硬膜外麻醉导管引导下手术治疗鳃裂瘘管的分析

刘艳刘及江

硬膜外麻醉导管引导下手术治疗鳃裂瘘管的分析

刘艳1刘及江1

鳃裂瘘管包括来源于第1腮沟的耳颈瘘管和第2、第3、第4腮沟的瘘管。因易继发感染，临床上常发生误诊，又因与颈部的大血管及神经紧密相连,手术不慎可致大出血或相应神经瘫痪的严重后果。本文就2000年1月～2016年1月我科住院的22鳃裂瘘管患者的治疗予以总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共22例，男14例，女8例；年龄7～42岁。双侧发病2例，余均为单侧发病，其中左侧8例，右侧12例。病史6个月～14年不等,且均有反复感染史。其中在外院及本院误诊为颈部脓肿3例,颈部淋巴结炎2例，颈部结核3例，耳后脓肿1例，外耳道疖肿2例，急性乳突炎1例；22例中，外瘘管者20例，内瘘管者2例。其中第1鳃裂瘘管者8例，第2鳃裂瘘管者12例，第3鳃裂瘘管者1例，第4鳃裂瘘管者1例。硬膜外麻醉导管（图1）采用江苏通达医疗器械有限公司生产的一次性使用麻醉穿刺包中带刻度的麻醉导管，每刻度为1cm，管径为1mm[1]。

1.2 治疗方法

22例患者均采用手术治疗。本文以最多见的第二鳃裂瘘管为例[2]，手术过程如下：①全麻成功后常规消毒铺巾；②从外瘘口顺着瘘管走行方向插入硬膜外麻醉导管，并用缝线将其固定在瘘口周围，以防脱落，去除多余导管；硬膜外麻醉导管的粗细及硬度适中，顺着瘘管走行方向插入，避免形成假道，同时为术中瘘管的分离做了充分引导；③根据导管插入刻度初步估计瘘管的长短，沿着瘘管口及周围瘢痕组织做梭形切口（图2），根据瘘管的长度决定在梭形切口两端延长切口；如瘘管较长，为减少术后颈部过长切口形成的瘢痕，采用瘘管外口及内口分别做切口的方法（图3、图4、图6），可以减小创伤，伤口更为美观，更易为广大患者接受；④切开皮肤，皮下组织，分离皮瓣，充分暴露术野。将瘘管口皮肤及导管钳夹提起，顺着硬膜外麻醉导管及蓝染的瘘管进行分离。硬膜外导管的引导作用可避免术中瘘道的撕裂；同时便于术中寻找瘘管根部，方便术中完整切除瘘管及瘘管的窦道；分离深部时，用拉钩将周围组织向相反方向牵拉（图5），顺着瘘管及导管走行方向分离。硬膜外导管的指引及牵拉可充分暴露瘘管与周围组织的间隙，在间隙间钝性分离，可防止面神经的损伤。对于复杂的或复发的鳃裂瘘管在硬膜外麻醉导管引导下行瘘管切除术，术中解剖面神经更为方便，能有效防止面神经损伤。⑤术口放置橡胶引流条（图7），引流条24～48小时后拔除，分层缝合，关闭切口。

图1 硬膜外麻醉导管

图2 沿着瘘管口及周围瘢痕组织做的梭形切口

图3 术中双切口完整分离瘘管

图4 术中双切口完整分离瘘管

图5 术中牵拉暴露的术野

图6 双切口完整切除瘘管后颈部伤口

图7 术后引流条及缝合术口

图8 切除的的第二鳃裂瘘管标本

2 结果

手术切除是鳃瘘管治疗唯一有效的方法,有感染者应待感染控制后施行手术。外瘘口采用梭形切口,追踪瘘管可行梯形切口或Y形切口甚至双切口的方法，术前硬膜外麻醉导管引导，术中硬膜外麻醉导管指引瘘管走行和内瘘口位置，防止瘘管行进中周围重要解剖结构的损伤，方便完整切除瘘管。本组病例所有病例术后全部治愈，无面瘫、声嘶、饮水呛咳、咽漏、低钙抽搐、饮食及发音障碍等并发症的发生。病理诊断均为鳃裂瘘管。术后随访6个月～3年，均无复发。

3 讨论

对于鳃裂瘘管形成，主要有两种学说：一种学说为鳃源性器官残留：主要认为:①第二鳃沟闭合不全及鳃沟于咽囊之间的闭膜破裂。②颈窦存留或未闭。③胸腺咽管残留。④染色体显性遗传异常。病变来源于第二、第三鳃器。另一种学说为颈侧淋巴组织的囊性变。是胚胎发育过程中，鳃沟(外胚层)与咽囊(内胚层)发生异常穿破或未完全闭合而形成。多数学者倾向于前一种学说[3]。第1鳃裂瘘管在临床上有两种类型：一种是外口于外耳道内侧，瘘管向耳后扩张，经过面神经，终止于中鼓室平面的骨板[4]；另一种是外口在下颌角处，瘘管向上穿过腮腺，面神经内侧或外侧，甚至穿过面神经干，终止于外耳道软骨部下壁。第2鳃裂瘘管外口常于胸锁乳突肌前缘的中下份，瘘管向上经过颈阔肌的深面，沿颈动脉鞘上行,穿过颈内外动脉，经舌咽神经、茎突咽肌和舌下神经的浅面，终止于扁桃体窝上极。第3鳃裂瘘管的外口常在胸锁乳突肌的下份，上行于颈阔肌的深面，沿颈动脉鞘，在颈内动脉的后面,沿迷走神经的浅面走行，越过舌下神经后再下行,于喉上神经上方,舌骨与甲状软骨之间，穿过舌甲膜，终止于梨状窝[5]。第4鳃裂瘘管外口亦常位于胸锁乳突肌中下份,但它在颈阔肌深部，沿颈动脉鞘下行到胸部，在右侧锁骨下动脉和左侧主动脉弓之下，再上升到颈部，跨过舌下神经后到达食管上段。

鳃裂瘘管的诊断一般较易，如未感染，在颈侧、耳后、胸锁乳突肌前缘、外耳道、下颌角处可见一小瘘孔,挤压有乳白色分泌物外溢；内瘘管患者可有口臭，偶可咳出食物碎屑。第2、第3、第4鳃裂瘘管,可扪及向上走行并深入颈深部的条索状物。注入染色剂，如完全性瘘管,可从口内或外耳道、耳甲艇等处溢出。如行碘油造影，可明确显示瘘管的走行和位置。感染时，颈侧、外耳道或乳突部可出现红、肿、疼或破溃溢脓。此时易误诊为颈部淋巴结炎、颈部脓肿、外耳道疖肿或急性乳突炎，或慢性颌下腺炎等；感染控制期间,瘘口周围可发生湿疹样变、糜烂或肉芽增生等，此时易误诊为颈部放线菌病或颈部淋巴结核，本组即有2例误诊为颈部淋巴结炎，3例误诊为颈部结核，3例误诊为颈部脓肿，1例误诊为急性乳突炎，行乳突X线摄片、涂片或病理检查等可减少误诊。

手术切除是目前治疗鳃裂瘘管或囊肿的唯一有效的方法。一旦确诊，应及时手术，若反复感染，势必增加手术难度。如有感染，手术以在急性炎症控制4周后进行为宜。由于病变与面神经、喉返神经、甲状腺、甲状旁腺、颈部血管的关系以及炎症的存在，使得局部的解剖暴露比较困难，因而没有一个统一的外科手术程序。因此，在鳃裂瘘管切除的外科手术中，术前可注入染色剂以作为术中寻找瘘管的标志；术式可根据瘘管位置、长短决定；手术关键在于术中完整暴露瘘管，彻底切除瘘管的上皮组织[6]。而本文中提到的硬膜外麻醉导管术前可指引瘘管走形，暴露内瘘口位置；术中可充分游离解剖瘘管周围的神经血管，减小创伤，笔者认为是鳃裂瘘管切除术中安全可靠的辅助器械。

硬膜外麻醉导管价格便宜，方便获取，对于复杂的、复发的鳃裂瘘管不失为一种安全可靠的引导方法，能有效的减少术后复发，为鳃裂瘘管的临床手术治疗提供更多便利。

1刘及江.硬膜外麻醉导管手术治疗第一鳃裂瘘管8例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科,2016,30(4):322-323.

2 Garrel R,Jouzdani E,Gardiner Q,et al.Fourth branchial pouch sinus:from diagnosis to treatment[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(1):157-163.

3陶正德.耳鼻咽喉科全书咽科学[M].上海:上海科技出版社,1979,30-31.

4彭增龙.第一鳃裂瘘管1例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1997,3(4):204.

5周道珊.先天性第三鳃裂完全性瘘管1例[J].耳鼻咽喉、头颅外科,1997,4(14):254.

6张莉萍.鳃裂瘘管和囊肿的手术治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1997,32(6):379.

（收稿:2016-04-25修回：2016-08-15）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.024

1重庆开州区人民医院耳鼻咽喉头颈外科（405400）

刘及江,副主任医师.Email:47162456@qq.com