皮炎外瓶霉导致的真菌性腹膜炎1例

滕元姬 易雪丽 罗斌 古贤君 韦叶生 邓鹰 韦颖 农雪娟

(1.广西右江民族医学院附属医院检验科，百色 533000；2.广西右江民族医学院附属医院肾内科，百色 533000)

1 临床资料

患者，男，55岁，2014年10月无明显诱因腹泻，伴腹部隐痛、恶心、呕吐、纳差、乏力。检查发现肾功能异常，ANCA阳性，诊断为ANCA相关性血管炎，肾活检提示慢性硬化性肾小球病变 (CKD5期)。2014年12月开始规律腹膜透析。2015年4月透析时发现腹透管 (Cuff管)内管壁多处黏附有黑色点块状物 (见图1)。腹透液出现混浊，棕黄色，有核细胞数458×106/L，中性分叶细胞比例36.2%，淋巴细胞比例31.6%，单核细胞比例32.2%。穿刺抽取腹透液，直接涂片革兰染色镜检发现真菌菌丝 (见图2)，将腹透液接种培养有真菌生长。同时取Cuff管内壁黑色点块状物接种培养有真菌生长。真菌经形态学和分子测序鉴定为皮炎外瓶霉 (Exophialadermatitidis，Ed)。患者拔除Cuff管停止腹膜透析改为血液透析，口服伊曲康唑0.2 g/d，症状逐步改善。

2 实验室检查

2.1 真菌学检查

穿刺抽取腹透液体离心后取底部沉淀物直接涂片，固定后革兰染色，镜下可见卵圆形真菌孢子。同时将腹透液接种于血琼脂平板 (BA)、含0.05%氯霉素的沙保罗琼脂平板 (SDA)上，分别于35℃和28℃条件下需氧培养观察菌落形态。同时进行小培养，观察镜下形态。在相同条件下，Ed在BA上的生长速度要快于SDA (见图3～4)。28℃培养4 d后在SDA上开始有细小黑色菌落生长，10 d后菌落直径约3～5 mm，黑色圆形，边缘一层细小黑色绒毛。菌落中间部有小凸起，表面有细小灰白色棉絮状气生菌丝生长，较边缘处绒毛颜色更浅长度更长 (见图5)，培养基背面菌落呈黑色。35℃SDA上10 d后菌落酵母样，黑色、湿润有蜡样光泽 (见图6)。随着菌龄生长，SDA上的菌落更蓬松，绒毛状，棉絮状，中间菌丝颜色逐渐由灰白色完全转为黑色 (见图7)。

2.2 显微镜检查

用透明胶带粘取菌落中间部位，行乳酸酚棉蓝染色，镜下可见圆筒形或瓶形的分生孢子梗环痕梗，分生孢子产生于孢子柄顶端及菌丝突起处。在菌丝末端或侧支产生环痕梗多由卵圆形伸长细胞组成，或从菌丝上直接分支出来。分生孢子聚集在尖端和菌丝侧壁，圆形或卵圆形 (见图8)。

图1附着在患者腹膜透析Cuff管内壁的黑色点块状物图2直接涂片革兰染色镜检下真菌菌丝 (×100)图3Ed于BA上28℃培养8 d后真菌菌落形态图4Ed于SDA上28℃培养8 d后真菌菌落形态图5Ed于SDA上28℃培养10 d后真菌菌落形态图6Ed于SDA上35℃培养10 d后真菌菌落形态图7Ed于SDA上28℃培养15 d后真菌菌落形态图8Ed于SDA上28℃培养15 d乳酸酚棉蓝染色镜下形态 (×100)

Fig.1Black lumps attached to in wall of the Cuff tubeFig.2Direct microscopic examination showed fungal hyphae (Gram staining,×ram)Fig.3Morphology ofExophialadermatitidiscolony on BA for 8 days at 28℃Fig.4Morphology ofExophialadermatitidiscolony on SDA for 8 days at 28℃Fig.5Morphology ofExophialadermatitidiscolony on SDA for 10 days at 28℃Fig.6Morphology ofExophialadermatitidiscolony on SDA for 10 days at 35℃Fig.7Morphology ofExophialadermatitidiscolony on SDA for 15 days at 28℃Fig.8Direct microscopic examination showed fungal hyphae ofExophialadermatitidis(cotton blue staining,×ott)

2.3 分子测序

引物：ED1：5＇-TCGTGTCCAATGTCTGAGTATATTAC-3＇。ED2：5＇-GTGCTCAGTGAAGAAGCTCCG-3＇。反应条件：95℃预变性5 min，95℃变性5 s，55℃退火30 s，72℃延伸20 s，35个循环，72℃延伸5 min。将最终测序结果与Genbank核酸数据库BLAST比对，并结合其形态学特点，鉴定结果为皮炎外瓶霉 (Exophialadermatitidis)。

2.4 体外药敏实验

E-test (法国梅里埃试剂条)法：两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑的MIC (minimal inhibitory concentration)分别为0.032 μg/mL、0.380 μg/mL、0.094 μg/mL、1.500 μg/mL。

3 讨 论

皮炎外瓶霉 (Exophialadermatitidis，Ed)是双相暗色真菌，以环痕产孢方式为主[1]。广泛分布于自然界中，可从土壤、木屑、腐烂的木材、苔藓、加湿器等潮湿环境中分离出来。是一种致病性较强的机会致病菌，具有一定的危险性，世界各地均有病例报道[2]。最常见的Ed感染是皮肤、皮下组织和中枢神经系统 (CNS)感染；眼、肺、淋巴结、指甲、腹膜和内脏实质器官感染较少见[3]。人类是Ed的机会致病性宿主。

在世界各地已报道的病例中，约有一半的Ed感染患者本身没有基础性疾病，皮表或皮下组织的感染大多来自于被Ed污染的腐木或木屑等硬物的穿刺伤，起初并不为人们所关注，直到表现出一定的临床症状后才被发现[4]。另外一半的Ed感染患者有一定的基础性疾病，如呼吸系统疾病。在支气管扩张、囊性纤维化患者 (CF)的肺部，都曾检出过Ed。空气传播可能成为Ed感染人的途径之一。临床研究证实，Ed可以在CF患者的肺部定植。当正常机体抵抗能力下降时，Ed可进一步造成患者的肺部感染[5]。Ed还可以在正常人体内肠道定植，几率为0.3%，提示Ed的另一个传播途径可能与饮食相关[6]。此外，有免疫功能缺陷的患者也是Ed的易感人群[7]，如本例患者为CKD5期，肾功能受损，ANCA相关性血管炎，并长期接受腹膜透析，最终导致Ed感染性腹膜炎。另国内外的研究证实Ed还具有亲神经性，可侵犯人类中枢神经系统，被认为是感染中枢神经系统的主要病原体之一。Ed一旦侵犯人类中枢神经系统，病情多来势凶险，预后较差[8]。所以，临床上对Ed的检出应该引起足够的重视并及早干预。

在Ed感染的治疗上，卡泊芬净 (CAS)与伊曲康唑 (ITR)或伏立康唑 (VOR)联合用药对93.75%的Ed感染有协同作用。而特比萘芬 (TNF)与ITR或VOR，两性霉素 (AMB)与氟康唑 (FLU)，CAS与AMB或FLU的联合无相关作用；CAS与TIR或VOR有协同抗Ed的作用[9]。本病例中，考虑到患者本身基础性疾病情况，并结合本实验室的体外抗真菌药敏实验，给予患者口服伊曲康唑0.2 g/d治疗的同时拔除透析管，改血液透析。治疗两个星期后，患者穿刺抽取腹透液检查，腹透液颜色淡黄色，透明，无凝块，有核细胞数98×106/L，中性分叶细胞比例26.7%，淋巴细胞比例42.5%，单核细胞比例30.8%，症状明显好转。据文献报道[10]，我国真菌性腹膜炎中以念珠菌感染为主，约占80%。丝状真菌只占10%～20%。只依据临床表现是无法将念珠菌与丝状真菌性腹膜炎区分开的。腹水真菌培养阳性是确诊的依据。皮炎外瓶霉 (Exophialadermatitidis)引起的腹膜感染较少见，临床对此菌缺乏一定的了解，这还需要实验室与临床多进行沟通，尽早干预治疗，以免引起更进一步的感染。

[1] 王端礼.医学真菌学[M].北京：人民卫生出版社，2005：338.

[2] Matos T,De Hoog S,De Boer AG,et al.High prevalence of the neutropeExophialadermatitidisand related oligotrophic black yeasts in sauna facilities[J].Mycoses,2002.45(9-10):373-377.

[3] PatelAK,Patel KK,Darji P,et al.Exophialadermatitidisendocarditis on native aortic valve in a postrenal transplant patient and review of literature onE.dermatitidisinfections[J].Mycoses,2013,56(3):365-372.

[4] MukaiY,Nureki SI,Hata M,et al.Exophialadermatitidispneumonia successfully treated with long-term itraconazole therapy[J].J Infect Chemother,2014,20(7):446-449.

[5] KondoriN,Lindblad A,Welinder-Olsson C,et al.Development of IgG antibodies toExophialadermatitidisis associated with inflammatory responses in patients with cystic fibrosis[J].J Cyst Fibros,2014,13(4):391-399.

[6] 王芳，穆超，赵静雅，等.临床皮炎外瓶霉荧光定量PCR检测方法的建立[J].中国真菌学杂志，2013，8(6)：321-324.

[7] ChalkiasS,Alonso CD,Levine JD,et al.Emerging pathogen in immunocompromised hosts:Exophialadermatitidismycosis in graft-versus-host disease[J].Transpl Infect Dis,2014,16(4):616-620.

[8] HuB,Li S,Hu H,et al.Central nervous system infection caused byExophialadermatitidisin a case and literature review[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi,2014,52(8):620-624.

[9] 孙毅，万哲，王晓红，等.常用抗真菌药物对皮炎外瓶霉体外抗菌活性及其联合作用.中国菌物学会2009学术年会论文摘要集[C].中国菌物学会2009学术年会，2009.北京：2009:65.

[10] 陶颖，潘诚，杨运堂.腹膜透析致真菌性腹膜炎26例分析[J].人民军医，2011，54(10):904-905.

[本文编辑] 卫凤莲

《中国真菌学杂志》医学名词著录规范

以1989年及其以后由全国自然科学名词审定委员会审定、公布，科学出版社出版的《医学名词》和相关学科的名词为准，暂未公布者仍以人民卫生出版社编辑的《英汉医学词汇》为准。中文药物名称应使用1995年版药典 (法定药物)或卫生部药典委员会编辑的《药名词汇》(非法定药物)中的名称，英文药物名称则采用国际非专利药名，不用商品名。