动脉栓塞治疗良性前列腺增生的研究进展

叶淦 周学鲁

·综述·

动脉栓塞治疗良性前列腺增生的研究进展

叶淦 周学鲁

老年人前列腺增生可以引起膀胱出口梗阻，导致下尿路症状。外科手术切除前列腺或经尿道前列腺电切术仍然是目前的主要治疗方法，然而手术创伤大，而且有较多的术后并发症。本文就前列腺动脉栓塞新技术的进展和现状进行综述。

前列腺增生； 前列腺动脉； 栓塞； 介入放射学

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia, BPH）开放前列腺摘除术后并发症的发生率主要有尿失禁（1%）、膀胱颈挛缩（1.8%）、逆行射精（80%）和尿道狭窄（2.6%）等，严重影响手术效果和生活质量[1]。尽管经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate, TURP）的并发症有一定的下降，除了术中经尿道电切综合征发生率约2%，长期随访发现术后并发症的发生率主要有尿失禁（1%～2.2%）、膀胱颈挛缩（4%）、尿道狭窄（3.8%）、逆行射精（65%～70%）和性功能障碍（6.5%）等[1-2]。前列腺动脉栓塞（prostatic arterial embolization, PAE）治疗BPH作为不能接受外科手术的高危患者或不愿接受手术患者的一种替代疗法，不仅能明显缓解下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS），而且术后并发症发生率较低，且程度较轻。本文就PAE的发展过程、适应征、手术效果和并发症综述如下。

一、PAE治疗BPH的背景

BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病。BPH通常发生在40岁以后，60岁大于50%，80岁时高达83%[1]。组织学上表现为前列腺间质和腺体成分增生，因此有的文献认为从病理学角度看BPH实质上就是一种良性肿瘤[2-3]。其引起的LUTS表现为排尿期症状、储尿期症状、排尿后症状及相关并发症。BPH的治疗主要取决于患者LUTS和全身情况，分为观察等待、药物治疗和外科治疗。

BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的LUTS，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生。常用药物主要有：（1）α1受体阻滞剂：代表药物有坦索罗新（哈乐），其主要药理作用是抑制膀胱颈和尿道交感神经兴奋所致的尿道张力，从而改善尿频、尿急、尿无力等症状。（2）5α-还原酶抑制剂：代表药物有非那雄安（保列治），其主要药理作用是抑制睾丸酮向双氢睾丸酮转变的过程，从而缩小前列腺，解除梗阻症状。（3）泌尿道平滑肌解痉剂：代表药物有黄酮派酯（泌尿灵）。这些药物的确能改善患者的症状，但常常需要联合用药。BPH药物治疗起效慢、用药时间长（疗程不短于一年）、有一定的毒副作用（如低血压、性欲低下、男性乳房女性化等）、停药后有复发等缺点。而且药物价格较贵，不易推广。

外科治疗的目的是解除BPH进展期LUTS及其对生活质量的影响和并发症。传统前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80 ml的患者，特别是合并有其他疾病者。但术后并发症发生率高，常见较严重的有尿失禁、膀胱颈挛缩和尿道狭窄，甚至发生阳萎等。因此，开放手术逐渐被TURP所取代，成为临床进展期BPH治疗的“金标准”。然而，TURP主要适用于治疗前列腺体积在80 ml以下的BPH，TURP术中输血率为2%～4.8%、电切术后综合症发生率为0～1.1%，并发症有尿道感染、尿失禁、性功能障碍和尿道狭窄等。术后有较高的复发率，有统计资料表明TURP后约有14.7%的患者需要再次手术解决各种并发症[3]。此外，无论传统的开放手术和腔镜手术，对高龄合并有心血管、肺肝肾等疾病的患者来说，均存在着巨大的手术风险。因此，这类患者常常被列为手术的禁忌证。

因此，为了避免手术治疗BPH产生的危险及其术后并发症，避免药物的不良反应，一种更适合高龄、合并心血管、肝、肾、肺部疾病患者的治疗方法越来越受到人们的重视，这种新的治疗方法称为PAE术，目前已经成为介入和泌尿外科的研究热点。

二、PAE治疗BPH的发展历程

2000年DeMeritt等[4]对一位76岁患有心肌梗死BPH反复大出血的患者采用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）进行栓塞，栓塞后患者前列腺出血立即停止，且未出现并发症。1年后复查，患者排尿困难症状明显改善，国际前列腺症状评分（international prostate symptom score, IPSS）从24分降至11分，前列腺体积从305 ml减小至190 ml。DeMeritt开创了PAE治疗BPH的先河，手术的成功极大地鼓舞了后继者对PAE治疗BPH的动物和临床研究。2008年和2009年，Sun等[2,5]和Jeon等[6]学者分别进行了猪和犬BHP动物实验。他们用直径500～700 μm的微球栓塞前列腺动脉，然后观察术后并发症，测量前列腺体积并进行组织学检查。Sun等[5]还用评分法评价动物性功能，结果发现治疗组的前列腺体积明显小于对照组，组织学表现有正常腺体消失、萎缩，小动脉内有栓塞剂。治疗组动物的性功能与对照组无差异。结论是PAE能促使前列腺萎缩变小、无并发症，而且不影响动物的性行为，认为前列腺动脉栓塞治疗BPH在理论上是可行、安全的。2010年，Carnevale等[3]用300～500 μm微粒动脉栓塞2例BPH获得成功。2011年，Pisco等[7]用200 μm PVA栓塞了15例PAE，14例获得成功（93.3%）。随访时间平均8个月，IPSS平均下降6.5分，生活质量评分（quality of life, QOL）平均改善了1.14分，国际勃起功能评分（international index of erectile function，IIEF）提高1.7分，最大尿流率（Qmax）增加了3.85ml/s，前列腺体积平均减小了28.9 ml。除1例出现了耻骨区轻微疼痛外，无其他并发症。本研究不仅证实PAE治疗BPH安全有效外，还提供了患者的性功能并没有受到影响的证据。Pisco等[8]进一步对250例患者研究，结果示成功率达97.9%，对238例患者进行了随访，1、3、6、12、18、24、30和36个月的累积有效率分别为81.9%、80.7%、77.9%、75.2%、72.0%、72.0%、72.0%和72.0%。2015年de Assis等[9]对35例前列腺体积大于90 ml的BPH患者进行PAE，近期效果非常明显，不仅IPSS和QOL下降明显，而且平均前列腺体积由术前的135.1 ml降至术后的91.1 ml。

国内PAE治疗BPH的研究与国外基本同步进行。2002年郝树铭等[10]报道了PAE治疗BPH的患者15例，术后随访3～5个月，IPSS平均下降了18.6分，QOL改善了3.8分，Qmax从5.8 ml/s增加到13.5 ml/s。无术后严重并发症发生，但有6例（40%）出现短暂阴茎勃起障碍，无需治疗后恢复正常。2004年陈志强等[11]用莪术油和鸦胆子油分别栓塞Beagle犬前列腺动脉，72 h后处死动物，前列腺的病理结果显示坏死、腺体减少或消失。2006年林举择等[12]将动物试验的研究用于治疗BPH临床研究。132例患者用莪术油、鸦胆子油联合钢圈和碘油动脉栓塞后，78例患者进行了1个月、1～2年、3～4年、5～6年问卷随访，结果示栓塞的近中期有效率为75.5%，而远期效果不理想。有18例症状复发需要再次开放手术或TURP治疗，发生率为13.6%；栓塞后并发症发生率为13.6%，多数轻微，未见严重并发症。但研究报告中没有对患者性功能进行研究，也没有对莪术油和鸦胆子油的毒性进行阐述。2010年，高元安等[13]总结了47例前列腺动脉栓塞的BPH患者。平均随访2年，IPSS、QOL、Qmax、残余尿量（postvoid residual volume，PRV）等客观指标均有明显改善，前列腺体积缩小。23例（46.7%）出现并发症，表现为会阴下坠感、会阴皮肤颜色改变、尿道口少量出血等，但无严重并发症，结论认为PAE治疗BPH是可行、安全、有效的。2013年莫琰等[14]对10例BPH患者采用白芨作为栓塞剂进行PAE，初步结果表明效果明显，并发症少，作者认为中药白芨作为栓塞剂是安全有效的。2016年Wang等[15]对109例BPH患者采用50～100 μm的PVA进行栓塞，结果示患者的主观症状和客观指标均有明显的改善，临床效果满意。

三、PAE治疗BPH的手术方法

采用Seldinger技术经股动脉穿刺插入5F cobra导管（或从桡动脉穿刺插管[16]）行左右髂内动脉造影，管球向对侧倾斜15°～18°，以避开血管重叠（压力500 Pa、速度5 ml/s注入优维显20 ml）。然后进一步行前列腺供血动脉常规导管或同轴微导管超选择性插管造影。确定前列腺供血动脉后，先经导管注入地塞米松及抗生素。在透视监视下，缓慢注入PVA。造影证实前列腺细小动脉闭塞，实质无染色后撤回导管，再用明胶海绵颗粒堵塞供血动脉。

PAE的关键技术是如何辨别前列腺动脉（prostatic artery，PA），避免误栓PA 周围正常血管而产生并发症。然而，有关PA描述的文章并不多，特别是关于BPH时PA解剖部位的文献鲜有报道。李光忠等[17]对15具(30侧)尸体PA进行研究，结果表明PA以起自膀胱下动脉者占多数（73.6%），而起自直肠下动脉者次之（11.2%），其余依次为输精管动脉（5.6%）、阴部内动脉（4.0%）、膀胱上动脉（3.2%）和直肠上动脉（2.4%）。高元安等[18]在行PAE治疗BPH时通过造影对72例（237支）PA来源进行研究，结果示膀胱下动脉69支、髂内动脉63支、阴部内动脉52支、直肠下动脉29支、膀胱上动脉14支、闭孔动脉8支和臀下动脉2支。Bilhim等[19]对21例BPH用多排螺旋CT和血管造影研究PA供血来源，作者发现56%来源于阴部内动脉，28%来源于臀阴干动脉，12%来源于闭孔动脉，4%来源于臀下动脉。Wang等[15]用锥束形CT和DSA研究了109例218支PA，结果39.5%来自臀阴干动脉，31.7%来自膀胱上动脉，27.5%来自阴部内动脉，1.4%来自直肠中动脉（表1）。

以上资料表明PA的来源和数量变化极大存在着明显的差异，提示不同人种的PA来源可能有所不同？尽管如此，最终供应前列腺的动脉分为前外侧支和后外侧支，前者是供应前列腺中央部分和BPH结节的血管，多为优势供血血管，是理想的栓塞动脉。而后外侧支主要供应前列腺周边部分，向后与直肠-精囊腺动脉交通。因此在栓塞时要特别注意辨认PA，避免误栓其他周围血管引起并发症。当然，插管技术的改进可以提高手术的成功率，Amouyal等[20]采用所谓的“完美”插管技术成功率达100%，且临床效果非常明显，其认为“先近端，后远端”栓塞技术较传统的技术有优势，值得学习和推广。

选择什么样的栓塞剂和多大的栓塞剂是另一个要考虑的问题。目前临床上使用的栓塞剂主要分为两类：一类是PVA颗粒、明胶海绵微球、聚丙烯微球等[3,7,9,13,18-19]；另一类是中药制剂包括有莪术油、鸦胆子油和白芨粉等[11-12,14]。目前尚无证据表明哪一种栓塞剂是最佳的。张嘉诚等[21]报道栓塞剂颗粒大小各有不同，从直径100～200 μm至300～500 μm不等。通过对比100 μm和200 μmPVA栓塞研究发现，不同大小的PVA栓塞效果无明显差异，但100 μm组临床缓解率略高于200 μm组，而200 μm组术中和术后的疼痛发生率略低于100 μm组。此现象的发生可能与100 μm小颗粒栓塞部位位于PA末端，不仅阻断了前列腺的供血，而且还阻断了阴部下动脉和直肠下动脉发出供血前列腺的小分支有关。由此可见，直径较小的颗粒会增加误栓周围组织的风险，究竟使用多大的栓塞颗粒仍然需要进一步的临床研究。

四、PAE治疗BPH的效果和术后并发症

目前，对PAE治疗BHP所致LUTS临床疗效评价尚无统一标准，参考指标主要为主观症状（如IPSS、QOL、IIEF）和客观指标（如Qmax、PRV、PV）。从国内外发表的文献看，通常会选择1～3项参数（如IPSS、QOL、Qmax）作为疗效的判定指标，一般将患者治疗后的主观感受（IPSS、QOL、IIEF）作为主要的评价指标；而客观指标，如Qmax、PRV、PV、PSA作为参考指标、而不是必要指标。表2统计了不同作者报道的PAE治疗BPH后的主观症状和客观指标，IPSS降低30.9%～80.2%，QOL下降30.8%～72.9%，Qmax上升了52.9%～132.8%，PRV减少了61.0%～98.4%，而PV减小27.6%～95.1%。术后IIEF基本正常，临床疗效肯定。

表2 文献报道PAE治疗BPH临床效果

Wang等[22-23]报道109例BPH患者采用PAE治疗的效果，随访24个月，结果示75岁以上BPH患者的治疗效果与其他年龄组PAE治疗患者相比无明显差异，提示PAE非常适合基础病多、体质差的老年人，且作者还认为对于前列腺体积大于80 ml者，栓塞效果更好。然而不同文献报道LUTS改善程度和PV缩小率有一定的差别，这可能与不同术者的技术水平、经验及不同的栓塞剂有关。与开放手术相比，PAE的临床效果基本与TURP相当，说明介入治疗BPH从理论上是可行的、有效的。高元安等[13]随访47例采用PAE治疗的患者2年，无一例复发。林举择等[12]报道18例症状复发需要再次开放手术或TURP治疗，发生率为13.6%（18/132），原因可能与栓塞剂或栓塞的动脉再复通有关。但Russo等[24]进行了80例BPH开放手术与PAE的对比研究，1年后随访认为PAE效果并不优于开放手术。Gao等[25]也将PAE组与TURP组治疗BPH进行比较研究，结果表明两种方法治疗BPH均可使临床症状显著改善，但PAE组的总不良事件与并发症更多，包括急性尿潴留（25.9%）、栓塞后综合征（11.1%）与治疗失败（技术性5.3%；临床性9.4%）为最常见的相关事件。因此必须权衡PAE方法的优点与少数患者中可能出现的技术与临床失败。

另一评价PAE治疗BHP的可行性和安全性的可靠指标就是术后并发症的发生率。文献报道并发症的发生率为7.1%～100.0%，大多数属于轻微的并发症。在各种并发症中，以术后耻骨、会阴区疼痛最为常见，发生率为6.8～100.0%，其次是会阴、大腿皮肤瘀斑为1.5%～17.0%，再次是尿道口少量流血（8.5%），最后是发热、头痛等全身症状（0.7%～3.8%）。文献中无有关尿道狭窄、膀胱颈挛缩、尿失禁、性功能障碍、术后大出血、下肢动脉血栓等严重并发症的报道。因此，与开放手术和TURP相比，PAE术后并发症有明显的下降，特别是无严重并发症发生（表3）。表明PAE治疗BHP在减少、减轻并发症方面具有明显优势。

表3 文献报道PAE治疗BPH并发症发生情况

综上所述， PAE治疗BHP与开放手术相比，具有微创、恢复快，并发症少、程度轻等优点，非常适合年老体弱有合并心、肺、肾等疾病的BPH患者。然而，介入治疗BPH是一个新兴的技术，将面临不少困难和挑战。到目前为止，全世界文献报道不足1 000例（其中有部分患者存在重叠报道）[26]，而且多为单中心研究，病例少，多数文章为回顾性分析，随访时间较短。因此，介入治疗BHP将会是另一个研究热点，而开展大样本前瞻性随机对照、多中心、多病例的研究将成为今后的研究方向。

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Clinical advances of the pr ostatic artery embolization in tr eatment of benign pr ostatic hyperplasia

Ye Gan, Zhou Xuelu.
The First Department of Surgery, Affiliated Dongguan Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine, Dongguan 523127, China.

Zhou Xuelu, Email:zhouxuelu@tom.com

Benign prostatic hyperplasia (BPH) may lead to bladder outf l ow obstruction and cause lower urinary tract symptoms (LUTS) in older men. Surgical intervention such as prostatectomy or transurethral resection of prostate (TURP) remain mainstay in alleviating these symptoms, however, these are operator dependent and often come with signif i cant complications. In this review, we will discuss prostatic artery embolization (PAE), a new technique, in management of BPH.

Benign prostate hyperplasia; Prostatic artery; Embolization; Interventional radiology

2016-11-25）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.010

523127 广东东莞，广州中医药大学附属东莞中医院外一科

周学鲁，Email:zhouxuelu@tom.com

叶淦，周学鲁.动脉栓塞治疗良性前列腺增生的研究进展[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（1）：34-38.