腹腔镜用于结直肠癌临床治疗的研究

张成强+秦伟+李晓峰

摘要：随着微创外科的发展，腹腔镜结直肠手术是作为微创治疗结直肠癌的新方向，腹腔镜手术相对于传统的开腹手术具有微创以及安全可行性，对于腹腔镜外科的发展起到了推进的作用；目前在我国对于治疗结直肠癌疾病已逐渐向这种新型手术方法开展应用。本文通过对近年来相关的文献进行回顾分析，尤其是一些国内外的数据以及随机对照试验的数据，对腹腔镜应用在结直肠癌临床治疗的相关问题以及发展状况进行研究。

关键词：结直肠癌；腹腔镜；治疗进展；研究

经过相关国外研究者首次成功将腹腔镜下进行右半结肠切除术以来[1]，并随着器械技术不断的改进、完善，加上其微创优点较为明显，腹腔镜技术在治疗结直肠癌手术已在我国内的一些大型医院、腔镜治疗中心广泛开展，但在一部分结直肠癌患者经过腹腔镜手术的治疗后，对肿瘤的根治、复发以及预后充满不安，加上其手术本身的技术存在较大难度，而且对器械的依赖性较强以及操作起来比较困难等因素，在与传统的腹腔镜胆囊手术的应用范围比较，腹腔镜结直肠癌手术未能获得与之大范围的应用[2]。本文通过腹腔镜应用在结直肠癌临床治疗进展作进一步的研究。

1 腹腔镜手术的优点

腹腔镜结直肠癌的手术具有切口小、美观、疼痛较轻、住院时间少、恢复迅速以及切口疝、肠梗阻的发生率少，并且手术后的切口、肺部感染率较低等诸多优点[3]。腹腔镜结直肠癌手术的方法则是通过其手术术野显露方法，围绕着体位的改变，使小肠滑落到术野的对侧，从而使其术野能得到充分的显露，与传统开腹手术中拉钩、压迫牵拉等显露对腹腔脏器的干扰比较[4]，前者更有利于手术后肠道功能得以快速的恢复；腹腔镜手术可以减少脏器的腹膜与浆膜面的损伤，因其手术操作均是在较为密闭的腹腔内进行，对于外在因素的杂物进入腹腔内会相对较小（如手套的滑石粉或微粒物质），所以腹腔内组织炎性的反应会较小，这样对术后肠梗阻和肠粘连的发生几率能以最大的程度减少。腹腔镜手术与开腹手术相比较，前者难度会更大，在进行腹腔镜手术的时间可能被较多人认为要比开腹手术用时要长，但腹腔镜手术与开腹手术在术后近期的效果，前者均占较大的优势；在一项随机对照试验中，开腹手术与腹腔镜手术的患者术后6h下地活动、咳嗽以及静息等方面的比较，后者均占据明显的优势；而根据有相关研究者的报告总结了900多例腹腔镜手术的术中、术后的中转开腹率和术后死亡率以及并发症的发生率，得出结论为根据不同的患者给予不同的手术方案可获得较为满意的术后近期效果；采用腹腔镜手术在术后的疼痛较轻、住院天数也相对短，并且可以尽早的下地活动、恢复正常的饮食生活。

2 肿瘤根治在腹腔镜手术的安全性

腹腔镜结直肠癌手术不仅在临床上具备微创的优点，还可以符合肿瘤根治的原则，在肿瘤根治方面，腹腔镜手术与传统根治的手术方式均无两样，均是通过采用血管根部结扎，切除相应的结直肠系膜、肿瘤两端较长的肠管，且清扫淋巴脂肪的组织，而在腹腔镜下进行解剖其效果更清晰，尤其对淋巴组织和血管的分离更细致；根据相关研究报告，在切除淋巴结的患者数量中的术后死亡率仅为0.5%，因此腹腔镜手术的安全可行性基本符合肿瘤切除的要求；而在肿瘤的淋巴结清清扫效果，依据相关研究证明腹腔镜手术的优势较多，而根据NCCN结直肠癌临床实践指出，结直肠癌患者淋巴结检出数目在12枚以上者，辅助治疗基础上会有决定性意义，而腹腔镜手术已达到这要求[5，6]。

3 在中低位直肠癌保肛术中采取腹腔镜手术的优势

在中低位直肠癌根治术中采取全直肠系膜切除手术，其方法是在腹腔镜下将乙状结肠向左上和右上提起，待其系膜显露右侧时，用超声刀在骶骨岬前方切开后腹膜，在找到骶前间隙后，在其间隙向上游离乙状结肠系膜到肠系膜下动脉根部，然后将此处的脂肪组织和淋巴结进行清除，采用钛夹夹闭或相关方法处理肠系膜下动和静脉，在此操作中出血量会很少，并且对左侧输尿管及下腹下神经均不会造成损失；完成这些操作后，再在其骶前间隙将疏松结缔组织用超声刀钝锐结合切开，接着向下游离直肠系膜过尾骨尖达肿瘤下缘5cm以远水平或肛门附近肛提肌，在沿骶前间隙向下游离直肠系膜时，将两侧扩展，并切断两侧直肠的侧韧带，而后根据直肠前方的直肠会阴筋膜向下行直肠前间隙游离，当看到两侧精囊腺时，可进行裸化直肠横断部位或分离；通过相关作用，使腹腔镜能更清晰的显示局部解剖，采取超声刀将相关的脏膜层进行分离，从而能更加精准的切除直肠系膜或肿瘤，这样对血管的远端和高位结扎得到充分的切除。根据相关研究在临床上随机对照试验证明，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术可将腹腔镜放置到狭窄的小骨盆并还能局部放大，从而使视野更能清晰显露，并且超声刀的使用可使出血量少、能锐性解剖，还可在术中对肿瘤的挤压有着显著的减少效果，其切除术也可对盆筋膜脏壁二层之间疏松结缔组织间隙的入路和判断的选择能更精准，进而能使沿盆筋膜间隙更完整的切除含脏层筋膜的直肠系膜。

4 腹腔镜手术的复发率、生存率

近年来随着腹腔镜手术技术和经验不断的提高、增加，对于切口种植的报告逐渐减少，与开腹手术基本毫无差别，在结直肠癌腹腔镜手术中可通过Trocar戳口大小合适保持与套管的密闭，只让CO2排出或将腹腔内CO2尽量排尽后把套管拔除，这样可预防在拔除套管的过程中癌细胞会因烟囱效应带向戳孔从而降低手术后的复发；或通过将标本移出腹腔之前，使用消毒袋子保护切口，预防将肿瘤通过无保护的腹壁小切口而导致局部种植，这样也能降低复发可能[7]；也可使用常规灭菌蒸馏水冲洗小切口，也可进行常规腹腔化疗，是其复发的可能得以降低。在生存率的数据中采用回顾研究结果，根据对随访102例腹腔镜下结直肠癌手术患者中，根据TNM分1、2、3、4期，其生存率分别为73%、61%、55%、0%，和同期开腹手术术后5年生存率的比较均无差异；而在Lacy等研究中对比了111例腹腔镜结直肠癌手术与108例开腹手术，其结果得知患者在第3期的生存率或无肿瘤生存期，腹腔镜与开腹手术比较，前者均占优势，其余的1、2期均无存在差异；而Kuhry等对33台腹腔镜结直肠癌手术和开放手术对比的报告结果进行了meta分析，一致认为在腹腔镜结直肠癌手术与开放手术相比较，前者在术后肿瘤复发率、死亡率均无存在差异[6]。根据上述的研究结果得知，腹腔镜结直肠癌手术在改善患者的5年生存率等方面并无较大的不良反应，与开腹手术比较均占优势，但对5年以上生存率的影响还需作进一步的对照试验证实。

5 小结

有丰富经验和娴熟技术的外科医生如腹腔镜进行手术效果更好，两者之间的关系是息息相关的，而腹腔镜手术与以往的手术相比较，在住院天数以及恢复方面，前者均有较大优势，但在肿瘤复发率或总生存率方面均无明显差异。总之，腹腔镜架直肠癌手术在治疗肿瘤根治方面安全性较高，在技术上有可行性，在临床上值得作为治疗结直肠癌的治疗方法。

参考文献：

[1]宁涛等.腹腔镜结直肠癌的研究现状及进展[J].临床合理用药，2013，6（11A）：175-177.

[2]刘小健.腹腔镜结直肠癌手术的应用现状与进展[J].微创医学，2007，4（2）：300-303.

[3]张尚鑫，李永翔.腹腔镜结直肠癌手术研究新进展[J].中国实用外科杂志，2012，8（32）：685-687.

[4]罗华星，余佩武.腹腔镜结直肠癌手术的应用现状与进展[J].肿瘤学杂志，2006，6（12）：445-448.

[5]韦皓棠.结直肠癌腹腔镜手术治疗的进展[J].中国癌症防治杂志，2010，2（2）：162-164.

[6]白准，陈旭.结直肠癌治疗进展[J].华夏医学，2014，4（27）：154-158.

[7]陈伟杰.直肠癌治疗进展[J].研究进展，2012，7（25）：127-128.

编辑/成森