套扎器改良内扎内注与吻合器痔切闭治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的疗效比较

梁伟兵　冯文参　周美芳　黄锦辉　杨吉水

【摘要】 目的：比较套扎器改良内扎内注术与吻合器痔切闭术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔的临床效果。方法：选取本院肛肠科符合Ⅲ、Ⅳ期混合痔诊断并住院治疗的患者140例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各70例。治疗组采用套扎器改良内扎、内注术，对照组采用吻合器行痔切闭术。观察比较两组的治疗效果与术后术口疼痛、出血、肛门坠胀、肛门狭窄、肛乳头增生等并发症指标。结果：治疗组痊愈率为97.14%（68/70），对照组为91.43%（64/70），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组术后术口疼痛、出血、肛门坠胀、肛门狭窄、肛乳头增生的并发症发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：套扎器改良内扎内注术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔，疗效满意，术后并发症少，值得临床推广。

【关键词】 套扎器改良内扎内注术； 吻合器痔切闭术； 理气通便汤

Comparison of Curative Effect of Ligation Device Modified Internal Ligation Injection and Stapler Hemorrhoidectomy on Stage Ⅲ and Ⅳ Hemorrhoids/LIANG Wei-bing，FENG Wen-can，ZHOU Mei-fang，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：012-016

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy of ligation device modified internal ligation injection and stapler hemorrhoidectomy on the treatment of stage Ⅲ and Ⅳ mixed hemorrhoids.Method：A total of 140 patients with stage Ⅲ and Ⅳ mixed hemorrhoids in our hospital were selected and divided into the treatment group and the control group according to random number table method，70 cases in each group.the treatment group was treated with ligation device modified internal ligation injection，The control group was treated with stapler hemorrhoidectomy.The clinical effect and complications such as pain，bleeding，anal bulge，anal stenosis and anal papillary hyperplasia of two groups were observed and compared.Result：The cure rate of the treatment group and the control group were 97.14%（68/70） and 91.43% （64/70） respectively，the difference had no statistical significance（P>0.05）.The complications such as pain，hemorrhage，anal bulge，anal stenosis and anal papillary hyperplasia of the treatment group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significance（P<0.05）.Conclusion：The ligation device modified internal ligation injection for treatment of stage Ⅲ and Ⅳ mixed hemorrhoids has satisfactory curative effect and few postoperative complications，it is worthy to be popularized in clinical practice.

【Key words】 Ligation device modified internal ligation injection； Stapler hemorrhoidectomy； Liqi Catharsis Soup

First-authors address：Kaiping Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kaiping 529300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.004

当痔发展到Ⅲ、Ⅳ期时，常需要手术治疗。传统的混合痔外剥内扎术对肛门损伤较重，术后各项并发症发生率较高，且术后恢复时间较长，患者痛苦较大。近年来临床倾向于采用肛门微创手术，尽可能在达到临床治愈的同时减轻患者痛苦。本院就2015年4月-2016年7月采用不同术式治疗的140例混合痔患者的临床效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院肛肠科符合Ⅲ、Ⅳ期混合痔诊断并住院治疗的患者140例，診断标准：所有病例均符合2006年版《痔临床诊治指南》中Ⅲ、Ⅳ期混合痔诊断，表现为便后内痔脱于肛外，可回纳或不可回纳，伴或不伴外痔，并有反复便鲜血史、量或多或少。纳入标准：符合上述混合痔诊断标准，全部知情同意能配合治疗研究的病例资料完整的住院患者，年龄18～70岁。排除标准：（1）年龄在18岁以下或70岁以上，怀孕或哺乳期妇女；（2）合并肛瘘、脓肿患者；（3）凝血功能异常患者，肝、肾、心、肺、脑病功能异常的患者；（4）高血压、糖尿病未能控制正常的患者；（5）合并有肛裂、肛周脓肿、肛瘘等患者；（6）合并便秘、炎性肠病、结直肠肿瘤或曾做过肛门手术的患者。按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，各70例。治疗组采用套扎器改良内扎、内注术治疗，对照组采用吻合器行痔切闭术治疗，两组患者的性别、年龄、病程及病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已经医院伦理会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期处理 患者均按照《中医肛肠科学》（第2版）进行围手术期治疗[1]。术前：（1）完善血常规，肝、肾功能，凝血功能，心电图，B超，胸片等基本检查，了解患者一般情况；（2）口服甘露醇完成肠道准备；（3）常规备皮、清洁灌肠、取膀胱截石位，常规消毒铺巾，肛周局麻，采用本科室自配局麻药混合液：2%利多卡因5 mL和0.75%布比卡因10 mL、0.9%氯化钠溶液3 mL、1%亚甲蓝2 mL、0.1%肾上腺素0.1 mL的混合液，扩肛：可纳四指。扩肛能较好的改善血液循环，并能解除括约肌的痉挛作用，有助组织修复[2]。

1.2.2 手术方法 （1）治疗组采用套扎器改良内扎、内注术。对于Ⅲ期以上的内痔，采用双层套扎+注射硬化剂方法。硬化剂为配制消痔灵混合液（配方为1份消痔灵液+1份利多卡因液混合），在痔上动脉区及内痔痔核区注射，注射深度为黏膜下层，注意避免注射过深，伤及肌层，所注药量以黏膜呈豹纹状为度，一般痔上动脉区注射2～3 mL，痔核区注射量为3～6 mL。套扎器采用自动痔疮套扎器，使用方法：将套扎器装上胶圈并连接负压吸引器，置入肛窥器，将套扎器对准目标，在负压抽吸下将目标组织吸入枪管内，当负压值达到-0.08～0.1 mPa时，释放胶圈套扎目标。退出套扎器观察目标组织被套扎情况，一般约为小指尖大小。双层套扎法：第一層为痔上松弛的直肠黏膜组织，每次可套2～3个点，使直肠黏膜环状上提；第二层为痔核组织，每次可套3～5个点，通常为3、7、11点。套扎区域距齿线上1.5～3 cm，注意不能套在齿线上。每两点之间要留有适当的间隙，几个点不在同一水平线上。最后在被套痔组织内注射1∶1消痔灵混合液1～2 mL，防止胶圈脱落。（2）对照组采用吻合器内痔切闭术：在半叶肛窥下于齿状线上3 cm处于3点入针出针，沿直肠黏膜下层作第一道荷包缝线，同法再于齿线上2 cm处9点入针出针作第二道荷包缝线，注意避免缝合过深，伤及肌层。置入内含切割垫刀胶圈的抵钉座达第一道荷包缝线上，依次收紧第一、第二道荷包缝线、打结，置入吻合器，将两条荷包线从吻合器两侧孔拉出一起钳夹牵拉，缓慢收紧吻合器的同时牵拉荷包线，将组织拉进吻合器腔内，至最大程度后击发，保持夹闭状态约30 s，然后旋开吻合器两圈，左右轻微摆动退出肛管。再次置入肛门镜，观察吻合口有否出血，若有出血点，予4-0可吸收线缝合止血。对于脱出的外痔，两组均予剥离切除，合并肛乳头肥大则予以结扎切除，无菌纱填塞包扎。

1.2.3 术后处理 禁排便24 h。两组患者术后第2天均予口服理气通便汤，通便治疗，便后高锰酸钾外用片稀释后坐浴，抗菌素预防感染等治疗。理气通便汤组方：生大黄15～20 g（后下），番泻叶8 g，莱服子35 g，枳实10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，槟榔10 g，党参15 g，白术12 g，白芍13 g，柴胡6 g，草决明15 g，防风10 g，牛膝10 g，秦艽6 g，陈皮

6 g，甘草5 g，用法：用500 mL水煎，煎至200 mL，用量：取汁200 mL，温服，1剂/d。

1.3 观察指标与评定标准 （1）疗效评定标准：标准参照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组在成都会议上制定的《痔病诊断暂行标准》。痊愈：治疗后症状、体征均消失，创口愈合，无并发症。好转：治疗后症状和体征改善，创口愈合。无效：治疗后症状、体征无改善或虽有改善但创口不完全愈合。（2）并发症评定标准：①便血评分：无便血0分；手纸带血1分；滴血2分；喷射状出血3分。②疼痛评分：无疼痛0分；轻度疼痛（不需处理）1分；中度疼痛（一般止痛药可缓解）2分；重度疼痛（需用强镇痛药）3分。③肛门坠胀评分：无坠胀感0分；轻度坠胀1分；中度不适2分；重度坠胀，便意感强烈3分。④狭窄评分：无狭窄0分，轻度狭窄（不需扩肛）1分，中度狭窄（扩肛可解决）2分，重度狭窄（需手术治疗）3分。⑤肛乳头增生评分：无肛乳头增生0分；1个肛乳头增生1分；2个肛乳头增生2分；3个及以上肛乳头增生3分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的疗效对比 所有患者平均随访0.5～1年，治疗组痊愈率为97.14%（68/70），对照组为91.43%（64/70），两组痊愈率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。其余患者均为好转，无无效病例。

2.2 两组患者术后并发症比较 治疗组术后各项并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。治疗组术后术口出血、术口疼痛、肛门坠胀、肛门陕窄、肛乳头增生的严重评分分别为（0.49±0.14）、（0.60±0.24）、（0.53±0.16）、（0.47±0.11）、（0.52±0.14）分，均明显低于对照组的（0.74±0.36）、（0.79±0.46）、（0.75±0.37）、（0.73±0.31）、（0.77±0.39）分，差异均有统计学意义（t=-5.415，P<0.001；t=-3.064，P=0.003；t=-4.566，P<0.001；t=-6.613，P<0.001；t=-5.048，P=0.023）。

3 讨论

痔是外科常见病、多发病。据流行病学调查可知，我国痔的年发病率已高达46.26%[3]。西医学对痔病的认识，首先认为痔是人体直肠末端黏膜及肛管皮下静脉丛发生扩张、迁曲、淤血而形成的异常扩张的静脉团[4]，到目前大部分医家所认同的“肛垫下移学说”[5]。痔的治疗原则是重在消除、减轻痔的症状，而非根治，无症状的痔无需治疗，解除痔的症状应视为疗效的标准[6]。微创理念与微创技术是治疗的方向与目标，“肛垫学说”的诞生使得痔病的治疗也正趋向微创性、生理性的方向发展[7]。当痔发展到Ⅲ、Ⅳ期时，常需要手术治疗。目前临床常用治疗痔的手术方式有外切内扎术、内痔注射术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、自动弹力线痔疮套扎术（RPH）等[8]。在国内，严重的痔病基本上是行传统痔切除术或吻合器痔上黏膜环切术（PPH）等手术治疗，创伤较大，患者痛苦也较大，并发症也较多[9]。朱军丁等[10]认为吻合器痔切除术后常见的并发症有疼痛、尿潴留、出血、术口水肿、排便困难等，远期并发症有肛门狭窄、肛门失禁、肛门坠胀和排粪急迫感等。

肛门位置特殊，患者需要排便，肛门部手术术后因排便刺激，术后容易出现并发症。常见的并发症有术后出血、术口疼痛、肛门坠胀、肛门狭窄、肛乳头增生等。吻合器痔切闭术后的并发症较多，分析原因，（1）术后出血：有原发性出血及继发性出血。原发性出血是指术后24 h内发生的出血，原因多由术口渗血，止血不彻底所致[11]。套扎器内扎内注法无明显切除术口，原发性出血较少。继发性出血是指术后24 h后发生的出血，因肛门位置特殊，需要排便，要完全避免尚难，术后排便摩擦、牵拉术口可引起出血；术后剧烈运动或重体力劳动、情绪过激等导致血液循环增快，血管压力增大，容易造成术口出血；另外，术口感染或组织坏死也会引起出血。套扎器内扎内注法因应用了硬化剂注射，继发性出血也少。硬化剂注射是将消痔灵混合药液注入痔区黏膜下层，产生无菌炎性反应，促进其周围组织纤维化，使其与直肠壁肌层粘连固定，从而达到萎缩痔核、止血及防止脱垂的目的[12]。曹阳等[13]应用套扎术联合改良硬化剂注射术治疗重度痔病取得良好疗效，并可减少迟发性出血的发生，长期随访未见复发。耿桂飞等[14]认为RPH是一种安全有效的术式，与PPH比较具有操作简单、术中出血少、损伤小、并发症发生率低等优点，值得临床推广和应用。（2）术口疼痛：术后肛门術口疼痛，考虑原因包括①术中扩肛时撕裂肛管皮肤引起术后肛门疼痛[15]；②缝合荷包线时过深伤及肌肉，导致术后肌肉痉挛疼痛；③吻合口过低，靠近齿线，刺激躯体神经，引起疼痛；④术后吻合口炎症水肿牵张刺激引起疼痛；⑤患者心理因素作用。（3）肛门坠胀：肛门坠胀不适引发的原因尚不完全明确。考虑原因与术口疼痛大致相仿，①患者心理因素作用；②术口炎症、水肿刺激；③荷包缝合过深，伤及直肠肌层，导致肌肉痉挛坠胀；④止血缝线、吻合钉残留或未包埋于黏膜下刺激直肠产生坠胀不适；⑤术后吻合口炎症水肿牵张刺激引起坠胀。（4）肛门狭窄，考虑原因，①体质因素，患者为瘢痕体质，术后容易因肛门术口瘢痕增生引起肛门狭窄；②术后术口感染造成的炎性狭窄；③缝合荷包过深，吻合时损伤肌层，造成肌肉收缩疫挛，形成狭窄；④吻合器切闭时吻合口较低，切除了肛管皮肤，术后肛管皮肤疤痕增生而引起狭窄[16]。（5）肛乳头增生：一般是炎症刺激引起，吻合口炎、吻合钉残留刺激容易引起肛乳头肥大。

套扎疗法因其治疗患者疼痛少，疗效确切，无明显并发症，不影响后续治疗等优势[12]，已作为美国2010版痔病临床诊治指南中Ⅱ、Ⅲ度痔的首选一线疗法[17]。套扎疗法是利用负压吸引痔上松弛黏膜，将肛垫上提1～2 cm，再通过橡胶圈套扎固定，阻断被套扎组织的血供并维持足够长的时间，使被套扎组织发生缺血性坏死、脱落，再通过瘢痕修复，使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，从而使上提复位的肛垫固定于正常解剖位置，从而达到治疗痔的作用[18]。由于套扎部位较高，在齿状线以上区域，从而保留了完整的齿线及ATZ上皮，使患者的生理解剖功能更接近正常，这样一来明显减少术后肛门疼痛、狭窄发生率，同时也减少术后感觉性大便失禁、局部刺激、肛门溢液等并发症。单纯套扎术也有一定的并发症及复发率，也有继发性出血，甚至术后大出血可能。因此，为了提高套扎术的疗效，减少并发症的发生，降低复发率，笔者采用套扎器改良内扎内注术，方法是在套扎区基底部注射硬化剂消痔灵混合液。目的是使注射硬化剂后周围组织产生无菌性炎症反应，促进其周围组织纤维化。纤维化后可以起到如下作用：（1）纤维化包绕其内的小血管，起到保护层作用，避免小血管被粪便摩擦损伤而出血。（2）纤维化可使血管闭塞，协同套扎阻断被套扎组织的血供，从而使被套扎组织缺血坏死，最终为瘢痕组织代替，从而起到治疗痔的作用。（3）纤维化可使已松弛的黏膜更好固定于直肠的肌层壁上，从而加强套扎术对肛垫的上提和恢复作用，对提高远近期疗效，降低复发率都有重要意义。苏振坤等[19]应用自动痔疮套扎术+内痔注射、外痔剥扎联合疗法治疗中、重度混合痔取得良好疗效。王顼[20]应用微创自动套扎术联合改良硬化剂注射术治疗混合痔比单独应用套扎术治疗的总有效率明显增大，并且术后出血量明显减少、疼痛程度明显降低，切口愈合时间明显缩短。罗敏等[21]认为RPH结合剪口结扎术治疗中、重度混合痔疗效满意，安全可行。

套扎器改良内扎内注术治疗痔病，结合了套扎疗法及硬化剂注射疗法的优势，原理是通过负压的吸引，橡胶圈的套扎，阻断痔疮血供[22]，使脱出的肛垫上提并固定接近生理解剖位置，并在结扎组织块内及其基底部周围注射硬化剂消痔灵混合液，产生无菌性炎症反应，促进其周围组织纤维化，加强套扎术对肛垫的上提和恢复作用，并降低术后并发症，从而提高远近期疗效，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-04-09） （本文编辑：邓朝阳）