腰椎滑脱症的治疗进展

谢新景++贾世青

摘要：腰椎滑脱症是常见骨科疾病之一，其发病率高，临床表现复杂，其治疗方式主要有非手术和手术治疗，多数患者可通过非手术治疗缓解，但采用非手术方法治疗无效时则须行手术治疗。本病的治疗方法多样，如选择不当，不仅疗效不佳，还有可能出现严重并发症，不仅给患者带来巨大痛苦，还会增加其经济负担。因此，选择适宜的治疗方式对于患者来说具有重要意义，本文就腰椎滑脱症的治疗进展予以综述。

关键词：腰椎滑脱症；保守治疗；外科治疗；进展

腰椎滑脱症是指上位椎体相对于下位椎体部分或全部滑移的病理过程，其中最为常见的滑脱部位是L5节段，其次为L4，偶见L3节段[1]。患者常有腰臀部疼痛和下肢放射痛等临床表现，合并腰椎管狭窄者甚至会出现间歇性跛行症状，病情严重时可累及马尾神经，进而出现鞍区麻木，引发大小便功能障碍等症状[2]。腰椎滑脱症约占腰腿痛患者的5%左右，大多数患者经药物和物理治疗等非手术方法治疗后可有效缓解，但仍有20%的患者医治无效而须行手术治疗，目前在术式选择尚仍存在较多争议[3]。有鉴于此，本文结合国内外相关研究，对该病的治疗进展作一综述。

1 分类及治疗概述

目前，Wiltse-Newman-Maenab分类法是临床应用最广的腰椎滑脱症分类法，该分类法将腰椎滑脱症分为发育不良性、峡部裂性、退行性、创伤性和病理性等5种。其中峡部裂性腰椎滑脱症为峡部疲劳骨折、峡部拉长和峡部急性骨折，腰椎椎弓峡部为上下关节突之间的狭窄部分，峡部断裂后可导致脊柱运动节段骨性结构发生破坏，进而出现腰椎滑脱；退行性腰椎滑脱症又称为假性腰椎滑脱，是指受腰部退行性病变、周围韧带松弛、关节突关节紊乱和椎体失稳等多种因素影响而出现的椎体滑脱，可压迫神经根，出现下腰痛、下肢疼痛、坐骨神经痛等临床症状，该病多发于50岁以上人群，易合并椎管狭窄或骨质疏松症等疾病。此外，有学者认为腰椎滑脱症可分为Ⅰ°～Ⅴ°，其中Ⅰ°滑脱是指0～25%的移位，Ⅱ°滑脱是指25%～50%的移位，Ⅲ°滑脱是指50%～75%的移位，Ⅳ°滑脱是指75%～100%的移位，而Ⅴ°滑脱则指>100%的移位[4]。

临床治疗腰椎滑脱症时，一开始应明确患者的疼痛部位和性质，判断其疼痛症状是否因腰椎滑脱所引起，是否合并有腰肌劳损、强直性脊柱炎或骶髂关节炎等其他可引发腰痛的疾病等。临床发现，为数较多的腰椎滑脱症患者无明显症状，多在检查中偶然发现。Beutler等[5]经长时间随访发现此类患者（无症状病例）的自然发展史通常是良性的，病情进展速度随着年龄的增长呈下降趋势。因此，包括Beutler在内的部分学者认为无症状的偶发病例无须接受手术治疗，但该观点并未得到所有学者的认同。有学者[6]认为如果患者腰椎滑脱移位在40%以上时，即使没有症状也应接受融合术治疗。目前，学者们普遍认为腰椎滑脱症患者无明显症状时无须接受手术治疗，即便出现相应症状，也可先接受保守治疗，须接受手术治疗的患者多为保守治疗无效或出现下肢神经根症状的患者，具体手术指征如下：有持续性腰背痛症状，保守治疗后并无明显缓解，且对患者生活造成严重影响；伴有椎管狭窄症状或持续性神经根压迫症状；严重腰椎滑脱患者且伴有腰骶部畸形；经X线片检查证实为滑脱进展者；虽然临床症状不严重，但腰椎存在进一步滑脱的风险[7]。

2 非手术治疗

目前，临床治疗腰椎滑脱症患者的非手术治疗方法主要有药物治疗和物理治疗等，多适用于偶发且无明显症状的病例，通常可有效缓解症状。

2.1药物治疗 麻醉药物对于缓解腰椎滑脱症所引发的疼痛具有明显效果，但使用该药物有长期的成瘾性。国内有学者[8]采用盐酸乙哌立松片治疗出现腰背部疼痛的患者后疗效令人满意，而中医药在腰椎滑脱症的治疗方面具有其独特优势，高承峰[9]采用中医药封闭疗法（独活寄生汤穴位封闭治疗）对50例本病患者进行治疗后，疗效较理想。

2.2物理治疗 运动锻炼、理疗、有氧运动、减轻体重、戴腰围或支具等方法对于治疗腰椎滑脱症所致腰背部疼痛均有显著疗效，有文献报道单纯的伸腰背肌锻炼在治疗本病所引起的腰背部疼痛在疗效上与规律性的体育锻炼并无明显差异，而中医推拿手法结合中药熏蒸或中药外敷等疗效治疗本病疗效令人满意[10]。其中手法可采用推肩扳臀法，中药则可使用当归（180 g）、黄芪（180 g）、川穹（150 g）、牛膝（150 g）、乳香（60 g）、大黄（60 g）、没药（60 g）、肉桂（60 g）、红花（120 g）、杜仲（120 g）、续断（120 g）、狗脊（120 g）、桑寄生（120 g）、苍术（120 g）、五灵脂（90 g）和延胡索（90 g）研磨熬膏敷于患处，其疗效尚佳。

3 手术治疗

3.1神经减压术 减压是缓解重度腰椎滑脱患者症状的有效手段，但是否适用于轻度腰椎滑脱患者尚存在争议。所采取的主要方法有全椎板或半椎板切除、节段性开窗等，而减压范围包括椎间盘、黄韧带、恻隐窝和增生的关节突。以往有研究证实经单纯减压后大量患者可获得理想的治疗效果，但西永明等[11]经研究认为行单纯减压有可能进一步加重节段不稳，须在减压时保留关节突并行横突间植骨融合，以提高临床疗效，Sairyo等[12]建议在内镜辅助下行微创神经减压。目前，多数学者认为通过单侧或双侧椎板开窗减压可充分减压神经根，如必须行椎板切除，则应附加脊柱融合术；若患者的症状由腰椎不稳定所引起且无椎管狭窄，为避免干扰椎管，通常只需行腰椎融合固定。

3.2脊柱融合术 坚强的生物性融合是获得长期稳定性的重要保障，脊柱融合方法按植骨部位可分为椎间融合、后外侧融合和椎体环周360°融合等，按使用器械与否可分为器械固定融合和非器械固定融合，而按手术入路可将椎间融合分为前路、后路和经椎间孔椎间融合，但上述方法哪种最为有效目前尚无定论。有研究认为[13]，椎体间植骨可提高骨融合的潜力，并可恢复椎间盘高度，有效优化矢状面平衡、调整冠状面的排列情况，但后外侧融合在这方面的效果较为有限。Verlooy等[14]经研究表明后路内固定有助于获得90%的优良临床结果，而单独使用后路椎间融合或前路椎间融合的非器械融合并不适用于腰椎滑脱症的治疗，不过目前尚无客观证据证实哪种方法为最佳治疗方案。

3.3腰椎滑脱复位术 目前，手术治疗腰椎滑脱时是否需行滑脱椎体复位术和解剖复位尚无定论，有学者认为<50%的滑脱移位通常只需原位融合，而不管其滑脱类型或程度如何。有学者[15]则认为<33%的滑脱移位无需复位，反之则尽量争取复位。对于长期形成的腰椎滑脱患者，多数学者不主张通过扩大手术强行完全解剖复位，因为此时通常难以完全复位，如强行复位可能会对已适应的解剖关系造成破坏，导致术后并发症增多。

3.4脊柱内固定术 脊柱内固定术主要有坚强融合内固定、动态融合内固定和动态非融合内固定等方法，其中坚强融合内固定可通过内固定装置矫正畸形，提高脊柱稳定性，有助于提高骨融合率，避免或减少假关节形成。Mihara等[16]经研究认为坚强内固定融合率明显高于半坚强内固定和坚强内固定，但也存在腰部活动受限、临近节段加速和脊柱动力学改变等并发症，目前有关如何减少该内固定方法所带来的负面效应的报道较少，尚缺乏有效方法来避免此种效应。LK韧带成形、动力螺钉固定装置、动态融合内固定系统、Twinttex动态固定系统和Crock-Yam-agishi（C-Y）固定系统是目前常见的应用于临床的动态融合内固定系统，其可使用弹性材质（或微动装置）分散坚强内固定负荷传导，减少应力集中。动态非融合内固定是改变腰椎的负荷传导及活动范围的一种固定方式，其可有效改变脊柱运动节段的负荷传递方式，使失稳的腰椎接近或达到正常状态的活动特性，进而实现动态重建腰椎序列，有大量研究报道其近期效果较为理想[17]。

3.5峡部关节处直接修复术 目前，学者们普遍认为椎弓崩裂多由下腰椎椎弓弓峡部的反复微创伤所致，这种疲劳骨折是峡部裂性腰椎滑脱的病理前提。近半个世纪以来，先后有医生使用螺钉固定、钢丝捆扎后方椎弓、椎板及横突下钢板固定开展临床治疗。

3.6 L5椎体切除术 该术式常用于治疗重度腰椎滑脱患者（合并腰骶部畸形和脊椎矢状面失衡）和高度滑脱手术失败后的补救手术，国内有学者以V°滑脱患者为研究对象，采用前路L5切除术和后路RF复位固定进行治疗后取得良好效果[18]。

3.7微创手术治疗 近年来，随着微创脊柱外科技术的进一步发展，经皮腰椎体间融合术、腹腔镜下腰椎滑脱前路手术等腰椎滑脱症的微创术式在临床上的应用日益广泛，其近期效果良好，但远期疗效尚待进一步随访。

4 结论

一直以来，医学界对于采用何种术式治疗腰椎滑脱症缺乏定论，但随着医疗技术的进一步发展，腰椎滑脱症的治疗现已取得长足进步。在实际工作应审慎选择治疗方案，做到以人为本，致力于做出科学的诊治决策，以取得满意疗效，造福于患者。

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编辑/金昊天