完全胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术在肺癌治疗中的应用研究

吕振业 戈洁梦 冯锐 邹宗望 冯競

完全胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术在肺癌治疗中的应用研究

吕振业 戈洁梦 冯锐 邹宗望 冯競

目的 比较完全胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术与小切口辅助胸腔镜肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术两种手术方法治疗非小细胞肺癌的优缺点。方法 将46例周围型非小细胞肺癌且有相应手术指征的患者分成两组，即完全胸腔镜组（完全胸腔镜手术加纵隔淋巴结清扫术）与小切口辅助胸腔镜组（小切口辅助胸腔镜手术加纵隔淋巴结清扫术）。比较两组在胸腔内操作时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流液量、止痛药物使用时间、拔管时间、术后并发症、住院时间、病理情况及手术并发症。结果 两组患者均顺利完成手术。无中转开胸及大出血情况发生，无围术期死亡病例。完全胸腔镜组出血量（155.2±42.7）ml、止痛药物使用时间（6.8±1.2）d、引流液量（517.4±76.1）ml、拔管时间（4.8±0.8）d及住院时间（7.3±0.8）d均少于或短于小切口辅助组[（213.3±56.1）ml、（8.2±1.3）d、（633.0±80.5）ml、（5.8±1.0）d、（8.9±1.0）d],手术时间（129.8±23.9）min长于小切口辅助组（112.8±16.0）min，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组患者淋巴结清扫数量[（14.2±2.2）个vs(13.9±2.1）个]及并发症发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 完全胸腔镜下肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术治疗非小细胞肺癌适合于早中期肺癌，可以作为早中期非小细胞型肺癌的一种可行的、比较安全的手术方式，并可以成为一种标准的手术方式。

胸腔镜 非小细胞肺癌 肺叶切除 淋巴结清扫

在欧美国家和我国大城市，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。据统计，我国2011年男性肺癌发病率为45.0/10万，女性发病率为19.9/10万，且呈明显上升趋势。手术仍然是早中期非小细胞肺癌（NSCLC）的主要治疗手段。后外侧切口肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术是早中期肺癌的标准手术方式，后逐渐发展成小切口辅助胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术以及完全胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术治疗早中期肺癌。本文比较完全胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术与小切口辅助胸腔镜肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术治疗早中期肺癌的优缺点，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院2013年11月至2015年10月因周围型NSCLC而行完全胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫及小切口辅助胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术的患者各23例。纳入标准：（1）术前CT提示肿块＜5cm；（2）肺门区无钙化淋巴结；（3）经病理组织检查确诊为Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期NSCLC；（4）均行肺单叶切除；（5）均清扫≥4组肺门纵隔淋巴结。（6）自身一般情况好，能耐受单肺通气、无近期心肌梗死和严重出血倾向等。排除标准：（1）中央型肺癌，癌组织侵及主支气管、腔静脉及肺动脉主干等重要器官；（2）肺门或纵隔淋巴结明显肿大、钙化；（3）胸腔内广泛致密粘连；（4）不能耐受单肺通气，全身情况较差，肝、肾等重要脏器功能不全，有严重心脑血管系统疾病以及凝血机制障碍等。两组患者性别、年龄、病灶分布、病理分型、病变部位及并发症比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者性别、年龄、病灶分布、病理分型、病变部位及并发症比较[例（%）]

1.2 手术方法及术后处理 （1）麻醉：采用双腔气管插管，静脉全身麻醉，健侧肺通气。麻醉后，留置导尿，患者取健侧卧位，垫高胸部。患侧上肢前举，固定于托手架上。（2）完全胸腔镜组手术步骤：胸腔镜入口选在腋前线第7或第8肋间，约1.5 cm；主操作口以腋前线为中心沿肋间方向作切口＜4.0cm，上叶及中叶切除切口选择第3肋间，下叶切除选择第4肋间。副操作孔在腋后线偏后第7肋间，长约1.5cm。副操作孔牵引肺以及切割缝合器、吸引器等进出，必要时可同时通过2个器械。正对操作孔深处行肺叶切除操作，对相应肺叶在肺门部位软组织由最表浅的结构开始解剖，逐一游离、离断，沿着同一个方向由浅入深，最后一步处理肺裂，不需上下翻转肺叶。切除上、中叶时采取从前向后逐步进行，切除下叶时从下向上进行。肺门结构的游离主要以吸引头配合电凝钩进行。对部分渗出较多的患者，考虑使用超声刀。肺门的处理基本遵循肺静脉-支气管-肺动脉-肺裂的游离及离断顺序。肺静脉及肺动脉均采用2.5mm切割缝合器处理，支气管采用4.8mm切割缝合器处理（较细的用3.5mm切割缝合器）。移除标本，送快速切片明确肿块性质并检查支气管残端。（3）小切口辅助组手术步骤：后外侧切口，长约10～15cm，以第5肋间进胸，用胸部小型切口撑开器撑开。以第7或第8肋间腋前线处为光源孔，置入胸腔镜。常规手术器械分离胸腔粘连后，电刀分离肺门处纵隔胸膜，依照肺静脉-肺动脉-支气管的顺序进行游离。叶裂的游离顺序根据解剖结构需要灵活调整。对肺静脉用7号丝线结扎加4号丝线缝扎加固，肺动脉及分支用4号丝线结扎，1号丝线结扎加固。支气管则用4.8mm切割缝合器处理（较细的用3.5mm切割缝合器）。移除标本，送快速切片明确肿块性质并检查支气管残端。（4）淋巴结清扫：右侧肺癌要求清扫第2、3、4、7、8、9组纵隔淋巴结，左侧肺癌清扫第5、6、7、8、9组纵隔淋巴结。两组均要求根据不同肺叶清扫包括第七组在内的上述至少4组淋巴结。同时在分离肺门血管及支气管时，若有肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结等一并予以清扫。操作时注意保持淋巴结的完整性，以避免胸腔内播散或残留。采用电钩分离，必要时使用超声刀辅助。

术后留置胸管1根，并予以预防感染、化痰、翻身拍背、持续胸腔引流等处理。两组患者采用数字疼痛分级法（NRS）进行疼痛分级，共分为11级，0为无痛，10为剧痛[1]。术后常规予以镇痛，早期按需给予盐酸布桂嗪注射液肌肉注射镇痛，术后48h后改为双氯芬酸钠缓释片75～150mg/d口服并逐渐减量。患者疼痛程度减为4级时，停用止痛药物。将两组患者止痛药使用时间作统计分析。

1.3 观察指标 （1）手术中胸腔内操作时间；（2）术中出血量；（3）淋巴结清扫数量；（4）止痛药物使用时间；（5）术后胸腔引流液总量；（6）术后拔除胸腔引流管时间；（7）术后并发症；（8）住院时间。其中，胸腔内操作时间不包括开关胸时间。术中出血量指整个过程中从吸引器吸出的血量与纱布吸收血量（包括创口渗出及创面渗出、血管出血等来源）的总和。住院时间以患者术后拔除胸管、能独立起床活动、恢复正常饮食、无创口感染等其他异常原因需留院治疗为终点计算住院时间。

1.4 统计学处理 使用SPSS15.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者术后一般情况比较 两组患者均顺利完成手术。无中转开胸及大出血情况发生，无围术期死亡病例。完全胸腔镜组手术操作后期因肺门淋巴结粘连致密1例，操作困难，转行小切口辅助完成手术（因为已属手术操作后期，仍计入完全胸腔镜组）。所有患者支气管残端均未见肿瘤侵犯。两组患者术后一般情况比较见表2。

表2 两组患者术后各项指标比较

由表2可见，完全胸腔镜组出血量、止痛药物使用时间、引流液量、拔管时间及住院时间均少于或短于小切口辅助组，手术时间长于小切口辅助组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组患者清扫淋巴结数量差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

国外许多研究表明，完全胸腔镜手术不但能完成肺叶和全肺的切除术，而且还能完成规范的胸腔内淋巴结的清扫[2]。国外有报道ⅠA期肺癌分别行电视胸腔镜手术和开胸手术肺叶切除、淋巴结清扫,两组间淋巴结切除数量差异无统计学意义[3]。随着腔镜器械及成像系统的进步，胸腔镜下解剖结构更加细致，因此能够更准确全面地评估淋巴结的整体状况，切除的淋巴结数量也增多[4]。近几年关于完全胸腔镜下纵隔和肺门淋巴结清扫数量的报道显示，其具有创伤小，暴露更清楚的优点，目前已达到与开胸同等的效果。这些研究结果进一步支持早中期肺癌胸腔镜外科治疗效果[5]。

本研究在术中与术后的观察指标中发现，完全胸腔镜组在纵隔淋巴结清扫方面及术后并发症方面与小切口辅助组差异无统计学意义，说明完全胸腔镜下纵隔淋巴结清扫术与小切口辅助胸腔镜彻底性相似，术后并发症并无增加。从术中出血量、止痛药物使用时间、引流液量、拔管时间、住院时间等各个指标看，完全胸腔镜手术组较小切口辅助组均有优势。完全胸腔镜组手术时间较小切口辅助组延长，可能与完全胸腔镜组手术的技术难度较高有关。

合适的病例选择是医患双方共享微创手术成果的前提[6]。完全胸腔镜下肺叶切除的初衷是减少对患者的创伤（包括减少胸壁肌肉切断、肋骨不必要的损伤、肋间神经损伤，减少出血、术后疼痛时间、术后引流时间等），如果选择病例不当，勉强或强行完全胸腔镜下肺叶切除，势必会增加手术时间和出血量，导致并发症增加，增加患者风险的同时还加重手术者体力和精神负担，有悖于微创手术的初衷。

大多数早中期周围型肺癌是完全胸腔镜下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术最佳适应证。对于肿瘤侵及胸壁、胸膜广泛增厚或钙化，肺门或纵隔淋巴结钙化或融合，中央型肺癌，肿瘤直径＞5cm者不宜行完全胸腔镜下肺叶切除，应行小切口辅助胸腔镜手术或常规开胸手术。虽然有学者报道对肿瘤直径≥5cm的患者行完全胸腔镜下肺叶切除术的报道[7]，但笔者认为这种手术不宜普及推广，特别是对于开展完全胸腔镜肺叶切除手术时间不久、技术还不太熟练的手术者。完全胸腔镜肺叶切除用于治疗早期的周围性NSCLC，目前国际上普遍认可的适应证有：（1）术前CT提示肿块＜5cm；（2）肺门区无钙化淋巴结；（3）经病理组织检查确诊为Ⅰ、Ⅱ期及部分ⅢA期NSCLC；（4）均行肺单叶切除；（5）均清扫＞4组肺门纵隔淋巴结；（6）自身一般情况好，能耐受单肺通气、无近期心肌梗死和严重出血倾向等[8-9]。本研究遵循上述适应证筛选患者，全组患者仅1例因肺门淋巴结粘连致密而适当扩大切口完成手术，未出现中转开胸及严重并发症。

李健等[10]报道了胸腔镜和传统开胸手术治疗早期NSCLC患者的手术时间：和常规手术相比，胸腔镜可缩短早期NSCLC患者的手术时间[11-13]。本研究中，完全胸腔镜组手术时间比小切口辅助组手术时间略延长，与报道不符。可能的原因在于我们开展该项手术时间不长，技术上掌握尚不全面，完全胸腔镜下视角与小切口辅助手术视角稍有不同。但是从我们总结的数据看，完全胸腔镜手术早期虽然手术时间比较长，但在后来操作熟练以后，加之胸腔镜手术良好的暴露及镜头的放大作用，手术时间可短于小切口辅助手术。完全胸腔镜手术操作复杂、技术要求高、学习曲线长，需要外科医生进一步努力提高操作技能。此外可以期待的是，随着手术器械的更新与发展，对于完全胸腔镜手术的手术时间缩短将更加有利。

[1] Chien C W,Bagraith K S,Khan A,et al.Comparative responsiveness of verbal and numerical rating scales to measure pain intensity in patients with chronic pain[J].J Pain,2013,14(12): 1653-1662.doi:10.1016/j.jpain.2013.08.006.

[2] Flores R M.Video-assisted thoracic surgery (VATS)lobectomy: focus on technique[J].World J Surg,2010,34(4):616-620.doi: 10.1007/s00268-009-0340-8.

[3] SugiK,Kaneda Y,Esato K.Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer[J].World J Surg,2000,24(1):27-30. doi:10.1007/s002689910006.

[4] Lee P C,Nasar A,Port J L,et al.Long-term survival after lobectomy for non-small cell lung cancer by video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy[J].Ann Thorac Surg,2013,96(3): 951-960.doi:10.1016/j.athoracsur.2013.04.104.

[5] D'Amico T A.Videothoracoscopic mediastinal lymphadenectomy [J].Thorac Surg Clin,2010,20(2):207-213.doi:10.1016/j.thorsurg. 2010.02.001.

[6] 马冬春,徐美青,魏大中,等.完全胸腔镜下肺叶切除的临床应用[J].安徽医科大学学报,2011,46(12):1309-1312.doi:10.3969/j.issn.1000-1492.2011.12.025.

[7] 卜梁,杨帆,赵辉,等.直径≥5cm肺癌的全胸腔镜肺叶切除手术[J].中华胸心血管外科杂志,2010,26(5):294-296,290.doi:10.3760/cma.j. issn.1001-4497.2010.05.003.

[8] Jason P S,Francine R.Video-assisted thoracoscopic lobectomy: state of the art and future directions[J].Ann Thorac Surg,2008, 85(2):705-709.doi:10.1016/j.athoracsur.2007.11.048.

[9] 魏云炜,罗清泉.全胸腔镜下肺叶切除治疗肺癌[J].肿瘤,2009,29(5): 497-500.doi:10.3781/j.issn.1000-7431.2009.05.023.

[10] 李健,谭庆伟,顾春东,等.胸腔镜下和传统开胸手术治疗早期非小细胞肺癌的Meta分析[J].中国肿瘤外科杂志,2013,5(3):145-150. doi:10.3969/j.issn.1674-4136.2013.03.003.

[11] Kirby T J,Mack M J,Landreneau R J,et al.Lobectomy-videoassisted thoracic surgery versus muscle-sparing thoracotomy. A randomized trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109(5): 997-1001.doi:10.1016/S0022-5223(95)70326-8.

[12] Craig S R,Leaver H A,Yap P L,et al.Acute phase response following minimal access and conventional thoracic surgery[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2001,20(3):455-463.doi:10.1016/ S1010-7940(01)00841-7.

[13] Scott W J,Allen M S,Darling G,et al.Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer:a secondary analysis of data from the American College of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial[J].J Thorac Cardiovasc surg,2010,139(4):976-981.doi:10.1016/j.jtcvs.2009.11.059.

Video-assisted thoracoscopic lobectomy with mediastinal lymphadenectomy in treatment of non-small cell lung cancer

LYU Zhenye,GE Jiemeng,FENG Rui,et al.Department of Cardiothoracic Surgery,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) Non small cell lung cancer(NSCLC) Lobectomy Lymphadenectomy

2016-08-02）

（本文编辑：杨丽）

浙江省温州市科技计划基金项目（2014S0105）

325000 温州市人民医院胸心外科

冯競，E-mail：fengjing7111@sina.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy in treatment of non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods Forty six patients with peripheral NSCLC admitted in hospital between November 2013 and October 2015 were treated with video-assisted thoracoscopic(VATS) lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy(VATS group)or video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy(VAMT group).The operation time,intraoperative blood loss,number of dissected lymph nodes, volume of post operation drainage,duration of postoperative analgesia,time of chest tube removal,postoperative complications and length of stay were documented and compared between two groups. Results All the operations were successfully performed,and no serious complication or death occurred perioperatively in both groups.There were statistical differences in operation time(129.8±23.9min vs 112.8±16.0min,P＜0.01),intraoperative blood loss(155.2±42.7ml vs.213.3±56.1ml,P＜0.01), volume ofpost operative drainage(517.4±76.1mlvs.633.0±80.5ml,P＜0.01),duration of postoperative analgesia(6.8±1.2d vs. 8.2±1.3d,P＜0.01),time of chest tube removal(4.8±0.8d vs.5.8±1.0d,P＜0.01),length of stay(7.3±0.8d vs.8.9±1.0d,P＜0.01) between VATS group and VAMTgroup.There were no statisticaldifference in the number of dissected lymph nodes(14.2±2.2 vs. 13.9±2.1,P＞0.05)and incidence of postoperative complications(P＞0.05)between two groups. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lobectomy plus mediastinal lymphadenectomy is a feasible and safe approach for treating early and middle stage non-smallcelllung cancer.