作用[7]。

D-D是凝血系统和纤溶激活的敏感而特异指标，是高凝状态的标志物之一[8]；FIB和FVIII水平或活性增高是导致血液高凝状态的重要原因[9]；而低水平AT是血液高凝状态和血栓形成的重要因素[10-11]。由于无法直接定量LAC水平，临床上一般以其可干扰需要磷脂参与的凝固试验，通过加入低滴度磷脂进行筛查、高滴度磷脂进行确诊，并采用筛查和确诊试验的凝固时间比值来表示LAC的水平，即NLR。本研究中，相对于健康体检者和良性疾病患者，D-D、FIB和FVIII:C水平均显著增高，而AT水平显著降低；这表明NSCLC患者凝血和纤溶活性明显增强，抗凝功能降低，血液处于高凝状态，具有明显的血栓前状态的表现，从而有发生血栓的风险，这与文献报道有一致性[12]。然而NLR也显著升高，并且总体上与D-D、FIB和FVIII:C水平呈高度正相关，与AT呈高度负相关；这表明NLR水平与NSCLC关系密切，而患者NLR水平增高同时伴随凝血与纤溶活性增加，抗凝活性降低，导致患者血液高凝状态程度明显升高，从而使血栓发生的危险显著增加；而血栓形成这提示NSCLC患者血液高凝状态除与肿瘤细胞释放促凝物质、炎性因子等有关外，LAC可能也起着重要作用。另外，结果显示，并发DVT的患者具有更高NLR水平同时伴更明显的凝血指标异常，而NLR与并发DVT患者各凝血指标相关性增高，在无DVT者中除与D-D外多无明显相关性，这进一步表明NLR可能与DVT形成有密切联系。因此，NSCLC患者LAC阳性提示血液呈高凝状态，可能成为促进患者血栓形成的重要原因。

恶性肿瘤凝血机制异常可表现为无症状的高凝状态、VTE（如DVT）、DIC、脑梗死等动脉血栓性事件以及出血等，其中DVT具有较高的发病率和复发率[1]。相对于其它恶性肿瘤，肺癌患者存在更明显的高凝状态，并且具有更高的复发转移和病死率，从而给治疗和预后判断带来很大困难[13]。恶性肿瘤凝血异常参与肿瘤转移机制，高凝状态或血栓形成对转移有促进作用[1，14]；肺癌发生转移的患者更易发生凝血异常[15]。ROC分析曲线显示，相对于D-D、FIB、FVIII∶C和AT，NLR对DVT预测的诊断价值，并具有较高的灵敏度和特异度，这表明LAC不仅与NSCLC患者高凝状态有关，其对DVT的辅助诊断价值也高于常规的凝血指标，因而可能在肺癌患者血栓相关事件判断中具有更高价值。在本文中，相对于无转移者、无并发DVT和1年内存活患者，有转移、并发DVT和1年内死亡者NLR水平明显升高，表明肺癌是否转移、是否并发DVT和患者生存期长短与NLR水平有一定关系。而NLR升高患者其肺癌转移率、DVT发生率和1年内病死率均明显高于NLR正常的患者，更进一步表明NSCLC高水平LAC与患者较高的转移率、DVT发生率以及较短的生存期有关。血栓形成和肿瘤转移是肺癌患者死亡重要原因[16]。本文中NLR升高的患者生存期相对较短，这可能与较高的DVT发生率和肺癌转移率有关，而其可能原因是患者NLR水平升高与前述致血栓因素协同作用下，使患者呈现出更显著的高凝状态、更有利于血栓形成及肺癌转移，从而导致患者病情加剧而更容易死亡。因而LAC可作为反映NSCC患者病情的重要指标。

总之，LAC可作为评价NSCLC患者血液高凝状态的敏感指标，并对病情评估和预后判断均有重要意义。

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Association of plasma lupus anticoagulant level with hypercoagulable status and disease progression in patients with non-small celllung cancer

WANG Qian,ZHONG YiFang,ZHOU Ying.Department of Laboratory,Lishui People's Hospital,Lishui 323000,China

Objective To investigate the association ofplasma lupus anticoagulant(LAC)levelwith hypercoagulable status and disease progression in patients with non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods The plasma levels of normalized LAC ratio(NLR),D-dimer(D-D),antithrombin(AT).fibrinogen(FIB)and coagulating factor VIII were measured in 165 NSCLC patients, 44 patients with benign lung diseases,and 40 healthy volunteers.The incidence of DVT,lung cancer metastasis,and mortality within 1 year was observed.The correlation between NLR and other indicators,and the predicting value of above indicators for deep venous thrombosis (DVT)were analyzed. Results In NSCLC group,LAC,D-D,FIB and FVIII:C levels were significantly higher,AT level was significantly lower than those in healthy control group and benign lung disease group(P＜0.01).In NSCLC patients,there was a positive correlation between NLR and D-D,FIB,or FVIII∶C levels,and negative correlation between NLR and ATlevel(P＜0.01).The area ofROC curve ofNLR in predicting DVT was 0.911(95%CI:0.846-0.976),which was higher than that of other four indicators for DVT prediction.In metastatic cancer group,complicated DVT group,and fatal group,NLR was significantly higher than that in non-metastatic cancer,non-DVT,and survival patients within 1 year,respectively(P＜0.01).The incidence of cancer metastasis,complicated DVT and mortality within 1 year was increased in patients with higher NLR(P＜0.05). The incidence of metastasis and DVT in patients who died within 1 year was significantly higher than that in survival patients(P＜0.05). Conclusion LAC is a sensitive indicator for assessment of hypercoagulable status,and for prediction of disease progression in patients with non-smallcelllung cancer.

Non-small cell lung cancer Lupus anticoagulantHypercoagulable state Disease condition

2016-02-02）

（本文编辑：严玮雯）

323000 丽水市人民医院检验科

王倩，E-mail：123426595@qq.com