突发性聋应用糖皮质激素的治疗进展

【摘要】 糖皮质激素是治疗突发性聋的基本药物之一。本文回顾了糖皮质激素治疗突发性聋的相关文献，对近年来应用糖皮质激素治疗的进展，包括给药方式、治疗效果、不良反应进行综述，为突发性聋的临床治疗提供参考。

【关键词】 突发性聋； 糖皮质激素； 治疗进展

Treatment Progress of Sudden Deafness Application of Glucocorticoid/HUANG Yue.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：145-148

【Abstract】 Glucocorticoid is one of the basic drugs for the treatment of sudden deafness.This article reviews the related literature of glucocorticoid in treatment of sudden deafness，advances in the application of glucocorticoid therapy in recent years，including drug delivery methods，therapeutic effects，adverse reactions were reviewed，to provide reference for the clinical treatment of sudden deafness.

【Key words】 Sudden deafness； Glucocorticoid； Treatment progress

First-authors address：The First Peoples Hospital of Nanning，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.042

突发性聋主要表现为突然发生的，时间可在数分钟至72 h以内，原因不明的感音神经性听力损失[1]。多发生于单侧，少数人双侧发病，是临床上较为常见的耳科急症之一。2013年美国流行病学调查显示突发性聋在美国的年发病率是27/100 000，且有增加的趨势[2]。突发性聋的病因和发病机制较为复杂，目前仍不十分清楚，一般认为与病毒感染、自身免疫性疾病、内耳供血障碍、耳毒性药物等因素有关，导致内耳血管痉挛、血管纹功能障碍、膜迷路积水以及毛细胞损伤等。在治疗方面，缺乏针对性和统一性，但目前比较公认的是应用糖皮质激素作为基本方案来进行治疗。现就突发性聋应用糖皮质激素治疗进展综述如下。

1 作用机制

糖皮质激素有抗感染、抗病毒、免疫抑制等作用，能够改善内耳微循环。国内外的研究提示，内耳尤其是耳蜗中存在大量的糖皮质激素受体，糖皮质激素通过与这些受体相结合，能抑制毛细胞扩张，解除血管痉挛，消除内耳组织水肿，从而改善内耳微循环，促进内耳功能的恢复。Shirwany等[3]对豚鼠的实验研究发现，经鼓室内注射地塞米松以后，观察到耳蜗内血流量增加了29%，且持续1 h以上，而毛细胞形态和听性脑干反应（ABR）阈值无明显改变。国内动物实验也有类似的研究，证实鼓室注射地塞米松不会造成内耳组织的损伤[4]。表明应用糖皮质激素治疗突发性聋的有效性和安全性。

2 给药方式及途径

2.1 全身用药 糖皮质激素全身给药是传统的治疗方式，主要途径是口服或静脉滴注，因其给药方便，且药物剂量容易掌握，而成为临床上治疗突发性聋的常规给药方式之一。美国于2012年提出全身采用糖皮质激素治疗突发性聋的指南[5]，建议发病后应立即口服糖皮质激素，可以应用泼尼松

1 mg/（kg·d），或者静脉使用地塞米松10 mg/d，全剂量7～14 d，然后逐渐减量直至停止。文献[6]建议泼尼松1 mg/（kg·d）（最大剂量60 mg），晨起顿服，连用3 d，如有效，可再用2 d后停药。

2.2 局部用药 首次由Silverstein等[7]于1996年提出采用经鼓室内糖皮质激素给药治疗突发性聋取得较好的效果，从而开创了鼓室局部给药治疗突发性聋的新途径。有学者在后来的临床应用中取得较满意的疗效[8]，并提出将鼓室给药作为临床上治疗突发性聋的基本方案。

2.2.1 鼓室给药 鼓室给药包括鼓膜穿刺给药、鼓膜置管注药、经咽鼓管注入给药等。基于内耳的解剖及生理基础，糖皮质激素经鼓室给药可以通过圆窗膜进入内耳，从而跨越血-迷路屏障，进而在内耳直接发挥作用，提高内耳淋巴液中的药物浓度，并且延长药物作用时间[9-10]，使药物在内耳的作用效率得到明显提高。

鼓膜穿刺给药、鼓膜置管注药因临床上操作简单易行，不会直接对内耳的结构与功能造成损伤，临床应用较为广泛。黄岳等[11-12]研究经咽鼓管鼓室注入地塞米松治疗突发性聋，取得较满意临床效果。随着电子鼻咽喉镜的普及应用，显示其比鼓膜穿刺、鼓膜置管给药途径更有优势，创伤性、并发症、禁忌证更少，容易推广应用。

2.2.2 微泵持续灌注给药 微泵持续灌注给药就是通过鼓膜切开后嵌入微型导管至圆窗，体外连接微量控制泵。通过微泵持续灌注给药，药物通过圆窗膜进入内耳。在体外可以调节药物浓度和速度，优于鼓膜穿刺、置管注药。但操作稍复杂，为常规方法治疗无效的突发性聋患者提供了再次治疗获效的机会[13]。

2.2.3 耳后注射 国内杨晓琦等[14]于2007年首次报道了耳后局部注射糖皮质激素治疗顽固性低频感音神经性聋并取得显著疗效。文献[15-16]也表明，糖皮质激素耳后注射给药治疗突发性聋取得较为显著疗效，优于或者等价于糖皮质激素全身给药。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会在《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》推荐耳后注射可以作为激素全身给药的补救治疗[6]。

2.3 联合用药

2.3.1 全身与局部联合用药 临床上对糖皮质激素全身和局部联合用药的研究相对较少，一般情况下是先全身使用糖皮质激素无效后，再考虑局部使用糖皮质激素作为补救治疗措施之一。全身与局部联合使用糖皮质激素能否取得更好的治疗效果尚存在争议[17]。文献[18]认为糖皮质激素对各型突发性聋均有效，联合用药优于单独全身或局部用药。国外报道采用鼓室内注射甲基强的松联合口服泼尼松比单独口服泼尼松有显著的听力改善[19]。但也有研究结果表明，对于重度或极重度突发性聋患者，全身联合局部用药并没能发挥其更好的疗效。

2.3.2 糖皮质激素联合其他药物治疗 除应用糖皮质激素外，国内外也有不少研究使用改善内耳微循环药物、降低血液黏稠度以及神经营养等药物来治疗突发性聋。常用的改善内耳微循环药物有金纳多（银杏叶提取物）等，已有动物实验和临床应用证实[20]，金纳多具有改善内耳微循环、增强内耳功能代偿作用，还具有调整血管张力、改善血液流变学、改善组织代谢等作用。一些国内外相关文献对使用金纳多治疗突发性聋的研究分析表明，金纳多治疗突发性聋有显著疗效，有效率在83%以上，有的甚至高达100%，金纳多越来越受到临床医生的重视，成为治疗突发性聋的首选药物之一。而巴曲酶作为降低纤维蛋白原的药物，具有降低血液黏稠度、降低血管阻力以及改善微循环等作用。金纳多联合巴曲酶的治疗研究也表明，突发性聋患者听力改善显著，且无出血、头晕等不良反应发生，副作用少见[21]。另外，营养和修复耳蜗神经也是治疗突发性聋的措施之一。有研究联合应用脑活素和血栓通治疗突发性聋取得较良好的效果。王青海[22]应用鼠神经生长因子联合舒血宁治疗突发性聋能明显提高疗效。

3 治疗效果

在应用糖皮质激素治疗突发性聋的效果方面，以上有所表述。但专门进行疗效这方面研究的，报道不尽相同。彭易坤等[23]、黄岳等[11-12，15-16，24]诸多类似的研究显示，局部用药优于或者等价于糖皮质激素全身给药。但是张志坚等[25]通过口服、静脉滴注、鼓室注射糖皮质激素三种不同给药途径对突发性聋的疗效进行比较，结果显示三种给药途径疗效没有明显差异，屈永涛等[26]报道通过比较全身给药组、鼓室内给药组及耳后给药组的治疗总有效率，各组疗效比较差异均无统计学意义（P>0.05）。国外关于糖皮质激素治疗突发性聋的Meta分析显示，静脉滴注与鼓室注射两种给药途径的疗效并无明显差异[27]。这种疗效方面研究显示的差异，可能与突发性聋分型、药物剂量、给药浓度、给药时间的不同有着密切关系。张彩霞等[28]学者就认为作为初始治疗方案，并没有凸显全身与局部联合用药的优势。为了探求更佳的治疗效果，韩东一等[29]提出将全身用药联合局部鼓室给药作为突发性聋的治疗方案，并在临床应用上肯定了这一结论。对于分型的治疗效果，中国突发性聋多中心临床研究数据显示[18]，低频下降型疗效最好，平坦下降型次之，而高频下降型和全聋型效果不佳。

在治疗过程中，经检查评估听力完全恢复者，可以考虑停药，而对于用药治疗效果不佳的患者可视情况适当延长治疗时间。对于最终治疗效果不佳的患者，待其听力稳定后，可根据听力损失程度，选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置[6]。

4 不良反应和局限性

4.1 局部给药 虽然局部治疗取得了较好的临床效果，但仍有部分患者出现不同程度的不良反应，应该引起，重视。鼓膜穿刺、置管为侵入性操作，若操作不当可导致耳痛、出血、鼓膜穿孔不愈合、鼓室内感染等潜在风险，需要注意严格消毒，避免外耳道进水，注射的药物温浴至体温再注射，以防止感染、眩晕及鼓膜穿孔等并发症的发生。咽鼓管鼓室注药在鼻内镜引导下进行操作，和微泵持续灌注给药一样，均需要掌握一定技巧，注入药物不宜过快或温度过低，否则会引起恶心、头晕、平衡障碍等不良反应。同时局部给药由于不容易掌握注药剂量，有的药物经咽鼓管流失，因此发挥作用的药量不易评估，持续给药效果也不够稳定。有的病例存在圆窗膜纤维闭锁，使得鼓室给药很难通过圆窗膜到达內耳[30]。

4.2 全身给药 全身使用糖皮质激素治疗突发性聋的疗效虽然得到认可，但是其局限性也是显而易见的。通过静脉给药或口服给药后，由于血-迷路屏障的作用，药物作用于内耳局部的浓度较低，发挥的治疗效果不大。如果通过加大剂量或长期用药来增加局部药物浓度，则会带来较明显的全身不良反应。全身用药常见的不良反应有血糖升高、骨质疏松、消化性溃疡、血压升高以及免疫抑制等。杨军等[31]研究采用糖皮质激素治疗内耳疾病时，发现患者血糖升高，从而加重糖尿病患者的病情。Rauch等[32]报道口服糖皮质激素治疗突发性聋，有88%患者出现血糖升高、口渴、睡眠及饮食改变等不良反应。对于患有高血压、糖尿病等病史的患者，要在密切监控其血压、血糖数值变化的情况下，才考虑全身酌情使用糖皮质激素来治疗。

糖皮质激素作为突发性聋最基本的治疗方法之一，其疗效值得肯定，对于各型的突发性聋均有疗效，为广大临床医生所采纳。糖皮质激素的应用首先建议全身给药，包括口服或静脉给药途径，若未取得满意疗效或出现较明显的不良反应，则应改用局部给药。局部给药可以作为全身给药的补救性治疗措施，包括经鼓膜或经咽鼓管途径的鼓室内注射或耳后注射。在临床工作中，还要综合分析患者病情，采取适合的治疗方案和措施，如单一的糖皮质激素治疗还是合理的联合用药，选择全身给药途径还是局部给药途径，给药剂量的多少和疗程的长短等，以最大限度地提高糖皮质激素的利用效率，减少糖皮质激素带来的不良反应或局限性。对于应用糖皮质激素治疗突发性聋的分型治疗、给药的剂量、给药途径、给药时机、联合用药种类及其与预后的关系等仍值得进一步探讨。

参考文献

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉杂志编委会.突发性耳聋的诊断依据和治疗指南（2005，济南）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（8）：569.