直肠脱垂的外科治疗及进展

席晨辉+叶桃+蔡元坤

摘 要 直肠脱垂是最常见的后盆底疾病，病因复杂，临床较难处理，由其所致的相关合并症给患者的生活和工作带来巨大影响。目前，因尚无彻底有效的治愈方法，主要采用手术治疗。本文系统回顾直肠脱垂的基础理论及手术方式。

关键词 直肠脱垂 外科治疗 综述

中图分类号：R657.1+9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）18-0003-05

Surgical treatment and progress of rectal prolapse

XI Chenhui， YE Tao， CAI Yuankun

（Department of General Surgery， Shanghai Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT Rectal prolapse is the most common disease of posterior pelvic floor. Because of its complex etiology， it is difficult to deal with rectal prolapse clinically. The complication related to rectal prolapse has a tremendous impact on patients life and work. At present， the surgical intervention is commonly used in the treatment of rectal prolapse as being lack of the effective method. This paper systematically reviews the basic theories and surgical approaches of rectal prolapse.

KEY WORDS rectal prolapse； surgical treatment； review

直肠脱垂是最常见的良性盆底疾病，虽然临床发病率不高，但却常合并其他盆腔脏器脱垂，其所导致的异物感、黏液渗出、出血及伴发的便秘、大便失禁等严重影响了患者的日常生活[1]，部分患者因此出现精神症状，所以治疗直肠脱垂也是改善患者身心健康的重要目标。目前，直肠脱垂的治疗手段主要是手术，本文概述直肠脱垂的临床特点、常用手术方式和最新治疗进展。

1 定义、分类和分级

直肠脱垂是指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位甚至脱出于肛门外的一种疾病。在我国，首次描述此病见于《神农本草经》，中医俗称“脱肛”。直肠脱垂可发生于各年龄组，儿童常发生在3岁前，无明显性别差异，常为直肠黏膜脱垂；成人女性好发于60～70岁，男性为40岁以下[2]。据统计，50岁以上女性的发病率为男性的6倍，且与分娩次数呈正相关。

目前，根据直肠脱垂部位将其分为外脱垂及内脱垂，前者即直肠脱出至肛门外，后者为脱出的直肠在肛管直肠腔内，也称隐匿性直肠脱垂或直肠套叠。另外，根据直肠脱垂程度，又分为完全脱垂（直肠管壁全层脱出）和部分脱垂（仅直肠黏膜脱出）。

直肠脱垂的分级标准有很多，目前国内外常用牛津脱垂分级标准[3]。牛津脱垂分级标准共分5级，根据肠套叠套入部顶端相对于直肠膨出和肛门括约肌下降程度，将直肠内脱垂分为4个级别，分别是高位或低位直肠套叠或肛门套叠，5级脱垂则是直肠外脱垂。一般来说，3～5级脱垂是外科手术适应证。国内对直肠外脱垂进行了详细分级[4]：Ⅰ度脱垂为排粪时脱垂长度约3 cm，便后能自行回缩；Ⅱ度脱垂为排粪时直肠全层脱出，长度4～8 cm，必须用手压复位；Ⅲ度脱垂为排粪时肛管、直肠和部分乙状结肠脱出，长度8 cm以上，较难复位。临床工作中可根据患者的病情严重情况，再进行细致的分级评定。

2 病因和发病机制

2.1 病因

直肠脱垂的病因目前尚未完全明了，认为与多种因素有关。①解剖学因素：肛管直肠角变形，直肠呈垂直状承受腹压，腹腔内压力不能有效分散，久而久之直肠出现下移。②盆底组织因素：幼儿发育不良、营养不良患者、消瘦患者和老年多产女性出现的盆底肌肉松弛、薄弱无力，手术损伤阴部神经导致盆底肌肉萎缩，丧失生理功能，均可导致脏器下移。③腹内压增加：慢性腹泻、便秘、前列腺增生、慢性咳嗽和多次分娩等经常使腹压增高并长时间维持在较高水平，推动直肠向下脱出[4]。

2.2 发病机制

直肠脱垂的发病机制目前主要有4种：Douglas陷凹加深、直肠与骶骨岬分离呈垂直状态、乙状结肠冗长、肛提肌分离和肛门括约肌松弛。前2种已得到多数学者认可，但任何一种发病机制都基于直肠脱垂的病理解剖特征。①滑动疝学说：腹内压力使盆腔陷凹的腹膜皱襞逐渐下垂，覆盖于腹膜部分的直肠前壁压于直肠壶腹内，使直肠前壁突入肠腔形成一滑动疝后经肛门脱出[5]。②肠套叠学说：直肠脱垂为直肠上段、乙状结肠交界的大肠环状套叠，并逐渐向下最后脱出肛门[6]。③会阴下降综合征学说：长期腹压增加导致直肠前壁黏膜陷入肛管不易复位，并刺激产生坠胀感，使腹压进一步增加，形成恶性循环，最终使会阴持续下降而形成会阴下降综合征，造成直肠脱垂[3]。④提肌功能障碍综合征学说：由于长期用力排便、神经病变或全身衰竭引起提肌板下垂，直肠尾骨缝、裂隙韧带和提肌悬带下脱并分离，提肌裂隙增宽并下降，引起所有裂隙内脏器都失去提肌及其韧带的支持而松弛[7]。此时如持续增加腹内压，则可导致直肠发生套叠或脱垂。

3 临床表现与诊断

3.1 临床表现

直肠脱垂患者病史一般较长，因内脱垂不易被察觉，一般外脱垂的临床表现多于内脱垂。肛门口突出的肿块是外脱垂最早发现的症状，脱垂早期可能仅在排粪时有肿块自肛门脱出，便后可自行缩回，随着病情进展，脱垂程度逐渐加重至长期脱出至肛门外。不少患者在直肠脱垂的同时可合并子宫脱垂甚至膀胱膨出。因脱出肠管长期裸露在外，受到异物或其他东西摩擦，导致黏膜水肿、黏液分泌增多、出血、溃疡等合并症。因肠管向下脱出、套叠，导致肠管蠕动减弱，加之盆底肌肉松弛、功能障碍致肌力减弱，控便功能下降，患者会出现便秘和大便失禁等症状。据报道，约50%的直肠脱垂患者以便秘为首诊症状就诊，约25%的患者以大便失禁为首诊症状就诊，老年患者尤为多见。另外，有约50%的患者会出现盆腔、会阴或肛门直肠疼痛。在年轻患者中，部分患者可出现孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS），常见于直肠前壁，表现为边缘充血、周围有硬结的溃疡，有时可表现为外生性病变。直肠脱垂最为严重的合并症为脱出肠管出现嵌顿甚至绞窄，虽发生率很低，但一旦发生需紧急处理，一般需行手术治疗。因直肠脱垂所致的各种症状会严重影响患者的日常生活及工作，不少患者因此出现情感、精神异常，甚至出现明显的精神症状[3]。

3.2 诊断

直肠脱垂的诊断主要分为病史、体格检查、电生理学检查和影像学检查。临床需根据患者病情，选择正确的方法进行诊断，尽可能明确脱垂发生的原因，从而制定合适的治疗方案[1]。

3.2.1 病史及体格检查

详细准确的病史采集对于了解患者的疾病演变至关重要，还可了解有无出现相关合并症。体格检查主要为肛门检查，嘱患者下蹲位，模拟排便动作，一般可发现比较明显的阳性体征。外脱垂可明显看到有肿物自肛门口脱出，直肠部分脱垂或内痔脱垂时肛门口外亦可见到肿物，二者鉴别点为直肠完全脱垂呈同心圆形，直肠部分脱垂或内痔脱垂时呈放射状。在行直肠指诊可感到括约肌松弛无力，嘱患者收缩肛门，仅略有收缩感觉。另外，对于内脱垂可进行肛门直肠镜检查，常可发现脱出的直肠黏膜，行乙状结肠镜检查可发现远端直肠充血、水肿。

3.2.2 电生理学检查

电生理学检查主要包括直肠肛管压力测定、盆底肌电图、阴部神经末梢运动潜伏期（pudendal nerve terminal motor latency，PNTML）等，对于术前评估盆底肌肉功能情况，特别是预测术后患者肛管直肠功能状态至关重要。如术前提示患者出现神经传导时间延长，则预示术后患者发生大便失禁的概率可能更高。对于盆底肌功能障碍，盆底失迟缓的患者术后可应用生物反馈治疗，能进一步改善症状，获得满意效果。

3.2.3 影像学检查

影像学检查包括结肠镜、排便造影、钡剂灌肠、结肠运输试验、尿动力学检查等。结肠镜检查有助于发现可能存在的肠道肿瘤，因其可引起直肠内套叠，及时发现可改变手术决策。排便造影对直肠内脱垂有重要诊断价值，是诊断直肠内脱垂的金标准，且能发现伴发的膀胱脱垂、阴道穹窿脱垂和肠疝等。近年来，依靠磁共振技术进行排便造影，能更好观察盆底周围肌肉和盆腔内器官状况，发现一些传统X线排便造影不能显示的疾病。钡剂灌肠对诊断直肠内脱垂亦有重要价值，典型表现内套叠的肠管呈“武士帽”征。结肠运输试验是了解结肠传输功能的一种动力学检查方法，对于结肠运输试验证实结肠慢传输的直肠脱垂患者，如肛门括约肌功能尚可，可考虑行结肠部分切除术，以减少术后便秘发生率。对于伴尿失禁的直肠脱垂患者，考虑到前盆和（或）中盆存在病变需同时施行手术，则应行尿动力学检查。

4 治疗

目前，临床上主要采用手术治疗直肠脱垂，手术方式繁多，约有50多种，但各有利弊[3]。手术方式建立的理论基础主要包括缩窄肛门环、消除腹膜Douglas陷凹、修复盆底、切除多余肠管和固定直肠[8]。因直肠脱垂病因及发病机制复杂，至今尚无一种手术可以解决所有问题，所有手术共同的目的是最大程度纠正病理解剖缺陷，恢复盆底正常解剖生理功能。根据手术入路不同，可将手术方式分为经会阴手术和经腹手术两大类。

4.1 经会阴手术

经会阴手术主要适合于年老体弱的患者，且其安全系数高，创伤较开腹手术小，但复发率较高，为15%～20%，也是术前需考虑的问题。另外，行会阴手术还需考虑以下情况：①合并其他疾病不宜行经腹手术；②经腹直肠脱垂修复术后复发；③既往盆腔手术或放疗史；④年轻男性患者为避免性功能障碍，也可以首选经会阴手术治疗[9]。临床上常用的经会阴术式如下。

4.1.1 肛门紧缩术（Thiersch术）[10]

该术式临床上主要用于治疗老年及风险较大的直肠脱垂患者。经典的手术步骤为：用银丝穿过肛周，环绕并缩窄肛门。因银丝易导致局部组织切割损伤和感染，现已用尼龙、Mersilene带、涤纶、聚乙烯补片、聚四氟乙烯、阔筋膜和硅橡胶等物品取代。Thiersch术手术创伤小，可在局麻下进行，但复发率高是其最大缺点。

4.1.2 经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier术）[11]

该术式于1889年首先描述，1971年由Altemeier[8]报道并得到推广。临床适应证为直肠全层脱垂>5 cm；年老体弱；直肠脱垂并嵌顿。手术原则包括切除过长的直肠和乙状结肠、抬高重建下降的盆底腹膜和折叠修补肛提肌。因该术可在不经腹条件下完成肠管切除吻合，故手术创伤较小，但术后吻合口瘘、吻合口狭窄及盆腔感染等并发症也是需要相当重视的问题，该术短期效果尚可，长期随访提示复发率为5%～20%。

4.1.3 直肠黏膜剥除肌层折叠术（Delorme术）[3]

该术式被认为是治疗黏膜脱垂非常好的选择，现常用于治疗直肠外脱垂，亦有报道证实其治疗内脱垂也有良好效果。手术要点为先将直肠黏膜环形袖状切除，然后将肌层纵行折叠缝合。该术创伤小，术后恢复快，但术后复发率较高（约30%）。手术并发症主要包括感染、出血、排便梗阻等。

4.1.4 经肛门吻合器直肠切除术（STARR术）

STARR术常用于治疗直肠内脱垂，近年有学者尝试采用该技术治疗<5 cm的直肠外脱垂，并取得良好的近期疗效[9]。因该技术切除的组织为直肠黏膜，故适用于黏膜脱垂患者。以往开展此项技术主要是通过黏膜环形切除术吻合器进行，随着科学技术发展，Contour Transtar、TST36等新技术越来越多的应用于临床。该技术除创伤小优点外，还具有恢复快、并发症少、复发率低等优点。

4.1.5 Gant-Miwa手术

据报道该术式是日本治疗直肠脱垂最常用的方法，对老年体弱患者可考虑使用[12]。手术要点是用可吸收缝线将脱垂黏膜层和黏膜下层缝合在一起（缝合20～40次），从而在齿状线以上1 cm脱垂的直肠顶点形成一团块，使脱垂变小，并辅以肛门环缩术以加固。该术的术后复发率较高，如不行肛门环缩术最高可达30%，施行联合手术后复发率可降至14%左右。

此外，还有一些经会阴术式如盆底复位手术（Roscoe Graham术）、经骶尾切除术（Thomas术）、外部骨盆直肠悬吊术（Express术），因临床应用较少，不再赘述。

4.2 经腹手术

经腹手术一般作为治疗直肠脱垂的首选，因其对患者要求较会阴手术高，术前需充分评估患者能否耐受。虽然经腹手术创伤明显高于经会阴手术，但术后的复发率很低（约5%）。近年来，随着腹腔镜和机器人技术的开展，许多经腹手术可采用上述技术进行[13-15]，大大减少了患者的手术创伤及并发症，加快了术后康复。值得注意的是，经腹手术对于年轻男性患者有损伤盆腔自主神经致术后性功能障碍的风险，在施行手术前需充分告知。

4.2.1 经腹直肠悬吊固定术

经腹直肠悬吊固定术经典的术式为经腹直肠前悬吊补片固定术（Ripstein术），此外还衍生出其他术式，包括经腹直肠悬吊补片固定术（Wells术）、耻骨上直肠悬吊术（Nigro术）、直肠骶骨悬吊术（Orr手术）和其他相关改良术式[16-19]。不管何种手术方式，均通过相应材料将脱垂直肠进行悬吊固定，尽可能恢复正常生理解剖位置，并闭合、抬高Douglas陷凹，重建盆底。术后并发症主要包括便秘（最常见）、骶前出血、肠腔狭窄、性功能障碍等。

4.2.2 直肠后缝合固定术

直肠后缝合固定术是经腹手术治疗直肠脱垂的最简单和最常用的术式，可在腹腔镜或机器人下进行[3]。术中将后外侧直肠向下游离至肛提肌水平，再将直肠固定于骶前筋膜上。对于术前便秘症状严重且伴有乙状结肠冗长的直肠脱垂患者，可考虑行直肠固定联合乙状结肠切除术（Frykman-Goldberg术）[20]。

4.2.3 腹侧直肠固定术

该术式目前已基本采用腹腔镜技术进行，手术特点为只游离直肠前方，放置补片，同时固定直肠前壁与阴道后壁，该术式还具有另外一个优点，即可同时处理中盆腔脏器脱垂[21]。因该手术未游离直肠侧韧带，仅游离直肠前方，故术后便秘发生率明显下降；术中游离周围组织范围较小，术后相关并发症发生率亦较低。一项系统评价结果显示，该术的复发率为3.4%，术后便秘发生率下降23%。

4.2.4 直肠前切除术

可通过经腹或腹腔镜下进行，手术切除冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，可拉直肠管并改善便秘症状，骶前放置引流可促进纤维化和瘢痕形成，从而固定直肠[22]。术后主要并发症包括吻合口瘘、吻合口狭窄、出血和盆腔感染等，该术是治疗完全性直肠脱垂的良好选择，远期随访效果好，复发率低。

经腹手术由于能更直观的观察盆腔的解剖结构和手术操作视野，故手术方式较会阴手术繁多，除上述手术方式外，还有沈克非独创的沈克非术（直肠前壁折叠+上提Douglas陷凹+紧缩肛提肌）、经腹直肠前缝合提肛肌术、抬高直肠前凹术等术式，不在此详细叙述。

4.3 近年开发的新术式

近年来，国外学者通过继续研究探索，开发出一些新术式，取得较满意效果。Blas-Franco等[23]报道一种名为经肛吻合器直肠后壁纵行切除术，术后中位随访时间2年，无复发及死亡病例，术后恢复快（平均住院时间4 d），出血量少（平均12 ml）。经会阴吻合器直肠脱垂切除术最初由Scherer等[24]开创，是经会阴行肠管切除的新术式。该手术具有过程简单、安全性好、术后患者恢复快、并发症少、死亡率低、近期随访复发率低等优点，但远期随访结果提示复发率较高，约44%，与其他经会阴手术类似，适用于年老体弱对手术耐受差的患者[25]。Bordeianou等[26]用经肛内镜下微创手术原理，在内镜下将乙状结肠固定在骶骨胛上，治疗直肠完全脱垂，能达到与开腹手术类似的效果，且不容易损伤周围重要组织。可惜该术式仅在猪和人尸上进行实验，尚需进一步的临床研究证实。

5 结语

直肠脱垂作为盆底疾病中的常见病，越来越受到临床医生的重视，同时因该病的病因及发病机制复杂，治疗方法多样，手术方式众多，也给临床医生带来了许多难题。近年来，随着多学科协作治疗模式（multiple disciplinary team，MDT）的开展，直肠脱垂也不仅局限于外科范畴内，需要组建盆底疾病诊治团队，与多学科沟通协作，共同商讨，制定详细的诊疗方案，给患者最有效、最满意的治疗结果，达到最大的临床获益。当然，因疾病本身特点，在术前要进行充分检查和评估；在治疗中要因人而异，实施个体化治疗；同时还要根据医生的经验和技术而行。总之，直肠脱垂的治疗不是一锤定音，而是利弊并存，应最大限度地减少不利因素，增加治愈率，这是要实现的最终目标。

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