剖宫产术后切口憩室治疗进展

莫丽娟

【摘要】 剖宫产术后切口憩室是剖宫产后远期并发症之一， 随着剖宫产率持续上升， 剖宫产术后切口憩室的报道不断增多， 但诊断及治疗仍无统一标准。以月经经期延长为主要表现， 检查方法有阴道超声、子宫输卵管碘油造影（HSG）、核磁共振（MRI）、宫腔镜。治疗主要包括：药物治疗及手术治疗， 手术包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、经阴道手术。降低剖宫产率是最好的预防方法。

【关键词】 剖宫产术后切口憩室；剖宫产；治疗进展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.214

剖宫产术后切口憩室是指剖宫产术后宫壁解剖结构形态改变， 切口部位内膜及肌层愈合不良导致子宫下段薄弱形成囊样外突改变。近30年伴随剖宫产率逐年上升， 我国剖宫产率达到46.5%[1]。有报道剖宫产术后切口憩室发生率约4%～9%[2]。剖宫产术后切口憩室病例数逐年上升， 但诊断及治疗仍无统一标准。

1 原因

剖宫产术后切口憩室发病机制尚不明确。考虑高危因素包括：①多次剖宫产手术病史；②后位子宫[3]；③切口位置选择不当， 过高或过低；④吸收缝线影响， 缝合技术不当。

2 临床表现

主要为异常子宫出血， 多为经期延长， 偶有阴道大量出血报道。少部分伴有痛经、性交痛、不孕等。由于憩室肌层缺失收缩不良导致月经期经血积聚引起经期延长。切口部位的炎症反应及纤维增生可能导致盆腔痛及性交痛的发生及炎症反应。

3 辅助检查及诊断

3. 1 辅助检查 通过文献检测主要检查方式包括：①HSG；②超声检查；③MRI；④宫腔镜检查。Donnez等[4]对患者依次行超声、HSG、MRI及宫腔镜检查， 认为HSG可了解憩室改变， 但不能显示其上方肌层厚度。经阴道超声和MRI可对憩室长度、深度及其上方子宫肌壁厚度进行测量。Fischer等认为， 阴道超声是确诊憩室的可靠方法。属于无创检查， 操作简单及费用低更易被患者接受。有报道提出宫腔生理盐水灌注联合阴道超声、超声微泡子宫输卵管造影可增加超声诊断率。有文献提示经阴道超声下剖宫产术后切口憩室高度>5.2 mm 可预测异常子宫出血。宫腔镜可直视下观察到剖宫产切口位置出现拱形憩室样缺损， 腔内可见有陈旧积血， 并可观察憩室内有无血管增生。

3. 2 诊断依据 ①有剖宫产病史；②有异常子宫出血等临床表现， 需排除其他病因导致；③超声、HSG、MRI等检查提示子宫下段憩室改变。宫腔镜可更加直观的诊断。

4 治疗方案

4. 1 保守治疗 剖宫产术后切口憩室的药物治疗多选择口服避孕药、中药治疗。Tahara报道指出口服复方避孕药治疗11例剖宫产术后切口憩室患者后结果显示是有效的。机制可能为： 改善凝血功能促进止血作用。增加内膜血管细胞的完整性， 稳定微循环提高内膜修复能力。但Chang等对57例患者采取口服避孕药治疗， 所有患者异常子宫出血症状均无改善。口服药物治疗效果不确定， 并且剖宫产术后切口憩室为解剖形态异常所致， 药物治疗并不能从根本解决。一般适合于有子宫出血不愿意接受手术治疗患者的短期治疗。

4. 2 手术治疗

4. 2. 1 宫腔镜手术 宫腔镜手术方法多采取环状电极切除憩室周围瘢痕组织， 减少憩室储积经血， 球状电极电灼憩室底部增生血管及部分子宫内膜， 进而改善异常子宫出血临床症状。Gubbini等对41 例剖宫产子宫切口憩室施行宫腔镜下憩室整复手术， 随访24个月， 41例经期延长症状均明显改善或消失。但也有报道Wang等对57例接受宫腔镜治疗分析显示， 90.6%的前位子宫患者术后症状消失， 仅20.2%的后位子宫患者异常子宫出血及慢性盆腔痛消失。但剖宫产术后切口憩室为解剖性缺失导致， 宫腔镜电切并未能解决其根本问题。导致其报道疗效相差较大， 并且难以评估憩室距离浆膜层厚度容易导致子宫穿孔。

4. 2. 2 腹腔镜手术 腹腔镜方法多用超声刀凝切打开膀胱反折腹膜， 下推膀胱至阴道前穹窿， 切除憩室后用可吸收线缝合子宫峡部肌层。丁景新报道宫腹腔镜联合修补剖宫术后子宫切口憩室14例术后有效率达91.7%（11/12）。其联合宫腔镜做腹腔镜下憩室定位， 能更好的完整切除憩室。腹腔镜对深大型憩室在腹腔镜下能较好暴露， 便于切除。但因有剖宫产手术病史， 患者出现盆腔粘连及膀胱粘连出现的几率升高， 也就加大下推膀胱过程中出现损伤的风险。

4. 2. 3 经阴道手术 经阴道切除憩室需有较好的阴式手术基础， 方法用副肾盐水稀释后于宫颈阴道间隙局部注射， 形成水垫分离膀胱宫颈间隙。沿膀胱沟水平橫形切开阴道黏膜， 薄剪分离进入膀胱宫颈间隙， 上推开膀胱。于子宫峡部水平可触之及质硬瘢痕组织， 其中间稍凹陷， 同时探针探查此一薄弱处， 切开至宫腔切除憩室修剪瘢痕， 用可吸收线缝合。曾朝阳对腹腔镜及阴式两种手术方式治疗剖宫产子宫切口瘢痕憩室的比较， 提示术后经期恢复及B超下憩室修复情况相当， 但阴式手术具有费用低， 手术时间较短， 可手触摸瘢痕憩室， 所以越发更多医师及患者接受。

5 讨论

解决切口憩室应该从最根本降低剖宫产率做起， 目前考虑切口憩室多因素引起， 建议尽量减少多次剖宫产。注意子宫下段剖宫产切口选择， 尤其作产后急诊剖宫产， 避开切口两侧肌层厚薄不均， 缝合不可过密过紧， 避免导致切口缺血坏死。尽量使用延迟可吸收线， 保证切口有足够愈合时间， 对于有感染倾向的孕产妇需充分抗感染治疗。

对于剖宫产切口憩室的认识逐渐增多， 作者认为对于无症状的剖宫产术后切口憩室患者可考虑观察并随访。若再次妊娠需严密监测是否存在憩室部位瘢痕妊娠及凶险性前置胎盘植入膀胱等风险。但目前并无报道提示剖宫产术后切口憩室患者再次妊娠增加其瘢痕妊娠及前置胎盘风险， 需更多数据支持。对于有症状患者有手术指征， 多数文献建议手术治疗为主。目前并无统一手术方案， 可根据患者具体情况选择。

参考文献

[1] 韦春姣. 剖宫产宫壁疤痕缺损的B超诊断及相关临床研究. 中山大学， 2012.

[2] 丁景新， 陈建亮， 张宏伟， 等.宫腹腔镜联合修补剖宫产术后子宫切口憩室.复旦学报（ 医学版） ， 2012， 224（5）：506-510.

[3] 王晔， 朱芝玲. 61例剖宫产切口憩室的临床研究， 复旦大学， 2013.

[4] 郭银树， 段华.宫腔镜联合B超及腹腔镜在剖宫产切口憩室诊治中的应用.中 国 微创外科杂志， 2011， 11（11）：1019-1021.

[收稿日期：2015-09-25]