心理健康教育多元家庭治疗对严重精神障碍患者病耻感影响效果研究

2017-04-01乔云栓张士巧崔卫东苏秀茹张瑞梅高兴陈英光李丽

河北医药 2017年3期

乔云栓张士巧崔卫东苏秀茹张瑞梅高兴陈英光李丽

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目的了解心理健康教育多元家庭治疗对严重精神障碍患者病耻感的影响效果，从而分析其在严重精神障碍患者管理中的作用。方法采用随机抽样的方法，在《国家严重精神障碍信息系统》中的衡水市11个县市区农村重性精神疾病患者中抽取确定100例居家治疗的严重精神障碍患者，随机分为研究组和对照组，每组50例，分别采用心理健康教育多元家庭治疗模式和常规社区管理模式对其及家属进行干预，干预前和干预12个月后分别用精神病患者病耻感评估量表和个人和社会功能量表(PSP)进行测评，评价患者病耻感和生活质量，以评价干预效果。结果干预前，2组患者病耻感、PSP评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后，2组患者病耻感、PSP评分明显优于干预前(P<0.05)，且研究组患者病耻感不论是社交、能力、治疗3个因子分还是总分均低于对照组，个人和社会功能量表得分高于对照组(P<0.05)。结论心理健康教育多元家庭治疗在一定程度上能减少家属对精神病患者的歧视，减轻患者病耻感，改善患者生活质量，促进康复。提示心理健康教育多元家庭治疗对严重精神障碍患者管理的作用应引起重视。

心理健康教育多元家庭治疗；严重精神障碍；病耻感；生活质量

精神疾病在我国疾病总负担排名中位居首位，超过了心脑血管、呼吸系统疾病。我国现有精神疾病患者约1.5亿，重性精神疾病患者1 600万，但大多数人对精神疾病认识不足，尤其在经济比较落后的农村，由于人们长期缺乏精神卫生知识，对精神疾病存有偏见及其他社会因素，导致许多重性精神疾病患者散落社会，加之当今社会对精神病患者的态度又相对刻板且消极，往往认为其容易发生不可预期暴力行为，且难以胜任日常工作与生活等，这种现象给精神病患者打上了“精神不正常”、“易伤人”等标签，进一步加重了患者的病耻感，其不但阻碍患者获得及时正确的积极治疗，同时显著影响其回归社会的能力[1]，以往研究证实精神病病耻感是广泛存在于精神疾病患者及其家属中的特殊类型[2]。国外研究也显示，精神病患者的病耻感会影响其治疗的依从性[3]、降低自尊及生存质量[4]。本文借鉴国外成熟的精神卫生服务模式，利用心理健康教育多元家庭治疗模式(PMFG)对严重精神障碍患者及其家属进行干预，旨在提高其对精神疾病的认识，减轻患者及家属的病耻感，从而改变患者及家属的求医方式和行为，提高治疗的依从性，改变疾病结局，提高管理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料从衡水市农村纳入《国家严重精神障碍信息系统》中的居家精神障碍患者中随机抽取患者200例，所有患者均经精神科执业医师依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订本)(ICD-10)精神与行为障碍》进行复核诊断。纳入标准：(1)对试验内容能够理解，并自愿参与研究并合作；(2)疾病处于恢复期；(3)年龄大于18周岁。排除标准：(1)患者或家属拒绝参与该研究。(2)重度精神发育迟滞者、酒精及物质依赖、人格障碍、合并严重器质性或全身性疾病、有严重自杀、自伤倾向者。最后确定100例患者进入研究，随机分为研究组和对照组，每组50例。其中研究组男31例，女19例；平均年龄(36.6±17.3)岁；病程(12.60±8.79)年，住院次数(2.02±1.20)次，其中精神分裂症36例(72%)，偏执性精神病2例(4%)，分裂情感性障碍1例(2%)，双相情感障碍2例(4%)，癫痫所致精神障碍5例(10%)，精神发育迟滞伴发精神障碍4例(8%)；婚姻状况：已婚20例，离异4例，未婚24例，丧偶2例；受教育情况：文盲6例，小学20例，初中16例，高中6例，专科2例。监护人：父母25例，配偶15例，其他(子女、兄弟姐妹等)10例；监护人受教育情况：文盲10例，小学15例，初中12例，高中10例，专科3例；观察组男29例，女21例；平均年龄(32.8±15.5)岁；病程(10.71±10.24)年，住院次数(2.92±1.70)次；精神分裂症37例(74%)，偏执性精神病2例(4%)，分裂情感性障碍1例(2%)，双相情感障碍3例(6%)，癫痫所致精神障碍4例(8%)，精神发育迟滞伴发精神障碍3例(6%)。婚姻状况：已婚18例，离异5例，未婚24例，丧偶3例；受教育情况：文盲5例，小学21例，初中17例，高中5例，专科2例。监护人：父母26例，配偶15例，其他(子女、兄弟姐妹等)9例；监护人受教育情况：文盲9例，小学16例，初中11例，高中11例，专科3例。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获衡水市精神病医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组：患者药物治疗的同时，采用常规社区管理模式对其及家属进行管理干预，严格根据《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)》分类干预的要求，规范进行随访，随访每年至少4次，指导家属监督患者服药，开展危险性评估，采取相应有效的治疗措施进行处理。随访同时向患者及其家属宣讲健康教育知识，对患者家属提供心理帮助和支持。

1.2.2 研究组：患者药物治疗的同时，采用以下措施：①对拥有共同问题的5～8个家庭由两位医生实施心理健康教育多元家庭治疗进行干预，每2周进行1次，每次持续90min，共干预12个月。②两位医生与每个患者及其家庭成员分别进行晤谈，建立平等、尊重、友好的治疗同盟，搜集患者及其家庭信息以及患病的情况。③在医生的指导下患者与家属共同开展教育性讨论，一共进行12次，整个过程遵循家庭指导的策略，为其提供有关的疾病知识，教授有效的疾病应对策略，处理由疾病带来的压力与挑战，提供情感支持并促进家庭间的交流，分享经验等[5]；并维持和谐的气氛。④把解决问题的技术始终贯穿在干预过程中，逐步进行讲解与训练。⑤针对性解决疾病相关问题，促进患者的社会和职业恢复。

1.3 工具采用精神病患者病耻感评估量表[6]与个人和社会功能量表进行评估。精神病患者病耻感评估量表分为社交、能力、治疗3个因子，采用0～3级评分:0从来没有，1很少，2有时，3经常。评分越高，歧视水平越高。个人和社会功能量表(PSP)由Morosini等(2000)制定的一个评估患者社会功能的量表，共有四个维度，1个总分，四个维度分别评估患者社会中有用的活动(包括工作和学习)，个人和社会关系，自我照料，干扰和攻击行为等方面的功能[7]，总分越高说明患者功能受损越轻。

2 结果

2.1 2组干预前后病耻感评分比较研究组初次评估患者病耻感评估总分为48.21分，其中社交因子均分20.46分，能力因子均分12.15分，治疗因子均分15.6分，表明严重精神障碍患者普遍存在被歧视感体验。干预结束后再次评估，患者病耻感评估总分为38.44分，其中社交因子均分16.25分，能力因子均分9.45分，治疗因子均分12.74分，比初次评估得分降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组初次评估患者病耻感评估总分为48.15分，其中社交因子均分20.31分，能力因子均分12.19分，治疗因子均分15.65分，表明严重精神障碍患者普遍存在着被歧视感体验。干预结束后再次评估，患者病耻感评估总分为48.07，其中社交因子均分20.23分，能力因子均分12.15分，治疗因子均分15.69分，比初次评估得分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组初次评分差异无统计学意义，12个月后评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 精神病患者病耻感评估量表评分 n=50,分

2.2 2组干预前后个人和社会功能量表评分比较研究组12个月后个人和社会功能量表评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

由于社会文化背景等原因，目前社会上仍存在对精神疾病患者偏见和歧视，患者和家属普遍存在病耻感[8]。所谓病耻感是指患了某种疾病而表现出一种特殊的内心耻辱的心理体验，是一种负面情绪体验，这种情绪体验直接影响患者社会功能和疾病康复[9]。病耻感影响患者的各个阶段，从就诊态度、就诊途径到就诊效果以至对其工作、婚姻、家庭的影响[10]。精神疾病患者受病耻感的影响，即使是在康复期也会出现行为退缩，社交不能，情感表达障碍等，严重影响精神病患者的康复和社会回归。此外，病耻感还会蔓延到患者的家庭成员，产生“连带病耻感”[11]，家属的耻辱感受和主观悲伤又反过来影响家庭关系和对待患者的态度，进而影响患者的生活质量和预后[12]。对于精神病患者病耻感的研究国外较多，而国内由于受精神卫生医疗资源不足，对于社区患者精神卫生服务普遍存在经费短缺、服务能力不高、专业人员缺乏、监管能力低下等问题的影响，关于精神病病耻感的研究主要集中在精神疾病的态度和认知方面[13-15]，对精神病患者及其家属病耻感的干预措施的研究不多且实际价值不大，而随着国家新医改和公共卫生服务项目的深入推进，在精神卫生服务倡导心理-社会模式、全程治疗的理念下[16]，如何减低患者的病耻感，让其正视现实，端正就诊态度，提高遵医行为；如何减少精神病患者融入社会的障碍，对其康复有重要意义[17]。

表2 试验前后个人和社会功能量表评分比较 n=50,分

心理健康教育多元家庭治疗模式(PMFG)是一种以家庭为基础的干预模式，强调的是如何恰当地与家庭患病成员相处以及如何处理疾病带来的挑战，十分符合一向重视家庭观念的中国文化理念，符合与家属共同居住的精神疾病患者及其家庭的实际需要[4]。本文研究结果显示：干预前，2组患者病耻感与个人和社会功能量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预12个月后，2组患者病耻感与个人和社会功能评分明显优于干预前，且研究组患者病耻感不论是社交、能力、治疗3个因子分还是总分均低于对照组，个人和社会功能量表得分高于对照组(P<0.05)。提示通过心理健康教育多元家庭治疗进行干预，最大程度发挥家庭功能，改善家庭成员间的关系，促进家属进一步有效照顾患者，明显降低患者病耻感，患者的生活质量因而得到提高，服药依从性得到改善，社交技能得到恢复，从而减轻了严重精神障碍患者家庭负担。

我们认为PMFG的优点有：(1)整合了单一和多元家庭治疗方式，通过家庭心理健康教育，为患者和家庭在适当的时机系统化提供有关药物管理、疾病和治疗信息，提高了患者及家属对疾病的认识；通过评估家庭在对患者支持方面的优势与局限，评估患者家庭现在拥有的社会支持资源；给予患者和家庭持续的情感支持，帮助患者和家庭成员应对疾病带来的压力和羞耻感。(2)通过问题解决训练，培养了患者及家庭成员处理问题的能力。(3)通过单一治疗与多元治疗的结合，既保留了单一家庭治疗的优势，也鼓励了家庭之间的交流，拓展了患者及家属的社交网络。(4)通过改善家庭成员间的交流，减轻了家属对患者的害怕和歧视程度，有利于家属进一步理解患者，加强与患者的感情交流。同时，PMFG在团体家庭治疗的整个过程当中保持平等互助的治疗关系，保证了治疗的成功。

综上所述，心理健康教育多元家庭治疗能有效降低严重精神障碍患者的病耻感，提高其生活质量，值得在严重精神障碍管理治疗项目中推广应用。但是，由于研究的局限性以及精神科医师的精力所限，本研究还存在许多不足之处。建议培养社区专职精神科医师在借鉴国外精神卫生康复模式和方法的同时，将中国固有的文化思想结合进去，探索出符合中国国情和中国文化的社区精神康复模式，消除精神病患者的病耻感，提高其生活质量，促进其社会功能康复，为其真正回归社会创造条件。

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