DSA诊断并辅助治疗下消化道肠壁内畸形血管出血一例

张元霞，李佳睿，陈林姣

DSA诊断并辅助治疗下消化道肠壁内畸形血管出血一例

张元霞1，李佳睿1，陈林姣2

消化道出血； 介入治疗； DSA

下消化道出血因定性定位诊断困难，极容易造成误诊、漏诊而延误病情，是消化道出血诊疗的一个难点。我院于2015年1月25日收治了一例下消化道肠壁内畸形血管出血患者。该患者因便血致失血性休克于当地医院行部分小肠切除术，术后仍进行性出血，于我院行数字减影血管造影（DSA）检查明确了出血部位，同时留置了微导丝，辅助外科术者在术中快速定位和治疗，达到了良好的治疗效果，体现了DSA在下消化道出血诊疗中的独特优势和作用。

1 病例报告

患者，女，22岁，因“便血3次”于2015年1月25日急诊入院。患者急诊入院前11 d因突然便血约1 000 ml，致失血性休克，于当地医院行小肠部分切除术，切除距离回盲部1.5 m处，长约70 cm的小肠。术后患者仍有便血，血红蛋白进行性下降，遂转入我院，给予禁食水、补液、抗炎、对症支持治疗后患者便血停止、病情稳定，遂出院。出院后2 d患者再次出现便血约200 ml，急诊入院。查体：血压107/78 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率140次/min，贫血貌，脉搏细速，腹部正中可见长度约15 cm的手术瘢痕。入院后立即行腹部CT平扫+三期增强检查，提示：左腹部约空肠区动脉期对比剂外溢，考虑存在活动性出血。遂立即行腹腔动脉和肠系膜上下动脉DSA检查，于肠系膜上动脉造影，见其一分支供血区域局部团结节状对比剂浓染区，不除外对比剂外溢征象，考虑为病理血管（图1）。在C3导管的辅助下，引入微导管系统进入目标血管，经微导管系统造影证实，将C3导管留置于肠系膜上动脉主干，同轴微导管系统留置于肠系膜上动脉病变血管分支内。外科术者随即行剖腹探查术：距离屈氏韧带约200 cm，距离回盲部约150 cm处可见小肠吻合口，吻合口近端约30 cm的小肠系膜内触及微导丝。间断钳夹肠管见该血管支配小肠充盈。微导丝内注射亚甲蓝见小肠血管蓝染。剖开小肠见大小约0.5 cm×0.5 cm的畸形血管活动出血。遂围绕肿物边缘约0.5 cm切除部分小肠壁，间断缝合小肠，加浆膜层包埋。术后回访9个月，未再出现便血现象。

图1 DSA显示肠系膜上动脉造影一分支供血区域局部团结节状对比剂浓染区

2 讨论

有效止血的前提是发现出血的准确部位，然而下消化道出血的定性和定位诊断仍然是消化道出血的一个难点。内窥镜在上消化道出血[1]和结肠出血[2]的诊断治疗中有重要作用，但空肠和回肠的病变一直是其检查的盲区。核素成像对低速间歇性消化道出血的诊断灵敏性高[3]，但是定位和定性诊断有待提高。目前研究表明CTA在消化道出血的诊断中具有重要价值[4]，但其仅是一种诊断方法，不能直接用于治疗。而介入血管造影不仅可对全消化道出血（出血速度≥0.5 ml/min）进行定位、定量及定性诊断，而且可以对部分消化道出血患者进行栓塞或灌注治疗[5]，即使不能直接治疗，也可以留置导管和微丝，以辅助外科手术治疗。因而DSA在下消化道活动性出血的诊断和治疗中具有独特的优势。

下消化道出血因其定性定位诊断困难，因而极容易误诊、漏诊而延误病情。如果不能明确出血的原因和部位就盲然进行手术，很容易给患者造成无谓的损伤和负担，并且达不到止血的目的，本例患者最终依靠DSA明确出血部位后才得以解决小肠出血问题。因此，下消化道出血的诊疗应该在具备CTA和（或）DSA诊疗能力的医疗机构进行。本例患者即先通过增强CT检查，提示腹腔存在活动性出血，然后进行DSA检查，明确出血的具体部位和原因，同时留置导管和微丝，以辅助外科术者及时准确地找到出血点，减少了手术时间和手术创伤，达到了止血治疗的良好效果。因此下消化道出血的诊疗应加强科室间的协调和合作，而DSA技术在其中具有不可替代的独特作用和优势。

1 张朋彬.内窥镜在上消化道出血中的治疗作用[J].局解手术学杂志,2008,17(3)：199-200.doi:10.11659/jjssx.1672-5042.200803035.

2 Lhewa DY, Strate LL. Pros and cons of colonoscopy in management of acute lower gastrointestinal bleeding[J]. World J Gastroenterol，2012，18(11):1185-1190. doi: 10.3748/wjg.v18.i11.1185.

3 叶万忠.99Tcm-RBC显像诊断小肠出血[J]. 中华核医学与分子影像杂志,2001,21(6):347-348.doi:10.3760/cma. j.issn.2095-2848.2001.06.010.

4 García-Blázquez V, Vicente-Bártulos A, Olavarria-Delgado A, et al. Accuracy of CT angiography in the diagnosis of acute gastrointestinal bleeding: systematic review and meta-analysis[J]. Eur Radiol, 2013, 23(5):1181-1190. doi: 10.1007/s00330-012-2721-x.

5 王寿九.小肠出血的诊断和治疗[J].南京军医学院学报,2001,23(3): 174-176.

2016-12-19）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.013

130021 吉林大学第一医院介入科1，吉林大学第一医院产前诊断中心2

陈林姣，Email：chenlinjiao@126.com

张元霞，李佳睿，陈林姣. DSA诊断并辅助治疗下消化道肠壁内畸形血管出血一例[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（1）：49-50.