血栓闭塞性脉管炎的外科治疗效果

徐斌+王辉+许中友

[摘要] 目的 探讨血栓闭塞性脉管炎的外科治疗效果。 方法 选取我院2011年5月～2016年5月收治的血栓閉塞性脉管炎患者80例（80条患肢），依据随机数字表法将患者分为单独动脉直接重建术治疗组（单独治疗组，n=40）和动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗组（联合治疗组，n=40），对两组患者的VAS评分、间歇性跛行距离、ABI变化情况、足部溃疡情况、复发、截肢、死亡情况进行统计分析。 结果 联合治疗组患者的VAS评分、ABI显著低于单独治疗组（P<0.05），间歇性跛行距离显著长于单独治疗组（P<0.05），足部溃疡治疗的总有效率[95.0%（38/40）]显著高于单独治疗组[70.0%（28/40）]（P<0.05），复发率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均显著低于单独治疗组[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05）。 结论 血栓闭塞性脉管炎的动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗效果较单独动脉直接重建术好，值得推广。

[关键词] 血栓闭塞性脉管炎；外科治疗；动脉直接重建术；自体骨骼干细胞移植

[中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）14-0050-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical treatment effect of thromboangiitis obliterans. Methods Eighty patients （80 limbs） of thromboangiitis obliterans in our hospital from May 2011 to May 2016 were enrolled in this study. These patients were divided into two groups including individual arterial direct reconstruction treatment group（separate treatment group， n=40） and arterial direct reconstruction combined with autologous bone stem cell transplantation treatment group （combination treatment group， n=40）， according to the random number table method. The VAS score， intermittent claudication distance， ABI changes， foot ulcers， recurrence， amputation， and death between the two groups were compared. Results The VAS score and ABI in the combination treatment group were significantly lower than those in the separate treatment group（P<0.05）. The intermittent claudication distance was significantly longer than that of the separate treatment group（P<0.05）. The total effective rate of the foot ulcer 95.0%（38/40） was significantly higher than 70.0%（28/40） of the separate treatment group（P<0.05）. The recurrence rate， amputation rate and mortality rate were 7.5%（3/40）， 2.5% （1/40） and 0 respectively， which were significantly lower than 15.0% （6/40）， 10.0% （4/40）， 5.0% （2/40） in the separate treatment group（P<0.05）. Conclusion The treatment effect of direct arterial reconstruction combined with autologous bone stem cell transplantation in thromboangiitis obliterans is greater than that of direct arterial reconstruction， which is worthy of promotion.

[Key words] Thromboangiitis obliterans； Surgical treatment； Direct arterial reconstruction； Autologous bone stem cell transplantation

血栓闭塞性脉管炎属于一种血管外科疾病，较为难治，目前临床尚不清楚其病因[1]，其会造成患者重度下肢缺血，如果同时伴远端动脉流出道差，那么患者就必须截肢，严重的情况下还会造成患者死亡[2]，因此要想促进患者致残率及致死率的降低，关键是要提高认识该病的程度，并给予患者及时有效的治疗[3]。本研究比较了血栓闭塞性脉管炎的外科治疗中动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗与单独动脉直接重建术治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2011年5月～2016年5月收治的血栓闭塞性脉管炎患者80例（80条患肢）的临床资料进行统计分析，所有患者均有多年吸烟史，均有间歇性跛行、下肢麻木等临床症状，均接受彩色多普勒超声检查，均知情同意。依据随机数字表法将这些患者分为单独动脉直接重建术治疗组（单独治疗组，n=40）和动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗组（联合治疗组，n=40）两组。联合治疗组患者中男38例，女2例，年龄29～44岁，平均（39.4±10.2）岁；病程5个月～9年，平均（4.9±1.2）年；术前踝/肱指数（ABI）0.1～1.7，平均（0.9±0.1）。在病变部位方面，24例患者为左下肢，16例患者为右下肢；在Fontaine分期方面，10例患者为Ⅰ期，12例患者为Ⅱ期，18例患者为Ⅲ期。单独治疗组患者中男36例，女4例，年龄30～44岁，平均（40.2±10.5）岁；病程6个月～9年，平均（5.3±1.3）年；术前ABI 0.2～1.7，平均（1.0±0.2）。在病变部位方面，25例患者为左下肢，15例患者为右下肢；在Fontaine分期方面，11例患者为Ⅰ期，13例患者为Ⅱ期，16例患者为Ⅲ期。两组患者的一般资料比较差异均不显著（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 动脉直接重建术 单独治疗组患者接受单独动脉直接重建术治疗，具体操作：对患者进行动脉造影，确定动脉阻塞的高低、流出道的通畅情况等，动脉节段性闭塞及流出道良好能够为成功手术提供良好的前提条件。延期动脉摄影方法能够帮助临床对患者膝下及踝部流出道动脉的满意情况有一个清晰了解。

1.2.2 自体骨骼干细胞移植 联合治疗组患者接受动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗，动脉直接重建术方法同上，自体骨骼干细胞移植具体操作为：将静脉通路建立起来，严密监护患者，对患者进行局部麻醉，经双侧髂后上棘穿刺抽取250～400 mL骨髓血，运用密度梯度离心法提取单个核细胞，在此过程将充分利用人淋巴细胞分离液，并将其稀释成100～200 mL的悬液备用，在此过程中充分利用0.9%氯化钠注射液。对患者进行腰麻或连续硬膜外麻醉，给予患者患肢缺血处肌内注射，多点注射0.5～1.0 mL提取出的自体骨骼干细胞悬液，方向为沿着下肢动脉走形，每针注射位置间隔1～2 cm，依据皮下脂肪厚度决定注射深度，通常情况下为1.0～1.5 cm。

1.3 观察指标

治疗前后分别依据视觉模拟评分（VAS）法对两组患者的疼痛程度进行评定，分值0～10分，随着分值的降低，患者的疼痛程度减轻，即0分、10分分别表示无痛、剧痛[4]。同时，对两组患者的間歇性跛行距离进行测量，并计算其踝肱指数（ABI）。此外，对两组患者的复发、截肢、死亡情况进行统计。

1.4 足部溃疡评定标准

对两组患者的足部溃疡情况进行观察和评价，治疗后患者的足部溃疡完全消失，则评定为完全愈合；治疗后患者的足部溃疡面积缩小了至少一半，则评定为改善；治疗后患者的足部溃疡面积没有缩小甚至扩大，则评定为无效[5]。

1.5统计学分析

采用软件SPSS20.0对数据进行分析，计数资料采用率（%）表示，比较用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，比较用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的VAS评分、间歇性跛行距离、ABI变化情况比较

治疗前两组患者的VAS评分、间歇性跛行距离、ABI之间的差异不显著（P>0.05），治疗后联合治疗组患者的VAS评分、ABI显著低于单独治疗组（P<0.05），间歇性跛行距离显著长于单独治疗组（P<0.05）；两组患者治疗后的VAS评分、ABI均显著低于治疗前（P<0.05），间歇性跛行距离均显著长于治疗前（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者的足部溃疡情况比较

联合治疗组患者中完全愈合28例，改善10例，足部溃疡治疗的总有效率为95.0%（38/40）；单独治疗组患者中完全愈合20例，改善8例，足部溃疡治疗的总有效率为70.0%（28/40）。联合治疗组患者的足部溃疡治疗的总有效率显著高于单独治疗组（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者的复发、截肢、死亡情况比较

联合治疗组患者的复发率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均显著低于单独治疗组[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05），见表4。

3讨论

青年吸烟人群是血栓闭塞性脉管炎的高发人群，现阶段，血栓闭塞性脉管炎的发病率日益降低[6]。其诊断标准主要为起病年龄在45岁以下、有吸烟史、上肢动脉及腘动脉虽然具有正常的近端动脉但远端动脉却具有闭塞性疾病、没有动脉粥样硬化等危险因素[7]。雷诺综合征、间歇性跛行等是其他支持症状，具有周期性发作的病程，肢端最终会有坏疽、溃疡发生。由于该病患者严重肢体缺血，因此如果临床没有给予患者恰当的治疗，通常情况下会造成患者高位截肢，致残率极高[8]。治疗血栓闭塞性脉管炎的前提为戒烟，而诊断血栓闭塞性脉管炎的最可靠依据为影像检查[9]。如果临床能够明确诊断血栓，那么就应该在切实有效地做好自体干细胞移植的基础上给予患者动脉直接重建术[10-14]。如果患者具有突然加重的病情、较急的起病、动脉截断的周围侧支具有较少而纤细的血管是其影像学表现，通常情况下说明患者具有较短的血栓形成时间、较新鲜的血栓，临床较易成功取栓，取栓时机和动脉栓塞取栓时机相同，患者的预后随着手术时间的提早而变好，随着手术时间的延后而恶化[15-20]。本研究结果表明，治疗前两组患者的VAS评分、间歇性跛行距离、ABI之间的差异不显著（P>0.05），治疗后联合治疗组患者的VAS评分、ABI显著低于单独治疗组（P<0.05），间歇性跛行距离显著长于单独治疗组（P<0.05）；两组患者治疗后的VAS评分、ABI均显著低于治疗前（P<0.05），间歇性跛行距离均显著长于治疗前（P<0.05），说明血栓闭塞性脉管炎的动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗较单独动脉直接重建术治疗更能对患者的疼痛症状进行有效缓解，对患者的临床症状进行有效改善，促进患者间歇性跛行时间的有效延长。本研究结果还表明，联合治疗组患者中完全愈合28例，改善10例，足部溃疡治疗的总有效率为95.0%（38/40）；单独治疗组患者中完全愈合20例，改善8例，足部溃疡治疗的总有效率为70.0%（28/40）。联合治疗组患者的足部溃疡治疗的总有效率显著高于单独治疗组（P<0.05），说明血栓闭塞性脉管炎的动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗较单独动脉直接重建术治疗更能将良好的前提条件提供给患者足部溃疡愈合。本研究结果中联合治疗组患者的复发率、截肢率、死亡率[7.5%（3/40）、2.5%（1/40）、0]均显著低于单独治疗组[15.0%（6/40）、10.0%（4/40）、5.0%（2/40）]（P<0.05），说明血栓闭塞性脉管炎的动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗较单独动脉直接重建术治疗更能降低患者的复发率、截肢率、死亡率，从而切实有效地改善患者预后。

总之，血栓闭塞性脉管炎的动脉直接重建术联合自体骨骼干细胞移植治疗效果较单独动脉直接重建术好，值得推广。

[参考文献]

[1] 戈小虎，管圣.急性下肢动脉栓塞的诊断及治疗要点[J].外科理论与实践，2009，14（3）：274-277.

[2] 戈小虎，赛力木，李雪松，等.动脉切开取栓术治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17（7）：672-677.

[3] 李学锋，沈振亚，谷涌泉，等.自体骨髓干细胞移植治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中国普外基础与临床杂志，2010， 17（7）：656-659.

[4] 刘震杰，沈来根，杨进，等.腹腔镜下腰交感神经节切除术治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中国血管外科杂志（电子版），2011，3（4）：222-225.

[5] 王丽华，王志国，费宇行，等.经冠状动脉自体骨髓移植治疗心肌梗死心电图及心功能变化[J].临床误诊误治，2009，22（6）：10-11.

[6] 张金池，郑清水，郭平凡，等.后腹腔镜腰交感神经节切除术治疗血栓闭塞性脉管炎[J].中华试验外科杂志，2012，29（9）；1829-1831.

[7] 王炜，刘长建，乔彤，等.自体骨髓单个核细胞移植治疗下肢血栓闭塞性脉管炎[J].中国修复重建外科杂志，2010，24（4）：420-423.

[8] 徐欣，杨钮，陈斌，等.血栓闭塞性脉管炎的腔内治疗[J].中华普通外科杂志， 2009，24（6）：463-465.

[9] 王正则.骨髓基质细胞在中枢神经系统疾病中的治疗前景[J].临床误诊误治，2006，19（5）：58-60.

[10] 张鸿坤 李鸣.下肢血栓闭塞性脉管炎治疗策略[J].中国实用外科杂志，2008，28（10）：835-837.

[11] 金星，王茂华，吴学君，等.吸烟与大鼠血栓闭塞性脉管炎的关系探讨[J].山东医药，2011，51（6）：29-30.

[12] 黄建军，杨律，祁洪刚，等.溶血磷脂酸對移植肾血栓形成的预警作用[J].现代实用医学，2011，23（7）：732-734.

[13] 陈思佳.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓形成的临床分析[J].现代实用医学，2015，27（9）：1229-1230.

[14] Bahare Fazeli，Hassan Ravari.Mechanisms of thrombosis，available treatments and management challenges presented by thromboangiitis obliterans[J].Current Medicinal Chemistry，2015，22（16）：1992-2001.

[15] Akbarin Mohammad Mehdi，Ravari Hassan，Rajabnejad Ataollah，et al.Investigation of the etiology of anemia in thromboangiitis obliterans[J].The International Journal of Angiology：Official Publication of the International College of Angiology，Inc，2016，25（3）：153-158.

[16] Moeser A，Pletz M，Hagel S，et al.Lung disease and ulcerative colitis mesalazine-induced bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia or pulmonary manifestation of inflammatory bowel disease？[J].Z Gastroenterol，2015，53（9）：1091-1098.

[17] Liu JR，Xu XF，Zhou CJ，et al.Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Due to Gastroesophageal Reflux[J].Pediatrics，2015，135（6）：e1510-e1513.

[18] Hu Wei，Wang Mian，Yin Henghui，et al.MicroRNA-1298 is regulated by DNA methylation and affects vascular smooth muscle cell function by targeting connexin 43[J].Cardiovascular Research，2015，107（4）：534-545.

[19] Aliannejad Rasoul，Peyman Mohammadreza，Ghanei Mos-tafa. Noninvasive ventilation in mustard airway diseases[J].Respiratory Care，2015，60（9）：1324-1329.

[20] Martin Rosewich，Jonas Eckrich，Stefan Zielen.Long-term lung function in postinfectious bronchiolitis obliterans[J].Thorax，2015，70（8）：792.

（收稿日期：2017-04-07）