直肠类癌78例的外科治疗

孙承宇

【摘要】 目的 探讨直肠类癌的临床、病理特点及手术治疗情况。方法 回顾性分析78例直肠类癌患者临床资料。结果 肿瘤直径<1 cm者36例（46.2%）， 直径1～2 cm者20例（25.6%）， 直径>2 cm者22例（28.2%）。5年、10年肿瘤相关生存率为88%、81%。结论 手术是直肠类癌的最佳治疗方法， 可根据原发肿瘤的大小、浸润程度、淋巴结受累等情况选择合适的手术方式， 术后应定期复查， 监测肿瘤的复发及转移情况。

【关键词】 直肠类癌；病理学；外科治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.013

直肠类癌属于胺前摄取脱羧（APUD）细胞系统肿瘤， 通常来源于肠道的嗜铬细胞和神经内分泌细胞， 具有独特的生物学特性及临床特征。直肠类癌与其他类癌不同， 通常不分泌活性物质， 不出现类癌综合征。本文回顾性分析2000年1月～2013年12月本院收治的78例直肠类癌患者的临床资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2000年1月～2013年12月本院收治的78例直肠类癌患者， 其中男45例， 女33例；发病年龄31～72岁， 平均年龄50岁；病程3个月～5年。临床表现为大便次数增多、黏液血便为主28例， 便血11例， 肛门疼痛、便秘、里急后重感等排便习惯改变14例， 肛门肿块12例， 无任何临床症状13例， 于体检时肛诊发现。78例患者均无类癌综合征表现。

1. 2 诊断标准 所有病例均行直肠指检， 45例可触及直肠壁硬结样肿物。均经肛门镜及纤维结肠镜检查并取活检确诊为直肠类癌， 同时行直肠及盆腔CT检查评估肿瘤与周围组织关系、淋巴结转移等情况。

1. 3 治疗方法 所有患者均接受手术治疗， 其中内镜黏膜下切除17例， 经肛门局部切除28例， 局部扩大切除10例， 经骶尾直肠部分切除8例， 根治性切除术15例（Dixon手术11例， 行Miles手术4例）。针对根治切除病例， 术后行联合化疗[5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素和甲氨喋呤]。

2 结果

2. 1 术后病理 肿瘤直径<1 cm者36例（46.2%）， 均局限于黏膜层， 无肌层受侵；直径1～2 cm者20例（25.6%）， 其中侵及固有肌层7例；直径>2 cm者22例（28.2%）， 均有肌层受侵， 其中4例穿透肌层达浆膜下。镜下观察肿瘤细胞为实体或包巢状， 圆形或多角形， 胞质略嗜酸或嗜双色， 核小而规则， 分裂象少见。66例患者行免疫组化染色， 其中突触素（Syn）阳性54例， 嗜铬素A（CgA）阳性45例， 神经特异性烯醇化酶（NSE）阳性30例， 细胞角蛋白8（CK8）和癌胚抗原（CEA）均为阴性， 增殖指数（Ki-67）阳性表达率>5%者15例。转移情况：8例淋巴结转移（10.3%）， 3例肝转移（3.8%）。

2. 2 随访情况 术后通过电话、信件及门诊复查方式随访， 有62例获得随访， 随访率为79.5%， 随访6个月内， 肿瘤直径<1 cm的手术切除后36例无复发；直径1～2 cm的20例复发2例；直径>2 cm的22例中3例因类癌肝内多发转移而死亡。5年、10年肿瘤相关生存率分别为88%和81%。

3 讨论

直肠类癌是一种相对少见的直肠肿瘤， 其生物学行为复杂， 大多数类癌为良性表现， 但仍有小部分呈侵袭性生长且可发生转移， 具备恶性肿瘤的特征。直肠类癌占胃肠道类癌的27.4%。近年来， 随着肠镜的普及和结直肠癌普查的开展， 发病率有明显增加的趋势[1]。本组资料提示本病的平均发病年龄为50岁， 男女发病比例相当。直肠类癌早期无特异性临床症状， 多在直肠指检和肠镜检查时偶然发现。伴随病情进展， 可出现大便次数增多、黏液血便、肛门疼痛、里急后重感等排便习惯改变。因其所含激素无活性， 故临床上类癌综合征的表现极为少见。本组78例患者均无类癌综合征表现。目前临床上将类癌大小与肿瘤浸润深度视为评估类癌恶性程度的两个重要参数。有研究证实， 约有60%的直肠类癌病理切片检查肿瘤<1 cm， 在这类患者中发生转移的不到2%；而肿瘤大小在1.0 cm和1.9 cm的直肠类癌发生转移的比率分别为10%～15%和60%～80%， >2 cm且有肌层浸润时转移率高达90%[2]。本组资料肿瘤直径<1 cm的手术切除后6个月内36例无复发；直径1～2 cm的20例复发2例；直径>2 cm的22例中3例因类癌肝内多发转移而死亡， 且肿瘤大小与肌层受侵相关。

免疫组化是类癌诊断和鉴别诊断的可靠手段， Syn、CgA及NSE是较为常用的神经内分泌标记物。本组66例患者行免疫组化染色， 其中Syn阳性54例， CgA阳性45例， NSE阳性30例， 提示腺癌的CK8和CEA均为阴性。Ki-67的阳性率对评估肿瘤细胞的增殖活性及判断预后有重要意义， Ki-67阳性率低表明直肠类癌增殖活性较低， 预后较好[3]。本组资料癌肿侵及肌层22例， Ki-67阳性表达率>5%者15例， 其中有11例伴有不同程度的复发及转移， 说明肿瘤细胞的增殖活性随着肿瘤的增大及浸润明显增高。

手术切除是直肠类癌最有效的治疗手段， 合理地选取手术范围是治疗的重点。目前认为， 肿瘤直径<1 cm， 转移率低， 可行局部切除术；直径1～2 cm者， 浸润浅肌层但无淋巴结及远处转移应行扩大的局部切除术；直径>2 cm者转移率高， 应行根治性手术[4]。本组肿瘤直径<1 cm者36例， 随访6个月内未见复发及转移。临床上应根据肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移等情况选择最佳治疗方式， 避免切除不足， 又应防止过度治疗。目前将肿瘤大小、浸润深度、淋巴管受累、有丝分裂率作为术前评估直肠类癌恶性程度的有效指标[5]。结合本组资料， 肿瘤直径<1 cm病例预后良好；而肿瘤直径1～2 cm者则出现不同程度的复发及转移；肿瘤直径>2 cm， 则易发生深部浸润和转移；5年、10年肿瘤相关生存率为88%、81%。

综上所述， 直肠类癌是一种潜在的恶性肿瘤， 具有生长缓慢、病程长的特点， 预后较好， 应早期确诊， 并选择合适的手术方式， 术后必须定期复查， 监测肿瘤的复发及转移情况， 提高患者生存质量。

参考文献

[1] Scherubl H. Rectal carcinoids are on the rise： early detection by screeningendoscopy. Endoscopy， 2009， 41（2）：162-165.

[2] Yamagishi D， Matsubara N， Noda M， et al. Clinicopathological characteristics of rectal carcinoid patients undergoing surgical resection. Oncol Lett， 2012， 4（5）：910-914.

[3] 朱军， 赵克， 丁健华.直肠类癌的诊断与治疗研究进展.中国医师杂志， 2011， 13（10）：1433-1436.

[4] Modlin IM， Kidd M， Latich I， et al. Current status ofgastrointestinal carcinoids. Gastroenterology， 2005， 128（6）：1717-1751.

[5] Fahy BN， Tang LH， KIimstra D， et al. Carcinoid of the rectum risk stratification（CaRRs）：a strategy for preoperative outcome assessment.Ann Surg Oncol， 2007， 14（2）：1735-1743.

[收稿日期：2015-07-29]