复发性外阴阴道念珠菌病中西医结合治疗专家共识

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组

为了给临床医生提供中西医结合治疗复发性外阴阴道念珠菌病的指导性意见，由中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会性病学组牵头组织国内皮肤性病学、真菌学和妇科学专家参考国内外文献，就复发性外阴阴道念珠菌病中西医结合治疗方案开展多次讨论，最终形成专家共识,供临床医生参考使用。参与讨论的专家有 (按姓氏笔画为序)：史宏晖、刘维达、李小毛、李若瑜、梁雪芳、温海、廖万清、廖秦平及性病学组全体委员。

外阴阴道念珠菌病 (vulvovaginal candidiasis,VVC)是由不同种念珠菌所致的外阴阴道皮肤和黏膜感染性疾病，复发性外阴阴道念珠菌病 (recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)是指1年内有4次或4次以上的症状性VVC发作，且真菌学检查阳性。临床表现为反复发作的外阴瘙痒、灼痛，外阴红肿，白带增多，还可伴有尿痛以及性交痛等症状，严重影响患者生活质量[1-2]。VVC有较高的发病率，约10%～15%的无症状女性中阴道有念珠菌的定植，70%～75%的女性一生中至少患过一次外阴阴道念珠菌病，其中50%经历过一次以上的复发，约5%～10%则可能演变为RVVC[3-5]。

中医学历代著作中未见有与复发性外阴阴道念珠菌病相对应的病名记载，从临床症状来看，该病属中医“带下病”“阴痒”范畴。

1 外阴阴道念珠菌病的分类

目前VVC采用Sobel分类法，分为单纯性VVC和复杂性VVC[3,6]。单纯性VVC是指正常非孕宿主发生的、散发、由白念珠菌引起的轻或中度VVC。复杂性VVC包括:RVVC、重度VVC、非白念珠菌引起的VVC或宿主为妊娠期、未控制的糖尿病、免疫缺陷者 (如HIV感染)、免疫抑制治疗者 (如糖皮质激素)。见表 1。

表1 VVC的分类

2 RVVC的发病机制

2.1 西医发病机制

RVVC病原菌以白念珠菌为主，非白念珠菌在RVVC中所占的比例比单纯VVC高，约20%～30%为热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌等非白念珠菌[5]。念珠菌在正常情况下呈酵母相，且菌量极少，并不引起症状；在一定诱因下可大量繁殖，并转变为菌丝相，侵袭能力增强而致病。RVVC反复发作的机制尚不完全明确，可能与免疫功能失衡和阴道微生态平衡紊乱有关，常见的发病和复发诱因主要有妊娠、糖尿病、长期大量应用广谱抗生素或免疫抑制剂、过度的阴道冲洗等[7]。

2.2 中医发病机制

中医认为外阴阴道念珠菌病主要由湿、热、虫三邪所致，反复发作则耗伤正气，伤及肝、脾、肾三脏，导致病情虚实夹杂，缠绵难愈[8]。发病与肝、脾、肾三脏关系最为密切，肝胆脾胃湿热或脾肾不足体质的人容易患外阴阴道念珠菌病并反复发作。常见病因包括饮食失调伤脾生湿，湿郁化热，湿热下注生虫；或生活不洁，下阴从外感染虫毒；或素体脾虚生湿，湿浊下注，蕴久生虫；或带下日久，阴液耗损，损伤肾肝，肝肾阴虚，相火偏旺。如隋代名医巢元方的《诸病源候论》认为“妇人阴痒是虫食所为……，其虫作势，轻则痒，重则乃痛。”

3 治疗原则

(1)积极寻找并去除诱因。

(2)规范应用抗真菌药物。

(3)强调治疗的个体化，推荐选择中西医结合方法治疗RVVC。

(4)分发作期和缓解期进行治疗。发作期抑菌消炎，控制症状，治疗至真菌镜检和培养阴性，为达到临床治愈和真菌学控制，可延长初始治疗时间；缓解期积极维持治疗，调护身体，防止复发。

4 中西医结合治疗方案

临床实践显示，中西医结合方法治疗RVVC可以起到整体调理，抑菌增效，减轻症状，减少复发作用。

4.1 发作期

发作期临床症状明显，建议西医、中医联合治疗，以西医治疗为主，中医治疗为辅，根据病情选择以下药物。

根据药敏口服抗真菌西药 氟康唑150 mg，第1、4、7天口服，共3次[7]；或伊曲康唑200 mg，每日2次，共7 d。

中药内服 RVVC病情严重或口服西药疗效欠佳时可加服中药，发作期中医辨证多为湿热下注证[8]。

主证：外阴瘙痒，带下量多，色黄粘稠或豆渣样，或阴部坠胀，瘙痒灼热疼痛，或伴少腹疼痛，胸胁、乳房胀痛，口干口苦，尿黄，大便干或粘滞，舌红苔黄或黄腻，脉弦细或数。

治法：清热、利湿、止痒。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10 g，柴胡10 g、生地15 g、猪苓15 g，茯苓15 g，车前草15 g，泽泻15 g，茵陈20 g，白芍15 g，苍术10 g，白癣皮10 g，甘草5 g。每日1剂水煎服，连服7 d为1个疗程。

外用抗真菌西药或外用中药制剂 阴道分泌物多，症状重的患者在第1次外用药物治疗时建议先冲洗阴道。

(1)外用抗真菌西药[9]：克霉唑栓 (片)500 mg，第1、4、7 天阴道用药；或咪康唑栓 (软胶囊)400 mg，每日1次阴道用药，共6 d；或1%克霉唑乳膏，每次5 g，每日1次阴道用药，共7～14 d。

(2)外用中药制剂：选用具有清热燥湿、杀虫止痒中药煎水外洗、坐浴或制作成中药散、中药栓等剂型阴道用药[8]。可选用以下方药。

A.苦参50 g、黄柏30 g、大飞扬30 g、百部30 g、石榴皮20 g，煎水外洗或坐浴10～15 min，每日1次，7 d一个疗程[8]。

B.苦参30 g，蛇床子15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，野菊花30 g，紫花地丁30 g，黄柏15 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，当归15 g，淫羊藿15 g。煎水外洗或坐浴10～15 min，每日1次，7 d一个疗程[10]。

C.保妇康栓：每晚睡前1粒塞入阴道，连续7 d一个疗程[11-12]。

D.香莲外用栓：每晚睡前1粒塞入阴道，连续6 d一个疗程[13-14]。

其他国家批准生产治疗RVVC的外用中成药制剂亦可选择应用[15]。

4.2 缓解期

RVVC缓解期建议以中医治疗，调护身体为主，中医辨证多为脾虚湿蕴或肝肾不足证[8]。亦可采用西医的维持疗法。

中医治疗

(1)脾虚湿蕴证

主证：带下偏多，清稀色白，偶有外阴瘙痒。口淡纳差，面色萎黄，大便溏稀，舌质淡或淡胖，苔薄白或白腻，脉细或濡。

治法：健脾、化湿、止痒。

方药：参苓白术散合萆薢渗湿汤加减。

党参15 g，白术15 g，扁豆20 g，山药15 g，莲子20 g，北芪20 g，陈皮10 g，萆薢15 g，薏苡仁20 g，茯苓20 g，黄精15 g，茵陈15 g，藿香15 g，甘草5 g。每日1剂水煎服，连服3周为1个疗程。

(2)肝肾不足证

主证：带下正常或微黄，偶有外阴瘙痒。腰膝酸软，夜尿频，失眠多梦，口干，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉细或细数。

治法：补益肝肾。

方药：六味地黄汤加味。

熟地15 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，泽泻15 g，山药15 g，茯苓15 g，白芍15 g，牛膝15 g，杜仲20 g，黄精20 g，菟丝子15 g，甘草5 g。每日1剂水煎服，连服3周为1个疗程。

亦可以选择参苓白术丸、六味地黄丸等中成药内服治疗。或配合每月月经干净后阴道塞用具有清热燥湿、杀虫止痒的中药制剂，每日1次，连续3 d，共3～6个月。

西医维持疗法[16]目前国内外还没有较为成熟的维持治疗方案。推荐口服氟康唑每次150 mg或200 mg剂量，每周1次持续6个月治疗，或每月1次间歇性阴道局部抗真菌用药维持治疗。抗真菌维持治疗可以降低RVVC复发，然而一旦停止维持疗法，仍有30%～50%的女性复发。对于长期应用口服抗真菌药物者，应定期检测肝、肾功能。

5 其他事项

(1)避免过度阴道冲洗或过度使用阴道清洁剂。(2)发病期间减少性生活并建议使用安全套。(3)均衡饮食，适量运动。(4)保证充足睡眠，注意个人卫生。(5)同时治疗其他性传播疾病，有感染的性伴侣也要同时治疗。(6)长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。(7)可根据患者具体情况，局部短程应用含有弱效皮质类固醇激素的复方抗真菌外用药[17]。(8)妊娠早期权衡利弊慎用抗真菌药物，可选择对胎儿无害的唑类阴道用药，不能使用口服抗真菌药物[18-21]。(9)对RVVC在治疗结束后7～14 d、1个月、3个月和6个月各随访1次，其中3个月及6个月时建议同时进行真菌培养。(10)调整阴道微生态平衡可以作为RVVC的辅助治疗，具有一定的疗效[22-24]。

6 结 语

由于复发性外阴阴道念珠菌病给女性的工作和生活带来诸多困扰，其已成为一个备受关注的女性健康问题。

本共识参考国内、外文献介绍了复发性外阴阴道念珠菌病的中西医发病机制，提出复发性外阴阴道念珠菌病的中西医结合治疗原则和初步提出中西医结合治疗方案，目的是为了发挥中西医各自优势，提高治疗复发性外阴阴道念珠菌病的疗效。今后应加强对复发性外阴阴道念珠菌病的研究，本共识将随着对复发性外阴阴道念珠菌病的基础及临床研究进展进行修改和更新。

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