PVA颗粒联合同轴微导管栓塞治疗支气管扩张所致大咯血的临床效果

岳天华袁鹏吴式黄健赵辉门忠杰

·血管介入·

PVA颗粒联合同轴微导管栓塞治疗支气管扩张所致大咯血的临床效果

岳天华1袁鹏1吴式1黄健2赵辉2门忠杰3

目的： 评价采用聚乙烯醇（PVA）颗粒联合同轴微导管栓塞支气管动脉治疗支气管扩张所致大咯血的疗效。方法： 65例支气管扩张伴大咯血患者分别行支气管动脉、肋间动脉、锁骨下动脉及膈动脉等动脉造影，寻找咯血责任血管，引入微导管超选入责任血管、避开共干血管，予PVA颗粒栓塞。结果： 65例患者介入栓塞治疗后咯血得以控制，其中治愈47例，显效18例，治疗有效率100%。所有病例均未发生严重并发症。结论： 采用PVA颗粒联合同轴微导管栓塞支气管动脉治疗支气管扩张所致大咯血安全有效。

支气管扩张； 咯血； 支气管动脉栓塞； 聚乙烯醇； 同轴微导管

支气管扩张患者病情进展常导致大咯血，为临床常见急症。治疗该病的方法有内科保守治疗、外科手术及支气管动脉栓塞（bronchialartery embolization, BAE）等。内科治疗大咯血疗效欠佳，外科急诊行开胸手术切除病变肺段止血难度大、风险高[1-2]，患者不易接受，且不能迅速有效止血。BAE已成为急诊控制大咯血的有效治疗手段。但由于栓塞方式、栓塞材料及栓塞程度的不同，BAE治疗咯血的效果不尽相同。本文回顾南通大学附属建湖医院介入科与南通大学附属医院介入科2009年5月—2015年10月收治的大咯血患者，其中采用聚乙烯醇（PVA）颗粒（350～500 μm）联合同轴微导管栓塞支气管动脉治疗支气管扩张所致大咯血65例，取得较好疗效，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组共65例患者，其中男36例，女29例，年龄为32～85岁，平均年龄（58.5±18.8）岁。临床表现为急性大咯血，治疗前一次咯血量大于100 ml或24 h咯血量大于300 ml，内科止血治疗效果欠佳，未行外科手术治疗。影像学表现为肺纹理增多增粗、不均质蜂窝状、周围有渗出等，诊断提示为支气管扩张伴咯血，排除其他原因所致咯血。术前常规排除相关手术禁忌证。

二、治疗方法

所有患者均采用改良Seldinger法穿刺右侧股动脉置入导管鞘，根据术前CT显示病变范围，先后引入Cobra导管、胃左导管等行支气管动脉造影，再行肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉、锁骨下动脉等造影检查，查找病变血管并观察是否与脊髓、气管、食管等重要脏器的供血动脉存在共干。对比剂选用碘普罗胺350 g I/L非离子型对比剂，稀释后经高压注射器注入。判断咯血责任血管标准：造影剂外溢为直接征象，间接征象为供血动脉主干增粗、迂曲扩张，分支血管增多、病灶区域见杂乱血管，有时可见支气管动脉与肺循环分流[3]。

常规导管造影结束后引入微导管，超选入靶动脉，进一步造影检查有无脊髓、气管、食管等脏器组织供血动脉显影，若存在共干，微导管端口越过重要分支血管。透视监视下经微导管缓慢推注PVA颗粒与对比剂混悬液，并反复造影了解栓塞情况。停止推注标准：病变血管未显影，血流速度减慢，造影剂有滞留。病变动脉扩张明显者加用明胶海绵颗粒进行血管近端栓塞，再次造影证实病变动脉远端及末梢分支栓塞完全。术后局部压迫包扎、右下肢制动8 h，予吸氧、镇咳化痰、内科止血等处理并针对原发病行内科治疗，密切观察患者肢体活动、感觉及排尿排便情况，及时处理栓塞后综合征和并发症[4]。术后随访3个月以上，了解患者有无再次咯血、咯血量、临床症状及影像学表现。

三、疗效评价标准[5]

治愈：活动性咯血栓塞后即刻停止或3～5 d内逐渐停止；治疗后连续3个月以后咯血未复发。显效：咯血复发，但咯血总量＜100 ml或较治疗前减少90%以上。无效：咯血较治疗前无明显改善。治疗有效率=（治愈+显效）/总咯血患者数×100%。

结 果

一、术中造影咯血责任血管分布

65例患者中单纯栓塞支气管动脉49例，栓塞肋间动脉+支气管动脉9例，栓塞胸廓内动脉+支气管动脉7例。支气管扩张合并大咯血患者的主要供血动脉中可见支气管动脉-肋间动脉共干9条（图1、2），右支气管动脉20条，左支气管动脉17条，胸廓内动脉7条（图3），左右支气管动脉12条，2例患者经造影见脊髓营养动脉(图4)，余未见脊髓营养动脉和椎管内染色，2例见食管染色。

图1 肋间动脉与支气管动脉共干

图2 选用微导管栓塞后造影见肋间动脉显影

图3 胸廓内动脉供血支气管

图4 可见脊髓动脉显影（箭头）

二、疗效及并发症

所有病例介入治疗后咯血均得到控制，其中治愈47例，显效18例，治疗有效率100%，无一例发生异位栓塞，无皮肤坏死、肢体偏麻、尿潴留、截瘫等并发症，部分患者稍感胸痛，未予特殊治疗，几日后自然缓解。

三、随访结果

所有患者进行了3个月以上的随访，3例患者再出现咯血，但24 h咯血量＜100 ml，主要表现为痰中带血、小咯血，内科治疗后好转。1例患者因在1月内再次大咯血入院，再次全面支气管动脉造影，发现存在胸廓内动脉供血及支气管肺动脉瘘，再予以PVA颗粒加明胶海绵颗粒进行栓塞，术后随访至今未再发大咯血。

讨 论

自Remy等[6]首次报道BAE治疗咯血以来，随着介入技术发展、导管材料及栓塞剂改进，BAE逐渐成为大咯血治疗的主要手段，其并发症少、止血成功率高达90%%（75%～100%），但复发率亦达28%（15%～42%），直接影响远期疗效[7]，因此如何降低复发率已成为BAE的焦点问题。明确支气管动脉血管解剖，查找出血灶的多支供血十分重要，而超选择性插管和选用合适栓塞材料是决定疗效、降低复发率的关键因素[7]。同时无论良恶性病变，只要原发病未得到有效治疗，甚至病灶进展者，均可能再次侵犯到支气管动脉引发咯血，从而影响咯血的远期疗效。对于咯血患者，介入栓塞止血不是治疗的终点，止血后进一步治疗原发病，才能有效提高介入治疗的中远期效果[8]。本研究所有患者介入栓塞后均对原发病进行了治疗。

支气管动脉存在多种变异及分布类型，导致咯血的责任血管除了来源于支气管动脉，也可起源于异位支气管动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉、甲颈干及肺动脉等。徐秋贞等[9]认为多层CT血管造影（CTA）有助于BAE术前明确参与咯血的责任血管及其起源、是否与其他脏器血管存在共干，减少漏栓、误栓的发生，缩短手术时间。但是部分大咯血患者病情十分凶险，生命体征不稳定，不能完成CTA检查。鉴于临床常见60%～70%的支气管动脉开口于T5上缘至T6下缘的降主动脉的特点，首先尝试在该范围内寻找出血病灶，然后可在降主动脉其他范围寻找肋间动脉造影，查看有无肋间动脉-短支气管动脉共干，并行锁骨下动脉、胸廓内动脉及膈下动脉等造影，必要时行不同范围主动脉造影，有助于找全出血病灶的供血动脉。寻找多支支气管动脉、充分显示病灶的血供、避开重要脏器的供血动脉是介入治疗中提高疗效、减少并发症的前提。本研究所有患者BAE术前均有影像学资料，部分患者行三维重建。

尽管有关报道BAE导致脊髓缺血并发症的发生率较低，但是BAE治疗时因其可能带来的并发症如肢体麻木、偏瘫等严重影响生活质量，必须考虑到分支动脉的脊髓供血[10]。陈尔齐等[11]认为支气管动脉造影时有时可见根动脉和肋间动脉显影，根动脉起源于肋间动脉根部，在常规支气管动脉造影时，根动脉、肋间动脉有时并不显影。这就解释了临床上介入治疗咯血再造影时未见根动脉、肋间动脉显影，而栓塞后部分患者有胸壁疼痛、皮肤坏死、一侧肢体麻木、甚至偏瘫等临床表现发生。本研究在介入治疗时反复进行造影检查，尽可能找全病变供血动脉，然后引入微导管、超选入供血动脉深部再行造影，大大提高根动脉、食管动脉、肋间动脉分支的显影率，从而在栓塞时做到超选、有效避开重要组织如脊髓供血动脉等，减少误栓等并发症。本组患者中无一例发生肢体麻木、偏瘫等脊髓缺血症状，这与微导管超选择性造影和栓塞不无关系。

临床上常用的栓塞材料主要有明胶海绵颗粒、无水乙醇、弹簧圈、PVA颗粒等。明胶海绵颗粒被证明是栓塞支气管动脉分支的理想材料。由于明胶海绵价格便宜，止血效果确切，易于制备和操作，故应用较为广泛。但明胶海绵为中期栓塞材料，在一定时间内会被吸收，且血栓机化后栓子内部产生腔隙，导致部分栓塞血管再通，有文献报道单纯明胶海绵栓塞短期复发率为31.4%[12]。若栓塞不牢固，则血管再通咯血复发更快。PVA颗粒作为长效栓塞剂，不能被人体所吸收，直径固定、颗粒均匀、生物相溶性好，遇水后膨胀系数高；栓塞后继发血栓形成并机化，PVA颗粒不被机体吸收，栓塞血管不能再通。与对比剂混匀后透视下可随血流缓慢充盈支气管小动脉及末梢，膨胀后能较充分栓塞病变支气管动脉远端小动脉。有报道称单纯明胶海绵栓塞在咯血患者中长期复发率方面明显高于固体长效PVA颗粒[13-14]。

正常人体有直径为72～325 μm的支气管动脉与肺动静脉血管吻合支，＜325 μm的颗粒物质栓塞支气管动脉常会产生支气管黏膜缺血甚至坏死[15]。所以直径≥325 μm的颗粒栓塞支气管动脉不会引起支气管黏膜缺血，且更能有效的进行止血，较少复发。永久栓塞治疗中，我们应用350～500 μm PVA颗粒栓塞末梢血管，保留了正常生理状态下的支气管肺血管吻合支，又能较好阻断支气管动脉末梢，减少病灶异常供血。

本研究根据病变血管特征，在超选择插管的基础上选择直径350～500 μm的PVA颗粒透视下缓慢推注，对病变血管进行不同层次的缓慢、逐级、充分的栓塞，见血流缓慢即可停止，忌过度栓塞引起返流。超选择可避开脊髓等重要脏器血管共干，对于造影未显示的微小异位动脉，因其直径小于所要栓塞的支气管动脉，直径350～500 μm的PVA颗粒无法进入该微小动脉，减少误栓风险。国外报道多采用直径为300～500 μm的微球，＜200 μm有误栓脊髓动脉的危险，明胶海绵为中效栓塞剂，单独应用势必会增加出血的复发率[16]，但栓塞血管主干时加用明胶海绵颗粒，使病变血管充分栓塞，既保证大咯血患者即刻止血，又减少了末梢动脉压力，延长侧支供血动脉形成时间，有效地减少并发症、降低中远期复发率[17]。

本研究采用PVA颗粒联合微导管栓塞支气管扩张所致大咯血复发率为6.15%（4/65），小于有关文献报道的BAE治疗大咯血复发率[12]。研究表明，选用PVA颗粒联合微导管栓塞支气管动脉治疗因支气管扩张所致大咯血安全有效。

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Application value of br onchinal arterial embolization combined with joint PV A and micro coaxial catheter in treatment of acute br onchiectasis accompanied by hemoptysis

Yue Tianhua1, Yuan Peng1, Wu Shi1, Huang Jian2, Zhao Hui2, Men Zhongjie3.
1Department of Interventional Radiology, Af fi liated Jianhu Hospital of Nantong University, Jianhu 224700, China;2Department of Interventional Radiology, Af fi liated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, China;3Department of Interventional Radiology,Weihai city hospital, Weihai 264200, China

Men Zhongjie, Email: 69480505@qq.com

Objective:To investigate the clinical value of bronchinal arterial embolization combined with joint polyvinyl alcohol (PVA) and micro coaxial catheter in treatment of acute bronchiectasis hemoptysis.Methods:A total of 65 patients with bronchiectasis accompanied by hemoptysis were recruited and underwent bronchinal and intercostal artery or arteria subclavia or phrenicartery arteriograghy or arterial embolization by joint micro coaxial catheter with PVA particles, to localize the bleeding foci.Results:Among the 65 cases, the hemoptysis was fully stopped in 47 cases after the operation; small amount of bleeding reoccurred in 18 cases, but the symptom was gone with medication. The total effective rate is 100%. In all the cases no serious complications were observed.Conclusions:The bronchinal arterial embolization combined with joint PVA and micro coaxial catheter in treatment of acute bronchiectasis hemoptysis was safe and effective.

Bronchiectasis; Hemoptysis; Bronchinal arterial embolization; Polyvinyl alcohol; Micro coaxial catheter

2016-12-26)

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.003

224700 江苏建湖，南通大学附属建湖医院介入科1；226001 江苏南通，南通大学附属医院介入科2； 264200 山东威海，威海市立医院介入科3

门忠杰，Email: 69480505@qq.com

岳天华，袁鹏，吴式，等. PVA颗粒联合同轴微导管栓塞治疗支气管扩张所致大咯血的临床效果[J].中华介入放射学电子杂志，2017,5（1）：9-12.