肺癌放化疗患者出院后延续性护理研究进展

尹海鹰++覃后继

【关键词】肺癌；放疗；化疗；延续性护理

中图分类号：R734.2047文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.027

2013年，据世界卫生组织公布，肺癌是全球最常见的癌症。我国肺癌的死亡率为30.83/10 万，发生率和病死率高，发病率逐年增长，且有明显的年轻化趋势，已成为十大肿瘤之首[1～2]。由于肺癌早期难以发现，多数患者确诊时已到中晚期，近2/3的患者已经失去了根治性手术的机会，肺癌患者主要采取化疗和放疗，以及放化疗联合手术治疗方案。全身化疗仍然是非小细胞肺癌和小细胞肺癌的主要治疗方法[3～5]。但放疗和化疗对患者情绪及生活质量影响较大。因此，延续性护理应运而生，它将以为患者服务的理念延伸到家庭和社区，为出院放化疗肺癌患者提供护理。本文对肺癌放化疗患者出院后延续性护理的开展情况进行综述。

1延续性护理的概念

目前在学术界比较有代表性的是美国老年病协会提出的概念[6～7]：延续性护理是设计一系列护理活动，以确保患者在不同的健康照顾场所和机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化。2008年，在英国国家卫生部门进行的癌症治疗倡议活动中，将延续性护理作为活动主题之一。从2009年起我国卫生部已将医院延伸服务作为公立医院改革的目标之一，并在2011年的医药卫生体制重点改革中鼓励卫生机构开展主动服务、上门服务和巡回医疗。在政策的推动下，近几年来延续性护理在高血压、脑卒中、 糖尿病等慢性病患者中的实践已经取得一定效果，而在我国恶性肿瘤出院健康照护中的研究较少[8]。对于出院的肺癌放化疗患者，延续性护理方案未有统一的指南和标准，目前实施的形式多样。

2肺癌放化疗患者出院后延续性护理的内容

延续性护理并不强调为出院后的患者提供直接而长期的护理，而是帮助患者及家属提高自我护理的能力。从出院的准备阶段到转诊，回归家庭，贯穿整个过程。出院延续性护理需要评估患者的恢复情况，督促患者执行医嘱，提供针对性的指导和解答其在恢复期遇到的新问题。具体内容如下：

2.1心理护理

“谈癌色变”，患者不仅要面对肺癌本身带来的负面情绪，同时因放化疗历时长、次数多，医疗费用支出高，以及各种副作用，患者心理防御功能下降，高水平心理需求未得到满足，容易出现焦虑、抑郁。因此，应及时发现患者出院后焦虑、抑郁、惊恐等情绪，给予相应疏导和鼓励，帮助患者建立积极的心态，树立战胜疾病的信心[9～10]。

2.2疼痛护理

放疗和化疗引起皮肤黏膜损伤，以及癌细胞转移、淋巴组织产生炎症等原因引起患者肌肉关节疼痛。患者出院后，需了解其疼痛情况，止痛药的使用，对常见止痛药不良反应进行观察和护理，指导患者掌握非药物缓解疼痛的方法，如放松疗法、分散注意力、物理疗法（冷敷、热敷、针灸按摩等）、环境舒适止痛法、饮食疗法、心理暗示等[11]。

2.3饮食和营养护理

肺癌放化疗的周期为6～7周，不良反应较大，常对患者自身的营养状况产生很大影响，患者迅速消瘦甚至出现恶液质[4]，需加强患者营养补给，提高免疫力。护理人员应根据患者的生理和饮食特点，配合营养师制定单独的饮食护理方案，鼓励其进食低脂、低盐、富含优质蛋白、维生素和碳水化合物的食物，指导患者加强营养[12]，减少辛辣饮食[13]。同时，指导患者食用富含粗纤维的食物，防止便秘发生。

2.4皮肤护理

放化疗累积到一定计量时，可产生皮肤局部反应，主要表现为脱屑、皮肤瘙痒，重者局部皮肤出现水泡糜烂等，或全身出现皮疹、斑丘疹，因此应密切观察患者的皮肤，注意有无皮肤反应，倡导局部保持清洁，如局部皮肤出现皮疹和斑丘疹，建议使用醋酸氟轻松软膏外涂，以减轻局部皮肤症状[14]。嘱患者保持皮肤清洁干燥，穿宽松全棉内衣并定時更换，禁止擦刺激性物质如肥皂、碘酒，保护受照射部位皮肤，忌搔抓刺激，避免局部皮肤外伤。另外避免强烈阳光直射皮肤，保持皮肤清洁卫生。

2.5健康训练

经放化疗的患者常表现出疲乏无力，抵抗力差，生活质量下降。临床研究表明健康训练培训能有效应对癌症化疗或放疗及与疾病治疗相关的症状负担。Jensen Wet等[15]为患者进行走路和平衡锻炼计划，运用瑜伽和抗阻力训练，效果良好。

2.6PICC/CVC管道护理

平均住院日的缩短，使肺癌患者化疗一周期结束后尚未完全康复，对化疗后的注意事项以及PICC/CVC出院后的健康教育掌握不足。若患者不进行很好的维护会增加堵管的风险，导致非计划性拔管。对患者开展PICC/CVC管道护理教育，告知患者保持置管部位清洁干燥、不擅自撕下贴膜、贴膜如有卷曲松动及时换药、避免盆浴泡浴、不用置管侧手臂提重物、睡眠时注意避免压迫置管侧肢体、每周按时换药、发现异常及时就诊等[16～17]。

3肺癌放化疗患者出院后延续性护理的形式

3.1电话随访

电话随访为延续性护理的主要模式。回访工作主要由护士担任，在患者出院后对其进行回访，体现了医院“以患者为中心”的服务理念，为患者开展一对一的服务，主动跟踪患者，以了解患者的病情变化，并同时提供有针对性的疾病咨询。电话随访在放化疗出院患者延续性护理的研究较丰富[18]。陈斌等人[19]设定以生存质量KSP患者症状体征、生活自理能力、正常工作状况、需要住院与否、家人照顾情况等10个问题为具体随访内容。黎贵等人[20]为放化疗患者制定规范的电话随访稿，随访内容为2个切入性问题，6个症状评估问题，3个健康教育问题，2个开放性问题，以及结束语。回访必须设置统一规定，承担回访的医务人员必须理清回访程序，规定回访的要求，如遇到超出护士回答问题的能力时，不能当场回答，注意回访技巧，做好回访记录。

3.2网络远程护理

近年来，随着远程医疗技术的迅猛发展，远程护理也得到快速的发展和应用。护理协会（American Association of Ambulatory Care Nursing，AAACN）将远程护理定义为“在护理实践中通过电子通信技术的传输、管理和协调为服务对象提供的保健和护理服务”。电话、QQ、微信、传真、电子邮件、互联网、视频等是远程护理的常用电子通讯方式，借此可消除护理人员与服务对象交流时间和空间距离的限制。这些技术的应用都基于患者或其照顾者主观收集患者的信息，并能准确地传递给医务人员。有研究表明，很多患者难以准确回忆病情，且大部分肺癌患者都是老年人，出现认知障碍等原因，不能有效表达，医生表示患者所提供的信息只有50%的可用性。国外近几年有研究者使用新型电子计算机设备远程动态监测技术有效地应对以上难题，此技术用于自动监测居家肺癌患者的脉搏、血压、温度、体温、氧饱和度等生理体征，通过GPS通信设备自动传输采集的数据至指定中心，由中心的人员高效率获得病情资料，并做出及时处置[21～22]。然而受某些客观条件的限制，如GPS的覆盖率和准确率，普遍应用程度等，因此推广程度也受到限制。

3.3社区医院

社区医院承担着为回归家庭的肺癌患者提供延续性护理的责任，对肺癌患者的护理有重要意义。然而国内外社区医院资源的利用率存在很大差别。国外社区医院建立肺癌中心，邀请部分外来医疗专家与本社区的医务人员共同组建多学科医疗团队，参考最新的学术动态，与患者共同制定适合患者的最佳治疗方案。医疗团队包括外科医生、肺癌专家、放射治疗师、病理学家、肿瘤专家、肿瘤专科护士等，肿瘤专科护士参与患者的全程护理。社区肺癌中心建立一整套规章制度：每周开展医疗团队和患者会面病案讨论；社区医生必须在48小时内开始治疗已确诊的肺癌患者，减少因等待而产生的负面情绪[23]。然而，国内社区医院资源有限，缺乏接受高等专科教育的医务人员和医疗设备，患者主动到社区医院接受基础治疗不多。

3.4门诊随访

门诊随访是较传统的延续性护理方法。通过定期门诊随访可以收集患者血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能等检测指标，对患者的健康状态进行评估，同时了解患者的需求，给予相应的指导。在患者门诊复查时，可结合护士评估和指导，对于持续性护理中病情不稳定的患者，护士可结合电话随访[10]。

3.5医院社区一体化

医院社区一体化的模式为：患者出院后，医院与社区协作重点管理、定期评价，建立医院社区双向转诊制度。医院为社区提供患者诊治记录的电子档案，包括患者的一般资料和诊疗经过等与疾病相关的信息。社区医院利用其地理位置的便利性开展家庭随访和治疗。部分医院也联合社区开展家庭随访工作或电话随访，与社区医院共同决策患者的治疗和护理方案。该模式建立了全新的医院社区康复互动一体化的管理模式，使患者能得到及时便利、全程、连续性的医院社区康复服务[20]。

4肺癌放化疗患者出院后延续性护理的评价指标

肺癌患者出院延续性评价指标与患者存在的问题及研究者关注点有关。主要包括以下几点：（1）遵医行为：黄旭芳等[23]使用遵医行为评估表评价，能执行5项内容配合治疗为完全遵医行为，2～4项为部分遵医行为，0～1项为不遵医行为。完全遵医行为和部分遵医行为统称为遵医行为。（2）护理满意度评分：何陆英等[10]采用数字模拟评分法，评价患者的舒适度，评价方法：护士用长10 cm的标尺，由患者根据自身舒适感受在标签上指出相应的位置，1 mm为1分，总分为100分，得分越高，代表患者对护理的满意程度和舒适度越高，表示护理越满意。（3）服药依从性：药物占有比（MPR）可反映患者的服药依从性，具体计算公式如下：治疗期间所获药物覆盖的天数/治疗的总天数×100%，MPR越高，服药依从性越好[24]。（4）患者生活质量：采用EOPRT QLQC43和FACTL两种国际生活质量量表评价患者的生活质量，分值越高，表明患者的生活质量改善越明显[25]。（5）负性情绪评分：主要评估焦虑抑郁状况，采用焦虑自评量表和抑郁自评量表评估患者，分值越低，患者的负性情绪越小[8]。

5小结

尽管延续性护理的规模在不断发展和壮大，但就目前来看，放化疗出院肺癌患者延续性护理尚无统一规定。大多还局限于健康教育强化方面，且只注重患者的参与，忽视了家庭成员和照顾者的延续。国外设立肺癌护理专家[26]，国内尚未开展肺癌专科护士培训，应加强承担肺癌放化疗出院病人延续性护理工作医务人员的教育。国外的研究注重不同机构间多学科的合作以团队模式共同致力于为患者服务，而我国的研究各机构较为分散且患者回到家中后社区保健资源未能充分利用[27]，主要依靠以医院为主导的延续性护理。因此，我国的延续性护理应制定统一的方案，建立完善的体系，使延续性护理不断规范化和制度化。

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（收稿日期：2016-11-11修回日期：2016-12-07）

（编辑：潘明志）