高血压脑出血外科治疗综述

刘宝国

[摘 要] 高血压脑出血（HCH）主要是由脑内动静脉或毛细血管出现破裂而引发的自发性脑血管病，具有一般高血压特征，因此被称为高血压脑出血。HCH具有极高病死率与致残率，保守治疗方式较单一，手术治疗术式选择较多，手术适应症、时机是救治HCH的成功关键。本文对HCH近期外科治疗进行综述。

[关键词] 高血压脑出血；外科治疗；CT定位

中图分类号：R713 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）03-016-03

1 高血压脑出血的发病机制

高血压脑出血的主要是因为长期高血压所致[1]。长期高血压能够引发小动脉壁脂质逐渐呈透明并变形，从而出现血管内膜脂质与蛋白质沉着，该病一旦发病，可于短时间内累及全身，特别以脑部血管影响最甚[2-4]。因小动脉壁病变，动脉壁强度逐渐下降，高血压长期作用效果下，脑底部穿支动脉有很大几率出现血管壁换坏死、扩张或者呈现小栗粒状动脉瘤[5-6]。脑底部的穿支动脉直接与颅底的大动脉相连，承受的血压远远高于其他部位的同等直径大小动脉，在受到一定程度血压冲击时，很容易因为压力过大而导致破裂出血[7]。

2 高血压脑出血的治疗现状

高血压脑出血致残率及死亡率较高。随着CT问世，对患者的血肿部位可进行精准定位[8]。到了20世纪末，除传统的大骨瓣开颅血肿清除术外，还出现了内镜血肿清除术、立体定向血肿穿刺术及小骨窗血肿清除术等。随着器械不断改进，脑血肿微创清除术也取得了较大的突破 [9-10]。根据患者实际病况、出血量、出血部位、意识状态等多方面进行评定[11]，为患者制订个体化治疗方案。

3 高血压脑出血手术适应征与时机选择

3.1 手术适应征

脑出血患者术前的出血量、出血部位、发病时间、意识状态以及并发症都是进行外科手术时必须考虑的问题，对于出血量较小、神经功能损伤较轻、神智清楚的患者进行内科保守治疗即可，若采用手术治疗可能会加重患者创伤，最终影响患者神经功能恢复；对于血肿量幕上30mL、幕下10mL[12]，出现失语或偏瘫，轻度意识障碍患者可先采用内科方法进行保守治疗，并做好随时进行手术准备，治疗期间对患者进行头颅CT复查，若患者血肿量有增大或出现意识障碍加重倾向，则立刻手术治疗；对于血肿量巨大、呼吸不规则、瞳孔散大、深度昏迷的患者不论是采用内科保守治疗或是手术治疗均可获得较大的帮助，且预后不良，该类患者不存在手术指征。

手术适应征：①患者年龄在70岁以下；②血肿量幕上30mL、幕下10mL以上；③血肿占位效应加剧；④中线移位明显；⑤行内科治疗后病情呈进行性加重；⑥意识状态处于昏迷与浅昏迷之间患者；⑦GCS评分在6分及以上患者[13-14]。

3.2 手术时机选择

采用手术治疗脑血肿的主要目的是将血肿清除以降低患者的颅内压，令受到压迫的神经元得以恢复，同时预防出血对患者造成的一系列生理病理变化，改变恶性循环的状态。高血压脑出血患者多在发病的24h内出现死亡，而死于发病1周内的患者约72.8%～92.5%[15]。现阶段认为对于高血压脑出血患者早期手术治疗在血肿发生后6h，有利于患者预后。超早期进行手术治疗虽然能将血肿及时清除，降低血肿对脑组织与神经的压迫，但患者出现二次出血的可能性较大。研究指出[16]，患者病发6h内进行手术治疗的再出血几率为27.38%，6～24h行手术治疗的再出血几率为12.65%，24h内行手术治疗的再出血几率为12.24%，后两者无显著差异。由此可见，在患者术后6～24h行手术治疗属于最理想的手术时机，不仅能降低手术造成的二次出血率，同时手术效果良好。但我国学者黄旅黔等[17]对186例重症高血压脑出血病人进行超早期手术治疗，186例病人最早就诊时间为30min，最迟为4h20min，在经过CT扫描检查后均根据不同病情选择相应手术，获得56例病人痊愈，48例病人良好，良好率55.9%的治疗效果，其研究结论认为：HCH除开基础病理变化外，血肿分解产物也会存在一定的损害作用，致使周围组织受到进一步损害，12h后几个层之间则会出现融合，形成片。由此可见，血肿形成后6h内是对血肿周围脑组织损害程度最小的，此时进行手术与术后病人脑部神经功能恢复、术后预后都有极为重要作用。

4 高血压脑出血的手术治疗

4.1 常规开颅手术

早期治疗HCH的手术为开颅手术，其优点在于能够直视操作，对于血肿清除能够较大限度进行，同时还可以去除骨瓣进行充分减压，能有效缓解血肿对脑组织的压迫作用，降低颅压，保证病人生存率。该方法缺点为患者需要在全麻下进行手术，且手术复杂，时间长，创伤大，出血量大，病人在手术后水肿反应严重，并发症多，致残率与致死率高。张志强

等[18]对85例高血压病人采用开颅手术治疗，获得良好与轻残率47.4%，死亡率17.78%的结果，其中70岁以上病人死亡率55.5%，术后出现并发症20%。其研究结论认为：颅内压的持续升高会产生继发性损害，诱发颅内压持续升高，因此对脑出血病人采取开颅手术去除骨瓣减压是最根本方法。同时其认为术后并发症高，合并症多应该更加注意术前后并发症的防治，及时有效控制血压，加强呼吸道预防，及早控制肺部感染，对于病人预后有重要价值。

4.2 微创手术

微创手术主要适用于病情平稳，病人意识障碍较轻，血肿较表浅，且没有脑疝或者是病人脑疝表现较轻。在显微镜下进行手术操作，能够直视下清除血肿，对于手术止血有良好效果，且能够分清血肿与周围组织界限，便于最大限度保护脑组织，具有微创与安全特点。该术式缺点在于对较大血肿或者是不规则血肿则视野较小，容易出现盲区血肿。颜杰浩等[19]采用微创置管吸引术治疗HCH166例，术后进行2月～32月随访，获得存活144例，死亡5例（术后再出血2例，消化道出血1例，其他原因2例），存活率87.5%的临床结果。其研究结论认为：微创定向脑内血肿置管吸引术对HCH病人能够准确定位，操作方便，术时短，创伤小，对HCH病人有确切疗效。

4.3 CT引导下经颅穿刺血肿碎吸术

CT引导下经颅穿刺血肿碎吸术采用CT定向血肿，因此也被称之为CT定向血肿穿刺术，手术在CT定向下进行，定位准确，创伤小，手术时间短，能够在局麻环境下进行手术，对于较深位置血肿能够以最小损伤达到治疗效果。该术式主要是在非急性期进行，术后再出血几率低。

4.4 神经导航辅助微创技术

神经导航辅助微创技术是近几年兴起的一项新技术，其将神经导航技术及相关设备引入神经外科领域。冯广才等[20]在2013年发表的一项研究结果中表明，神经导航引导、内镜辅助下对HCH患者行血肿清除术，具有微创、直视、简便性等优势，能够将不可视靶点变为可视靶点，对于血肿的定位有十分积极的意义，但是因为术中可能存在漂移效应及手术设备成本等原因，此法大范围应用于临床还有待进一步研究[21]。

5 小结

脑出血血肿出现占位效应会引发脑水肿以及颅内压升高，严重者甚至威胁生命[22]。血肿引发神经元受压，自身释放的有毒物质会加重脑组织损伤，引发一系列神经功能受损现象[23-24]。适时进行手术治疗能有效清除血肿，降低脑水肿 [25]；早期进行手术治疗还可预防血肿释放的各种毒素对脑组织造成细胞毒性，还能明显提高患者的预后[26]。选择适合的手术入路方式，能有效地保护患者的颅内神经，使患者最快度过水肿高峰期，减少并发症的发生，并降低致残率。

参 考 文 献

[1] FortesLima，T.T.，Prandini，M.N.，Gallo，P. et al.Prognostic value of intraventricular bleeding in spontaneous intraparenchymal cerebral hemorrhage of small volume： A prospective cohort study[J].Neurosurgery，2012，70（4）：929-934.

[2] Thilo，F.，Suess，O.，Liu，Y. et al.Decreased expression of transient receptor potential channels in cerebral vascular tissue from patients after hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Clinical and experimental hypertension， 2011， 33（8）：533-537.

[3] 黄富，肖华，赵振林，等.高血压脑出血昏迷患者脑功能状态监测的临床研究[J].中华神经医学杂志，2011，10（10）：1042-1044.

[4] 张腾，邹华山，陈伟强，等.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中华神经医学杂志，2011，10（9）：953-955.

[5] 高晨，周敏慧，刘耀明，等.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式分析[J].实用医学杂志，2010，26（21）：3972-3974.

[6] Abruzzo，T.，Patino，M.，Leach，J. et al.Cerebral vasoconstriction triggered by sympathomimetic drugs during intra-atrerial chemotherapy[J].Pediatric neurology， 2013，48（2）：139-142.

[7] 李芳芳，罗丹，谢鹏，等.高血压脑出血患者短期预后的影响因素[J].中国老年学杂志，2012，32（16）：3423-3424.

[8] 游潮，李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2011，27（8）：757-758.

[9] Zhang Y，Ding W，Yang Y et al.Effects of transsylvian-transinsular approach to hypertensive putaminal hematoma operation and electroacupuncture on motor recovery[J].The Journal of craniofacial surgery，2011，22（5）：1626-1630.

[10] Wu CH，Yang RL，Huang SY et al.Analysis of thrombin-antithrombin complex contents in plasma and hematoma fluid of hypertensive intracerebral hemorrhage patients after clot removal.[J].European journal of neurology，2011，18（8）：1060-1066.

[11] 王浩，郑德宇，秦书俭，等.高血压脑出血临床特点与微创治疗优势临床观察[J].山东医药，2011，51（32）：76-77.

[12] New ischemic lesions coexisting with acute intracerebral hemorrhage[J]. Neurology，2012，79（9）：848-855.

[13] 李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨[J].中华神经外科杂志，2011，27（3）：240-243.

[14] 张荣军，王晓峰，唐宗椿，等.6374例高血压脑出血患者临床特点的分析及治疗方法的选择[J].中华神经医学杂志，2013，12（1）：57-61.

[15] Xia Zhang，Guo-Dong Xiao，Xing-Shun Xu et al.A case report and DSA findings of cerebral hemorrhage caused by syphilitic vasculitis.[J].Neurological sciences， 2012，33（6）：1411-1414.

[16] 张建富，王亮，刘海珠，等.高压氧治疗高血压脑出血患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2014，36（6）：462-463.

[17] 黄旅黔，龚明，王忠安，等.立体定向联合显微手术治疗丘脑高血压脑出血的临床预后分析[J].中华神经医学杂志，2012，11（8）：815-818.

[18] 张志强，张强，徐如祥，等.移动式床边CT在导航引导下微创治疗幕上高血压脑出血中的应用价值探讨[J].中华神经医学杂志，2014，13（8）：836-838.

[19] 颜杰浩，李在雨，王莉，等.MRI三维定向神经内镜手术治疗高血压脑出血[J].中华显微外科杂志，2012，35（2）：166-168.

[20] 冯广才，张新定.神经导航系统及内镜在高血压脑出血手术中的应用效果观察[J].山东医药，2013，53（46）：61-62.

[21] Fernandez A，Bond RL，Aziz Sultan MA et al.Cerebral infarction secondary to vasospasm after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage[J].Journal of clinical neuroscience，2011，18（7）：994-996.

[22] Liu，W.，Pang，B.，Lu，M. et al.The rs42524 COL1A2 polymorphism is associated with primary intracerebral hemorrhage in a Chinese population[J].Journal of clinical neuroscience，2012，19（12）：1711-1714.

[23] 路楷，徐彬彬，查海峰，等.高血压脑出血外科治疗与预后的相关性分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（4）：354-356.

[24] Mao Zhiqi，Li Meng，William A.Li et，al.Factors associated with delayed intracerebral hemorrhage after superficial temporal artery-middle cerebral artery bypass in stenoocclusive cerebrovascular diseases[J]. Chinese Medical Journal，2014，127（4）：633-637.

[25] ZHAN RY，TONG Y，SHEN JF，et al. Study of clinical features of amyloid angiopathy hemorrhage and hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Journal of Zhejiang University Science，2004，5（10）：1262-1269.

[26] ZHANG Xin-qing，ZHANG Zhi-min，YIN Xiao-liang et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage：tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues[J]. Chinese Medical Journal，2010，123（10）：1246-1250.