颞骨内段面神经前移的效果分析

2019-08-13奥登苏日塔赵杨魏兴梅GerdFabianVolkOrlandoGuntinasLichiu胡洪义高志强冯国栋

中华耳科学杂志 2019年4期

奥登苏日塔赵杨魏兴梅 Gerd Fabian Volk Orlando Guntinas-Lichiu胡洪义高志强冯国栋*

1中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院耳鼻咽喉科(北京100730)

2 ENT-Department and Facial Nerve Center Jena,Jena University Hospital,Jena,Germany

3北京大学深圳医院耳鼻咽喉科（深圳518036）

颈静脉孔区肿瘤发生率较低，多数为良性病变，缓慢生长后可侵犯重要血管、神经等重要结构，造成颅底广泛破坏，导致严重后果。手术彻底切除是目前最为理想的治疗方法。暴露不够充分是导致严重并发症或肿瘤残留的主要原因，面神经是暴露颈静脉孔及颈内动脉水平段的主要障碍，面神经前移技术可以更好的去除鼓骨和部分颈静脉结节，从外侧打开颈静脉孔，从而实现病变的暴露与切除。自Fisch教授提出的颞下窝径路TypeA是处理颈静脉孔区病变以来（引用文献），陆续有国内外多家中心报道了面神经前移术后患者面部运动情况，结果差异很大，颅底外科学者对此认识不一，相当一部分学者认为移位面神经很可能会导致面瘫。本文总结2015年5月至2018年1月期间所完成的手术需要面神经迁移患者的面神经功能恢复情况，为同行提供参考。由于面神经功能恢复影响因素较多，为方便分析，本文仅总结术前H-B分级I级，影像学肿瘤未包绕面神经或包绕小于180°的患者，旨在分析外科移位这一单因素对面神经功能的影响。肿瘤严重包绕面神经的患者另文总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我单位2015年5月至2018年1月期间，术前面神经H-B分级I级，且术前影像学肿瘤未包绕面神经或包绕小于180°共计14例。病例因不同病理类型肿瘤累及颈静脉孔区接受颞下窝径路径路TypeA、TypeA+B术式，术中行面神经前移。男性3例，女性11例；年龄28-71岁，年龄中位数为44.86岁；左侧发病6例，右侧发病8例；根据术后病理结果统计副神经节瘤10例，神经鞘瘤3例，岩尖胆脂瘤1例。应用House-Brackmann（H-B）面瘫分级系统评估术后患者面部运动情况。

1.2 手术过程

全部病例颞下窝进路TypeA 9例（其中2例乳突切除+面神经垂直段前移，未行乙状窦封闭及颈内静脉结扎），TypeA+B 5例。手术步骤主要有耳后S型切口、盲袋式关闭外耳道、暴露腮腺区面神经干和颈部大血管及颅神经、岩骨次全切除术、面神经前移固定（3例为锥曲-腮腺面神经前移，11例为膝状神经节-腮腺段面神经前移）、结扎乙状窦、封闭咽鼓管、骨折茎突暴露颞下窝切除肿瘤、切除颞下窝肿瘤，腹部脂肪填塞封闭术腔等。进行术中面神经检测(NIM—Response术中运动神经监护仪，Metronic公司，美国)11例，未行面神经监护3例。

2 结果

14例患者中，术中肿瘤全切除率100%，术后随访时间内均未复发。平均随访时间23.42月（12个月至44个月），14例（100%）术后平均5.67月时恢复至H-B I-II级。患者信息总结如表1。

表1 患者信息统计Table 1 Cases data

3 讨论

颈静脉孔区肿瘤主要病理类型包括颈静脉球瘤，神经鞘瘤、脑膜瘤及其他十分罕见病理类型的肿瘤，如骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、内淋巴囊肿瘤以及转移癌等[2]。颞下窝径路Type A侧方进入中颅底并完整的暴露颈静脉孔区、颈内动脉垂直段和膝部及部分岩尖可以切除迷路下区的病变，尤其适用于切除颈静脉孔周围的各种类型肿瘤。颞骨段内面神经位于颈静脉孔、颞骨内段颈内动脉等结构外侧，是经颞下窝径路Type A切除此区肿瘤的最大障碍，往往需要通过面神经移位以获得足够的暴露实现肿瘤的彻底切除和保护周围重要结构避免损伤。移位过程中面神经的暴露及保护对患者术后面部运动影响巨大，因此掌握正确的手术技巧尤为重要。

表2 国内外多中心报道Table2 Reports frominternational and domestic institution

3.1 面神经前移后效果评价

早在1977年Fisch首次提出了颞下窝径路，其报道面神经移位术后鲜有完全性面瘫，平均面瘫恢复率达80%（H-B II级），如果切除了被肿瘤累计的面神经外膜，则术后面瘫恢复率是70%（H-B III）[3]。1987年，Brackmann提出改良Fisch径路，着重强调保留茎乳孔处包绕面神经外膜的致密结缔组织，整体分离此处面神经及其周围结缔组织，以利于保护面神经且便于钳夹牵拉，可减少术后面瘫发生率，术后1年随访时86%的患者可达到H-B I-II级[4]。此后，国内外多家中心也相继报道了面神经前移术（膝状神经节-腮腺段）后面瘫恢复情况（表2）。其中，Llorente等人报道术后III级发生率较高，提到面神经移位过程中的“去血供化”，即切断面神经同骨管间的血管-纤维联系是导致术后面瘫的重要因素。有学者认为面神经功能的保持有赖于“内源性”及“外源性”血供之间的平衡。“外源性”血供主要包括茎乳动脉、岩深动脉及内听道动脉，其穿支动脉可穿透经面神经骨管骨膜滋养面神经，面神经前移后将切断部分外源性血供而仅依赖内源性血供。不同患者间面神经内源性及外源性血供存在差异，因此术后面神经功能主要由术中面神经损伤程度及内源性血供代偿情况所决定[13,14]。国内此类报道不多，吴皓等报道经颞下窝TypeA径路并行面神经前移的8例患者，术前均无面神经麻痹的表现，术后随访至6个月时6例面神经功能恢复至H-B I-II级，1例为H-B III级，1例为H-BV级，认为面神经前移对于暴露累及咽鼓管及颈内动脉的肿瘤是必要手段，移位后可提供足够的术野减神经损伤，移位的关键操作在于保留面神经邻近组织和营养血管[15]。

本中心所报道面神经前移手术肿瘤切除率为100%，2例患者肿瘤与面神经有粘连，但不严重，与神经被膜有间隙，所有病例术中保持面神经被膜完整及面神经低张力状态。术后患者在不同时间内均可恢复至H-B分级I-II级。由此，我们认为术前面神经未被肿瘤累及、被膜完整时，正确的面神经前移操作不会增加术后面瘫风险。

3.2 保证面神经移位效果的外科技术要点

颞下窝径路TypeA面神经功能的保护主要依赖与术中尽可能避免对神经的损伤，例如术中对面神经的牵拉、前移面神经的误损伤及止血不当等。

不同于经典面神经前移步骤中首先可在处理腮腺内面神经主干，本中心病例均先处理颞骨内段面神经，但不游离，再分离腮腺内面神经，此方法可避免对已游离腮腺内面神经的误损伤。面神经轮廓化过程须在高倍显微镜下精细操作完成，不断更换合适大小的金刚石钻头，钻头移动的方向要始终平行于神经的走行方向。磨除过程中须加大冲洗水量大量冲水，既可提供清晰的术野又可防止神经灼热伤。

轮廓化暴露颞骨内面神经，范围从茎乳孔至膝状神经节，当病变较小且局限于鼓室前部时，可只做垂直段面神经的游离，同时膝状神经节前段面神经不做游离，注意保护膝状神经节内侧的以减小对面神经血供的破坏，神经移位的多少不影响面神经功能的恢复。

在鼓室外耳道前壁磨制两条平行的骨管，内侧一条用以容纳移位的面神经，外侧一条用以避免去除鼓骨过程中新的面神经骨管骨折导致的面神经损伤。充分解剖腮腺内直到找到面神经主干，并游离至颞支和颧支的远端可大大提高面神经的移动度，减小面神经张力，最后在腮腺内按神经走行切开一软组织沟固定面神经。

在乳突段面神经暴露至270°、鼓室段大于180°的基础上进行面神经移位，从乳突段开始用Fisch显微剥离子紧贴骨壁剥离，神经干周围纤维组织应予保留。剥离过程中面神经出血可通过吸引器覆盖湿润脑棉止血，避免以吸引器直接吸引面神经或用力按压脑棉止血。

茎乳孔处操作应准确、迅速，可避免止血过程造成损伤。在移动茎乳孔处面神经时应先切除乳突尖。茎乳孔周围的面神经有很厚的纤维组织，外观上比其它部位的面神经粗很多，不必修剪神经周围纤维组织而应尽可能地保留。这既是对面神经的保护又是手术钳夹神经的最安全部位。

面神经全部游离后，鼓室段和部分乳突段面试经可安置在上鼓室前壁预制的新面神经骨管中，将其余的部分放进腮腺软组织沟内并缝合。

3.3 设备/器械重要性

运用合适的手术工具是手术安全进行的保证，Fisch剥离子（图1）适用于挑开已轮廓化至蛋壳样的面神经骨管，其合理的弧度和强度适合将面神经外侧骨管去除，可钝性分离面神经与原本骨管内的血管-纤维联系，将面神经从骨管里分离而保护面神经被膜完整。同时也可使用眼科角膜切开刀（图2）辅助剥离，可减轻对面神经外膜的损伤率。

完成面神经移位后，可通过新式乳突牵开器上的挡板（图3、4）加以保护，挡片的设计适合保护游离出的面神经不受误操作的损伤。当暴露颞下窝置入牵开器时，不当的张力会导致面神经损伤，放置时应关注牵开器方向与面神经张力情况，及时调整。

此外，术中使用面神经监护仪利于及时提醒面神经的受损程度对于面神经免受重度损伤至关重要，是保证面神经术后功能的最重要工具。Leonetti报道了术中运用面神经监护仪的诸多优点，如在轮廓化面神经骨管时给术者及时反馈，特别是利于减少外侧半规管内侧锥曲段面神经轮廓化是的损伤风险。此类手术耗时较长，过程中术者面神经已然向前移位，连接面神经监护仪可在靠近面神经的操作时发出“警报”，即无规律的面神经肌电信号，避免灾难性的面神经误损伤。我中心术后H-B II级中有2例恢复时间明显较其他患者长，可能与未行面神经监护，不能及时了解面神经受影响情况，进而不能及时调整操作有关。

3.4 面神经的评价

目前各中心报道均采用主观的H-B面瘫分级评估方法，存在不同程度的主观偏倚。由于颈静脉孔区肿瘤切除后会导致局部组织缺损和一些肌肉附着消失，导致面部产生轻微不对称，可能对面神经功能评价产生影响。由于H-B分级评价过于粗略，难以评价这些患者的面部不对称是面神经功能损伤引起还是面部组织缺损导致，导致我们做出H-B I-II级的评价结果，随着面部动态定量测量是更准确的评估面神经功能的办法的不断完善，本课题组将在以后的研究中提供更为客观定量的数据[16,17]。目前的数据可以说明面神经移位对于术后患者面神经功能影响不大。