前庭神经鞘瘤术后面神经功能损伤影响因素分析

宋刚 吴晓龙 王旭 李茗初 郭宏川 肖新如 陈革鲍 遇海梁 建涛

前庭神经鞘瘤（VS）手术的主要目的是全切除肿瘤、保留面神经和耳蜗神经功能［1］。随着神经影像学、神经电生理监测技术和显微外科的进步，术后面神经功能显著改善，面神经解剖结构保留率高达93.3%~98.8%［2⁃4］。面神经功能对于患者术后生活质量影响很大，目前面神经功能损伤的危险因素仍是讨论的焦点问题。鉴于此，本研究回顾分析近1年首都医科大学宣武医院诊治的95例前庭神经鞘瘤患者的临床资料，筛查面神经功能损伤相关危险因素，有助于术者术中规避风险保留其功能。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准（1）术前MRI显示脑桥小脑角（CPA）区占位性病变。（2）均行经乙状窦后入路手术，术中可见肿瘤起源于前庭神经。（3）术后经病理证实为前庭神经鞘瘤。（4）均为单侧前庭神经鞘瘤。

2.排除标准（1）2型神经纤维瘤病（NF2）患者。（2）既往曾行前庭神经鞘瘤切除术患者。

3.一般资料选择2018年12月至2020年1月在首都医科大学宣武医院神经外科肿瘤中心住院治疗的前庭神经鞘瘤患者共95例，男性30例，女性65例；年龄22~73岁，平均为（46.41±12.62）岁；病程1~240个月，中位病程12（4，48）个月；肿瘤位于左 侧 脑 桥 小 脑 角 区52例（54.74%），右 侧43例（45.26%）。本组有2例（2.11%）无临床症状，其余93例临床主要表现为听力丧失或耳鸣占89.47%（85/95）、三叉神经功能障碍占4.21%（4/95）、头晕占3.16（3/95）和面神经功能障碍［House⁃Brackmann（HB）分级［5］Ⅱ级］占1.05%（1/95）。

二、研究方法

1.术前MRI检查所有患者均于术前行头部MRI检查，采用德国Siemens公司生产的3.0T Magnetom Skyra MRI扫描仪。（1）肿瘤直径和分类：肿瘤直径为横断面增强T1WI显示的肿瘤最大径（包括内耳道内肿瘤）。按照德国汉诺威前庭神经鞘瘤分类系统［6］将肿瘤分为T1~4级，T1级，肿瘤完全位于内耳道内；T2级，肿瘤侵及内耳道内外；T3a级，肿瘤位于脑桥小脑角池内，但未侵及脑干；T3b级，肿瘤填满脑桥小脑角池，侵及但未压迫脑干；T4a级，肿瘤压迫脑干；T4b级，肿瘤致脑干重度移位、第四脑室受压。（2）肿瘤体积和体表面积：通过薄层（层厚1 mm）MRI增强扫描获得DICOM格式数据，再采用3D⁃Slicer软件重建三维肿瘤，自动计算肿瘤体积和体表面积。（3）肿瘤性质：分为实性、囊实性和囊性肿瘤。

2.手术治疗由两位高年资神经外科医师主刀完成手术。95例患者均行乙状窦后入路手术，74例侧卧位、21例半坐位，气管插管全身麻醉。术中采用16通道面部肌电描记仪（Nicolet Endeavor CR System，美国Viasys Healthcare公司）行面神经功能监测。经枕下乙状窦后入路，打开硬脑膜，释放小脑延髓池脑脊液，先以0.10 mA刺激副神经，然后以1 mA刺激肿瘤背侧以排除面神经走行于肿瘤背侧，超声吸引器（SONOCA 300，德国Soering公司）行肿瘤囊内减压以获得较大手术空间，再以磨钻磨除内耳道后壁，切除位于内耳道内的肿瘤；分离神经鞘瘤下极，于脑干水平确定面神经脑干端位置，再沿肿瘤包膜顺行剥离，直至全切除肿瘤。若分离过程中予0.20 mA重复刺激出现肌电反应振幅大幅度下降，则停止分离，面神经残留少量薄片肿瘤。

3.观察指标术中观察面神经走行、肿瘤与面神经粘连程度、肿瘤切除程度和面神经解剖结构保留。（1）面神经走行：根据术者术中所见，将面神经在内耳道附近与肿瘤粘连最紧密处的纵截面中点至内耳道内走行的方向定义为面神经走行，共分为8个方向，即上方、后上方、后方、后下方、下方、前下方、前方、前上方（图1）。由于本组病例无走行于下方的面神经，故将走行于前下方和后下方、前方和后方者归为Ⅰ型，走行于前上方、后上方和上方者归为Ⅱ型。（2）肿瘤与面神经粘连程度：根据术者术中所见，轻度粘连，易与肿瘤分离，面神经受压变扁平，与肿瘤有明显的分离层面；重度粘连，不易与肿瘤分离，面神经受压膜化，或者与肿瘤之间无分离层面。（3）肿瘤切除程度：根据术者术中所见，全切除定义为肿瘤全部切除；若显微镜下有少量、薄层肿瘤残留于面神经或脑干上，术后复查增强MRI未见肿瘤残留为近全切除，如术后复查增强MRI可见肿瘤残留则定义为为次全切除。

图1 在右侧前庭神经鞘瘤与面神经粘连最紧密截面将面神经走行分为8个方向，即上方、后上方、后方、后下方、下方、前下方、前方、前上方Figure 1 Right⁃sided vestibular schwannoma with a cross sectional depiction of areas of strongest adherence between the tumor and the facial nerve.Upper,posterior⁃superior,posterior,posterior⁃inferior,lower,anterior⁃inferior,anterior,and anterior⁃superior.

4.术后面神经功能评价分别于术前、术后8 d采用HB分级［6］评价面神经功能，Ⅰ~Ⅲ级为面神经功能保留，Ⅳ~Ⅵ级为面神经功能损伤［7］。术后肿瘤全切除且面神经解剖保留患者中，根据面神经功能分为两组，A组为面神经功能保留（HB分级Ⅰ~Ⅲ级），B组为面神经功能损伤（HB分级Ⅳ~Ⅵ级）。

5.统计分析方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验、Fisher确切概率法或Mann⁃WhitneyU检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本的t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，采用Mann⁃WhitneyU检验。面神经功能损伤相关危险因素的筛查采用单因素和多因素前进法Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10），以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

术前横断面增强T1WI扫描显示，肿瘤直径8~53 mm，平均为（29.3±10.13）mm；根据德国汉诺威前庭神经鞘瘤分类系统［6］，T1级2例（2.11%），T2级5例（5.26%），T3a级3例（3.16%），T3b级9例（9.47%），T4a级33例（34.74%），T4b级43例（45.26%）。三维重建显示，肿瘤体积为171.76~221 800.00 mm3，中 位 值 为1987.44（1107.45，3747.12）mm3；体表面积201.71~46 240.00 mm2，中位值6123.33（244.39，15 590.59）mm2；肿瘤呈实性62例（65.26%），囊性33例（34.74%）；术前面神经功能HB分级Ⅰ级94例（98.95%），Ⅱ级1例（1.05%）。根据术中术者所见，面神经走行前下方32例（33.68%）、后 下 方2例（2.11%）、前 方20例（21.05%）、后 方1例（1.05%）、前 上 方28例（29.47%）、后 上 方1例（1.05%）、上 方11例（11.58%）；肿瘤与面神经轻度粘连64例（67.37%），重 度 粘 连31例（32.63%）。肿 瘤 全 切 除80例（84.21%），其中3例面神经未解剖保留；近全切除15例（15.79%），其中14例面神经残留少量薄层肿瘤、1例脑干残留少量薄层肿瘤且面神经未解剖保留。术后2例（2.11%）发生术区血肿，但无明显临床症状，仅予保守治疗，均好转出院；余93例（97.89%）未出现并发症。所有患者术后8 d面神经功能HB分级Ⅰ级54例（56.84%），Ⅱ级16例（16.84%），Ⅲ级11例（11.58%），Ⅳ级9例（9.47%），Ⅴ级1例（1.05%），Ⅵ级4例（4.21%）。15例近全切除患者中，术后8 d面神经功能评价：Ⅰ级4例，Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例，Ⅵ级1例。

77例肿瘤全切除且面神经解剖结构保留患者中，面神经功能保留组（A组）与损伤组（B组）一般资料比较显示，B组肿瘤与面神经重度粘连比例高于A组（P=0.000），其余指标组间差异无统计学意义（均P>0.05，表1）。

表1 A组与B组患者一般资料的比较Table 1.Comparison of general data between group A and group B

单因素Logistic回归分析显示，肿瘤与面神经重度粘连是面神经功能损伤的相关危险因素（P=0.001；表2，3）。将符合纳入与剔除标准以及临床认为的肿瘤直径和肿瘤表面积纳入多因素Logistic回归方程，结果显示，仅肿瘤与面神经重度粘连是面神经功能损伤的危险因素（OR=22.349，95%CI：1.895~263.599，P=0.014；表4）。

表2 面神经功能损伤相关危险因素变量赋值表Table 2.The variable assignment table of risk factors for functional impairment of facial nerve

表4 面神经功能损伤相关危险因素的多因素前进法Logistic回归分析Table 4.Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for functional impairment of facial nerve

讨 论

前庭神经鞘瘤的手术原则是在保留面神经功能的基础上全切除肿瘤。面瘫严重影响患者生活质量和社交能力［8］，因此面神经功能预后十分重要。术中对于面神经功能损害较严重甚至无法实现面神经解剖结构保留的患者，在肿瘤与面神经粘连最紧密处残留少量肿瘤，以避免严重损伤面神经功能。一项为期45.4~156.0个月的随访研究显示，近全切除患者肿瘤再生长率<3.5%［9⁃10］，因此，对于存在面瘫高风险的患者，残留少量肿瘤以避免面神经功能损害得到部分术者的认同［11］。

多项研究显示，肿瘤大小不同，术后面神经功能亦不同，肿瘤直径大、手术难度更大、术后面神经功能预 后 更 差［12⁃13］。Wiet等［14］发现，直径>3 cm的前庭神经鞘瘤术后面神经功能损伤概率是小直径肿瘤的6倍。研究显示，直径较大（>3或4 cm）的前庭神经鞘瘤术后面神经解剖结构保留率为80%~93%［15⁃18］。Samii等［2］纳入222例前庭神经鞘瘤患者（包括55例直径≥4 cm和167例直径≤3.90 cm），发现直径≥4 cm的肿瘤术后面神经解剖结构保留率约为92%，直径≤3.90 cm的肿瘤术后面神经解剖结构保留率约为98.8%。虽然发现直径大的肿瘤是面神经功能损伤的原因，但事实上一些大肿瘤面神经功能可以很好地保留［2］，而在小肿瘤中也有无法保留面神经功能，甚至是无法保留解剖结构的情况［19］。多项研究显示，肿瘤与面神经粘连程度对面神经功能保留 有较大影响［11，20⁃21］，在大多数病例中，肿瘤包膜与面神经神经纤维之间有清晰的边界，但也存在肿瘤浸润面神经的情况［11］，这为我们区分面神经与肿瘤的粘连程度奠定了组织学基础。本研究结果显示，直径≥30 mm与直径<30 mm的肿瘤相比，术后面神经功能保留率略低，但差异并无统计学意义；肿瘤与面神经重度粘连的患者术后面神经功能保留率低于轻度粘连的患者且差异有统计学意义，进一步的Logistic回归分析显示，肿瘤与面神经重度粘连是面神经功能损伤的危险因素，证实肿瘤与面神经粘连程度在面神经功能保留方面的重要性。

目前关于肿瘤体积和体表面积的研究较少，有研究显示，肿瘤体积>10 cm3是无法解剖保留面神经的危险因素（P<0.01）［7］。本研究通过3D⁃Slicer软件三维重建肿瘤，并计算肿瘤体积和体表面积，结果显示，两组肿瘤体积≥10 000 mm³和肿瘤体表面积≥3000 mm²比例差异均无统计学意义，考虑是由于肿瘤生长方向不同，对面神经的牵拉损伤不同，如果肿瘤向着远离面神经的方向生长，即使肿瘤体积较大，亦较易分离肿瘤与面神经，不易损伤面神经功能。

面神经走行也是面神经功能预后的影响因素，有研究显示，当面神经走行于肿瘤前方时，术后面神经功能预后较差［22］，或者当面神经走行于肿瘤上方时，术后面神经功能预后较差［23］；亦有研究显示，面神经走行与面神经功能预后并无关联性［24］。究其原因，与面神经被肿瘤压迫拉伸有关，面神经走行越长、面神经拉伸越长、受压力度越大、与肿瘤之间越难以分离。但在本研究中，两组患者面神经走行差异无统计学意义，进一步的Logistic回归分析也未得出面神经走行是面神经功能损伤的危险因素。因此，关于面神经走行与面神经功能预后的关系，尚待进一步研究。

表3 面神经功能损伤相关危险因素的单因素Logistic回归分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for functional impairment of facial nerve

有研究显示，囊性肿瘤生长速度更快、病程更短、与面神经的粘连程度更严重［25］，术后面神经功能预后更差［23，25⁃26］。本 研究两组患 者肿瘤性质差异无统计学意义，进一步的Logistic回归分析也未得出肿瘤性质是面神经功能损伤的危险因素。

综上所述，肿瘤与面神经重度粘连是面神经功能损伤的危险因素。因此，对于肿瘤与面神经粘连较严重的前庭神经鞘瘤，若术中肿瘤全切除和保留面神经功能困难，建议在肿瘤与面神经粘连最紧密处残留薄层肿瘤以保留面神经功能，以提高术后生活质量。本研究存在一定的局限性，样本量较小、可能出现假阴性结果，今后需进一步扩大样本量并纳入其他影响因素（如内耳道扩大、脑水肿、手术入路、手术体位等），以全面筛查面神经功能损伤的相关影响因素。

利益冲突无