颅内动脉瘤手术治疗进展

黄建荣++张高炼++黄毅

【关键词】颅内动脉瘤；开颅手术；介入手术

中图分类号：R651.1+2文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.028

颅内动脉瘤是指异常原因导致脑动脉壁的瘤样膨出，是神经外科临床常见的脑血管病。破裂动脉瘤为蛛网膜下腔出血最常见的原因[1]，致死致残率很高。过去20年来，开颅手术在颅内动脉瘤的手术中仍然占有重要地位，但随着显微设备的不断更新换代，血管内介入材料及技术的飞速发展，血管内治疗以其微创的特点已成为大多数颅内动脉瘤治疗的主要手术方式。在此两种手术方式的基础上又催生了以杂交复合手术治疗复杂动脉瘤的合作方式。脑动脉瘤诊疗的不断发展，有效提高了临床治愈率，降低病人的死亡率并提高患者的生活质量。本文将就颅内动脉瘤的这些手术进展阐述如下。

1开颅手术治疗颅内动脉瘤进展

自神经外科进入显微时代以来，开颅手术一直是治疗颅内动脉瘤最重要的方法。国内自20世纪60年代开展显微外科手术治疗颅内动脉瘤以来，翼点入路是最常用的手术入路。尽管开颅手术不可避免地带有创伤较大、解剖要求较高等局限，但其地位不可动摇。由于手术相关器械及术中监测手段的逐年更新进步，使得手术理念整体趋势向更微创的方向发展。尤其是锁孔手术及神经内镜的发展，对脑动脉开颅手术的影响较大。

1.1锁孔在颅内动脉瘤开颅手术中的应用

锁孔（Keyhole）入路早在20世纪70年代就应用于动脉瘤的开颅夹闭治疗。经过40多年的解剖及临床经验积累，如今已趋于完善。锁孔手术追求以最小的骨窗取得足够的术野，从而缩短开关颅时间，减少手术创伤和术后并发症。尽管显微手术设备和操作器械的不断更新和改进给这项技术带来的益处显而易见，但仍然对术者的解剖基础、手术思路、器械操作技巧要求很高。一直到21世纪初，锁孔手术的入路以翼点微骨窗为主，切口通常不超过5 cm，骨窗以蝶骨嵴体表投影为中心，大小在3.0～3.5 cm。对蝶骨嵴的充分磨除后耐心释放脑脊液，解剖脑池暴露前循环及部分后循环[2]。20世纪90年代末Linder等开始尝试眉弓下锁孔入路[3]，此项技术经过临床不断改进和研究，已取代翼点入路成为开颅锁孔夹闭动脉瘤的主流方法。通过眉弓4 cm左右的切口，骨窗成形仅需2 cm大小，就可以取得解剖第一、二、三间隙及终板间隙的通路，充分释放脑脊液后，在显微镜的“门镜”效应下Wills前环和后交通动脉得以充分暴露。此入路可以夹闭大多数前循环动脉瘤，在破裂动脉瘤的急诊夹闭手术中还可以通过终板造瘘清除血肿及恢复脑脊液循环。但对于A2段、A3段动脉瘤、床突段动脉瘤及后循环动脉瘤，此入路相对困难。近年来也有学者对锁孔入路进行不断摸索和改进，有学者用纵裂锁孔入路治疗大脑前动脉A2段以上动脉瘤取得不错的效果，Czirjak报道对于外侧裂区及床突段动脉瘤，额外侧锁孔入路效果较眉弓下锁孔暴露更为有效[4]。神经内镜的出现也减少了锁孔手术的照明死角，随着国内神经外科医师临床解剖、神经显微操作训练日趋规范，也得益于相关设备器械的不断发展，可以预言锁孔手术将成为开颅夹闭动脉瘤最主要的手段。

1.2神经内镜在颅内动脉瘤开颅手术中的应用

传统的脑动脉瘤开颅手术中，不可避免地存在显微镜的视野死角问题，从而影响动脉瘤的暴露，不利于穿支动脉的保护。近年来，随着手术显微镜和显微手术技术的发展，动脉瘤术中暴露越来越充分，神经内镜的出现，更使得在动脉瘤术中几无死角，从而提高了动脉瘤开颅夹闭的成功率，进一步减少了术后并发症。现存在三种动脉瘤神经内镜手术：单纯神经内镜手术、内镜辅助下的显微神经外科手术以及内镜控制的显微神经外科手术，目前为止，神经内镜参与开颅动脉瘤手术仍以辅助观察居多[5]。Perneczky曾将内镜辅助手术与单纯显微镜下辅助手术进行对比，指出前者的并发症发生概率更低[6]。Taniguchi[7]的研究也证实，内镜辅助开颅动脉瘤夹闭术在降低术中术后并发症方面更有优势。目前普遍认为手术的动脉瘤、载瘤动脉、重要穿支的观察视野由于神经内镜的辅助会更为清晰，这使得动脉瘤的塑形更加容易，从而减少动脉瘤周围重要组织的损伤。与锁孔入路的结合使得在减少手术创伤的同时，手术更为顺利满意。由于神经内镜进入颅内需要足够充分的通道，镜下操作也相对困难，故目前单纯神经内镜下动脉瘤夹闭还少有报道。但相信随着相关设備的不断研究更新以及微创理念的进一步发展，未来单纯内镜下锁孔颅内动脉瘤手术会日趋成熟。

1.3血管搭桥术在颅内动脉瘤开颅手术中的应用

开颅血管搭桥术在20世纪80年代开始应用于颅内复杂动脉瘤的治疗，对术者的颅底解剖及血管吻合技术有较高的挑战，近年来同国内外关于血管搭桥用于颅内巨大或复杂动脉瘤的报道越来越多。甚至有研究指出，血管搭桥是颅内巨大动脉瘤最可靠的手术方式，手术并发症不高，术后复发率低，患者生存期长[8]。另一方面，或因开颅直接夹闭困难，或因介入栓塞后占位无法消除等因素，使得血管搭桥成为颅内复杂或巨大动脉瘤的最重要手术方法。目前血管搭桥仍以直接搭桥、移植搭桥和原位切除搭桥这三种术式为主。其中，取桡动脉、大隐静脉或颌内动脉进行颅内外血管搭桥的移植搭桥方法在临床应用最多。需要指出的是，血流动力学改变对于脑血管搭桥手术影响很大，故术前应对此进行仔细评估。术前评估侧支循环最常用的方法仍是球囊闭塞试验。国内学者近年来在血管搭桥方面做了积极有效的探索，佟小光指出血管搭桥“可能是治疗颅内复杂动脉瘤最后的手段”，并认为术前评估非常重要，通过血流动力学检测、球囊闭塞实验来决定患者是否可行血管搭桥术，并选择最佳的搭桥血管[9]。目前普遍认为残余脑血流≤30 ml/（100 g·min）是血管搭桥术的适应证。该手术最常见并发症为搭桥血管堵塞，手术对术者显微吻合手术的熟练度要求很高，术中使用吲哚菁绿荧光血管造影评价吻合口血流通畅情况及术后的抗凝、血压保持也至关重要。

目前国内外颅内外血管搭桥术进展包括杂交手术中脑血管造影评测搭桥血管通畅程度，准分子激光吻合、机器人辅助手术提高了手术的精确度和稳定性[10]，血管激光辅助下的不断流血管吻合技术等。可以预期的是，作为治疗颅内复杂或巨大动脉瘤最重要的手术方法，血管搭桥术在未来仍然会有较多的创新和发展，使得这项手术更为安全有效。

2血管内介入治疗颅内动脉瘤进展

曾有学者指出，血管内介入在颅内动脉瘤的手术中比显微神经外科手术治疗将更具竞争力[11]。越来越多的临床研究也证实了这一点。血管内介入治疗的技术由于相关材料和设备的飞速更新而日趋成熟，其手术成功率不断提高，而且并发症逐年减少，以最主要的再出血率为例，每年均下降0.12%～0.24%[12]。国外一项大型多中心研究证实，血管内介入治疗动脉瘤组死亡率低于开颅手术组（7.4%），预后评分也明显好于后者，而在最容易质疑的动脉瘤在破裂出血方面，血管介入组与开颅手术组并无明显差异[13]。虽然血管内治疗仍存在远期复发率较开颅显微手术高的缺点，但这些复发患者一般为宽颈的动脉瘤和未被完全栓塞的巨大动脉瘤，随着介入材料的飞速发展，例如血流导向装置的问世，这个问题正逐步得到解决。

2.1血管内介入治疗颅内动脉瘤技术进展

血管内介入治疗颅内动脉瘤在技术上已非常成熟，而目前公认对手术医生造成较大挑战的有宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤。其中颅内宽颈动脉瘤（颈宽≥4 mm，或者瘤颈体比≥1∶2）的处理向来是血管内介入的难题，随着介入材料的更新及大量临床病例的实践，应用新型的弹簧圈及支架、血流转向装置使得宽颈动脉瘤的栓塞技术得到不断发展。血管内栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤相对比较困难，原因是使用弹簧圈栓塞时，弹簧圈容易部分或全部突入载瘤动脉造成其狭窄或完全闭塞[14]。传统篮筐技术（basket technique）虽相对简单易行，但如上所述弹簧圈容易后凸。球囊辅助由于需反复扩张球囊，并发症较多，现临床已较少使用。目前广泛认可的是弹簧圈支架辅助下栓塞技术，支架的置入稳固了弹簧圈，提高动脉瘤载瘤动脉的通畅性，同时降低动脉瘤的复发率。该技术已经得到越来越多的使用，特别是SolitaireAB的出现提高了手术的安全性和可靠性。SolitaireAB 支架的独特之处在于，其是一种可完全回收的支架，可以根据需求移除和重置，从而确保放置的准确性[15]。对于破裂动脉瘤，支架技术、双微导管技术以及蚕食技术均可有效栓塞，制止再出血，但是对医生导管操作熟练度有较高要求，目前支架辅助技术仍为首选，对此需要加以探索实践，以进一步提升治疗安全性与有效性。

2.2血管内介入治疗颅内动脉瘤材料进展

血管内介入治疗颅内动脉瘤材料在过去5年取得了迅猛的发展，主要集中在弹簧圈及支架的更新，其中新型支架血流导向装置堪称是治疗理念的重大突破。

2.2.1彈簧圈

既往颅内动脉瘤的血管内治疗主要以弹簧圈作为栓塞材料，可脱性弹簧圈从20世纪90年代起就广泛应用于动脉瘤的栓塞治疗，并且增加了手术安全性及栓塞密度，降低了动脉瘤的再发率。最新型的弹簧圈有以下三种：①3D弹簧圈，以Axium弹簧圈和可脱弹簧圈（GDC）为代表。以Axium弹簧圈为例，它通过增加初级丝和外径来平衡弹簧圈的柔软度和稳定性，从而能更好地在动脉瘤内对各个方向的瘤壁施加均匀的压力，以达到更大的栓塞体积[16]。国外大宗病例研究显示，对比传统的2D弹簧圈，3D弹簧圈在增加栓塞密度和改变血流动力学方面更有优势，从而减少动脉瘤的复发率[17]。②水凝胶弹簧圈，以Hydro较有代表性，Hydro弹簧圈表面的凝胶物质与血液接触时会膨胀，可阻止血液流向动脉瘤。应用Hydro Coil弹簧圈治疗动脉瘤破裂较裸铂弹簧圈有更好的预后，其原因之一是动脉瘤破裂后的形状会有一点复杂或不规则，水凝胶的膨胀有可能会填充其中一些不规则的血管壁外翻和破裂。目前水凝胶弹簧圈的临床远期效果仍有待更多的临床实验证实。③生物活性弹簧圈，覆盖生物可吸收聚合物（BPM）并保留电解GDC物理性质的具有生物活性的新型弹簧圈。其效果在动物实验模型得以证实，以常见的Matrix弹簧圈为例，其30%为金属成分，70%为被覆的生物活性物质，相对于GDC裸圈，Matrix弹簧圈致血栓能力更强，能促进动脉瘤腔内纤维结缔组织增生，同时栓塞后动脉瘤的体积可随共聚物的吸收而缩小，在巨大动脉瘤的治疗中能缓解其占位效应[18]。尽管弹簧圈材料的研究日新月异，但普遍认为单纯弹簧圈栓塞动脉瘤仍有不可避免的缺陷，主要体现在动脉瘤再生长、弹簧圈压缩、致密填塞率偏低等，而结合支架辅助栓塞更符合载瘤血管重建的理念，效果更为理想。

2.2.2血流导向装置

最近几年血流导向装置的出现给颅内动脉瘤的血管内治疗提供了新的方法。血流导向装置的作用在于重建了载瘤血管，改变了血流动力学。作为一种新型的血管内置入材料，血流导向装置被用于动脉瘤治疗中的病变血管重建，其设计聚焦于将血流从动脉瘤内导向远端血管以促进动脉瘤内血栓形成。与传统的血管内治疗技术不同的是，其作为血流导向和腔内血管重建作用的结合，为颅内动脉瘤提供更加符合生理条件的治疗手段。有学者的研究指出，置入血流导向装置后进入动脉瘤囊中的血流速度显著下降，同时动脉瘤中的流场结构变简单，所以栓塞效果显著，动脉瘤破裂风险显著降低[19]。

血流导向装置分载瘤动脉内和动脉瘤内两种：①用于动脉瘤腔内的血流导向装置，WEB Ⅱ 支架为采用镍钛记忆合金编织成的密网支架。最初设计的目的是治疗血管分叉部的宽颈动脉瘤。WEB置入载瘤动脉后，展开部分贴附动脉瘤壁，可干扰动脉瘤内血流动力学，从而诱发动脉瘤血栓形成而达到目的。初步的研究结果表明，WEB治疗宽颈动脉瘤具有良好的安全性和有效性[20]。WEB支架形成血栓速度快，不需要抗血小板治疗，对破裂和未破裂动脉瘤均可应用。目前国内在WEB Ⅱ支架的应用方面报道较少，欧洲学者设计了前瞻性、多中心临床研究，即WEBCAST，目前正在开展，研究结果令人期待。②用于载瘤动脉内的血流导向装置，其中以Pipeline支架最为著名，PD支架使病变血管腔内重建后通过瘤颈表面的新生内膜导致血管腔内表面的重新塑形。国外的大型研究证实，在6个月造影随访时，80%以上的动脉瘤能够获得完全治愈。Saatci等报道应用导管栓塞装置（pinpeline embolization device，PED）治疗251个动脉瘤，动脉瘤闭塞率达95%，致死率仅为0.5%，而永久性致残率为1%。Yu等报道143例患者178个动脉瘤非随机前瞻性多中心研究，并发症发生率为7%，在随访中闭塞率为84%。我国自主研发的FD装置——Tubridge治疗颅内动脉瘤的初步研究结果也显示很高的动脉瘤治愈率。有关FD的前期研究获得令人满意的效果，使得越来越多的医师愿意选择FD治疗复杂性颅内动脉瘤，相关文献报道也日益增多。Arrese等对2012年5月以前发表关于FD治疗颅内动脉瘤的文献进行系统评价，在纳入的15项研究中，包含897例患者1018个动脉瘤，提示FD治疗颅内动脉瘤是相对安全和有效的，>70%的动脉瘤完全或次全闭塞，残死率接近10%；早、晚期致死率分别为2.8%和1.3%，致残率分别为7.3%和2.6%。但PED支架造价昂贵，一般仅用于难以解决的复杂或巨大动脉瘤。而且由于需要双抗治疗，普遍认为并不适用于急性破裂动脉瘤。目前PD支架的各项研究已在国内外大量展开，我们有理由相信其将来会成为治疗颅内复杂动脉瘤的重要手段

3总结

颅内动脉瘤的手术治疗在将来很长一段时间内仍是开颅手术和血管内介入手术为主。尽管手术设备、手术理念和技术的持续更新都推动着这两种方法不断前进，但仍没有哪一种方法是完美和不可或缺的。颅内动脉瘤的手术治疗方案仍需个体化的评估和斟酌。与此同此，两种手术方式的合作在将来更具研究前景，在这方面杂交复合手术室已开始逐渐显露出巨大的优势，这也对将来从事颅内动脉瘤手术的医师提出了更高的技术要求和标准。

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（收稿日期：2016-06-21修回日期：2016-11-22）

（編辑：潘明志）