国内首例阴囊伪膜样星形毛孢子菌感染

尹颂超 李美荣 魏玲 黄怀球 冯佩英

(中山大学附属第三医院皮肤科，广州 510630)

毛孢子菌是重要的人类条件致病性担子菌酵母，广泛分布于自然界，偶可定植于人体皮肤、口腔、胃肠道和生殖道。迄今毛孢子菌属共有50个种，其中16个种可引起人类浅部和系统性感染[1-2]。星形毛孢子菌、阿萨希毛孢子菌和黏膜毛孢子菌是临床重要的侵袭性毛孢子菌病病原菌。近期我院诊治1例星形毛孢子菌感染引起阴囊伪膜样皮损的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者男，25岁，因阴囊白色附着物6周来我院就诊。6周前无明显诱因阴囊出现白色脱屑，轻度瘙痒，自行局部外用药膏 (具体不详)无明显好转。平素身体健康，否认系统疾病史。否认外伤、宠物接触史。否认长期应用抗生素、皮质类固醇激素和免疫抑制剂史。

体检：一般情况好。皮肤科检查：阴囊双侧散在白色伪膜样鳞屑，边缘稍翘起，表面干燥，剥离鳞屑后基底稍潮红 (见图1)。皮损周围皮肤未见红斑、鳞屑。双侧腹股沟、臀部和手足皮肤未见明显异常。

真菌学检查：取阴囊皮损行真菌镜检可见大量透明分隔的菌丝。真菌培养，标本分别接种于含1%吐温80的沙氏培养基 (含氯霉素)和玉米琼脂培养基 (含氯霉素)，25℃培养观察。菌落生长较慢，7 d后可见奶油色酵母样菌落生长，表面干燥，有细皱褶呈脑回状。小培养 (钙荧光白染色)镜下7 d后见毛孢子菌典型的分隔及关节菌丝结构，14 d后见断裂的膨大短小菌丝，呈多分隔状，渐转化为类似硬壳小体样的透明多分生细胞 (见图2)。

理化试验：在科玛嘉显色培养基上生长稍粗糙、干燥的淡蓝色菌落，背面呈蓝色；尿素酶试验阳性；放线菌酮耐受试验阳性，对放线菌酮不敏感。

分子生物学鉴定：用Biospin真菌基因组DNA提取试剂盒提取培养菌落的DNA，参考文献方法以引物26SF (5'-ATCCTTTGCAGACGACTTGA3')及5SR (5'-AGCTTGACTTCGCAGATCGG3')扩增 (基因间隔序列,IGS1)区域后送PCR产物测序。结合NCBI和CBS数据库中所提交的近缘毛孢子菌株参比序列采用邻接法 (NJ)建立种系发生树，结果提示：本临床分离株 (ZSSY 2016012)与星形毛孢子菌标准株 (CBS 248.1)聚在同一分支概率为100% (见图3)。

诊断：阴囊伪膜样星形毛孢子菌感染。

治疗：临床镜检阳性后予以口服盐酸特比萘芬片250 mg/d和外用1%盐酸特比萘芬乳膏，2次/d，连续2周。停药时皮损消退，真菌学检查阴性。随访半年无复发。

2 讨 论

星形毛孢子菌是毛孢子菌属中最常见的引起人类致病的菌种之一。1921年Rischin[3]报道首例星形毛孢子菌皮肤感染病例，当时该菌被称为Parendomycesasteroides。随后陆续有个案报道[4]。2002年日本学者报道1例星形毛孢子菌引起的血行播散性感染[5]。该患者因肺栓塞出现呼吸窘迫综合症而入住ICU，2周后突发高热、白细胞数增多和多器官衰竭，血培养和中央静脉导管尖端分离出星形毛孢子菌，两性霉素B治疗两天后患者因出现多器官功能衰竭而死亡。巴西的一项流行病学调查显示[6]，1 004名男性健康志愿者外生殖器及周围皮肤 (阴囊、肛周、腹股沟)可分离出6种毛孢子菌，其中星形毛孢子菌 (20.53%)和皮肤毛孢子菌 (29.46%)占最大比例。浅部毛孢子菌感染的高危因素有卫生习惯差、接触污染水源及性接触传播[1]，但本例患者否认以上因素，可能由于阴囊局部多汗潮湿及南方气候湿热容易造成外生殖器皮肤定植的菌群生长繁殖增加而致病。这与我国报道多例的石膏样小孢子菌感染所致阴囊白色伪膜样、黄癣痂样感染相似[7-8]。

图1阴囊伪膜样皮损 (小图为放大的皮损)图2a.CMA菌落形态，培养4周；b.多分生细胞 (×400)；c-f.钙荧光白染色和普通光镜下的星形毛孢子菌的关节孢子、真假菌丝、芽生孢子和多分生细胞 (×400)

Fig.1Pseudomembranous scaly incrustations on the scrotum (Lower left shown the enlarged view of the lesions)Fig.2a.Colonial morphology ofTrichosporonasteroidesafter 4 weeks incubation at 25℃ on CMA agar;b.Meristematic cells like small packets (×400);c-f.Young multiseptate meristematic cells in long chain.Septate hyphae,conidia and arthroconidia.Fungal mycelium as well as arthroconidia visualization were improved under the calcofluor white stain (×400)

图3 毛孢子菌NJ种系发生树

Fig.3Phylogenetic trees ofTrichosporonspecies based on confidently aligned the D1/D2 regions of 26S rDNA sequences constructed with Neighbor-joining implemented in MEGA 7.0.Bootstrap values of >80% from 500 resampled data sets are indicated in bold.(T)=type strain of the species

毛孢子菌属在真菌分类学上属于担子菌门，既往传统的形态学分类该属只含一个白吉利毛孢子菌，随着分子生物技术和分子系统分类学的发展，本菌属重新划分为50个菌种[1-2]。星形毛孢子菌位于Porosum类群，该类群还包括阿萨希毛孢子菌、皮瘤毛孢子菌、日本毛孢子菌和倒卵形毛孢子菌[1]。星形毛孢子菌的形态学特征与其他毛孢子菌类似，奶油色的酵母样菌落，生长相对限制，镜下可见关节孢子、真假菌丝和芽生孢子。与其他毛孢子菌不一样，星形毛孢子菌还可表现为透明的多分生细胞。1977年Pore等[2,4]学者报道一株单纯以多分生细胞为表现的菌株，Fissuricellafilamenta，后来经分子生物学明确该菌为星形毛孢子菌的同种异形菌株。本例临床分离株ZSSY 2016012形态学上首先表现为毛孢子菌典型的分隔及关节菌丝结构，成熟后转变为多分生细胞样。国内外文献尚无同时合并两种形态学表现的星形毛孢子菌报道，是什么因素促进多分生细胞产生，尚待进一步研究加以明确。值得注意的是，目前临床常用的商品化酵母菌鉴定技术，如科玛嘉显色培养基、API 20C和Vitek 2系统，无法正确区分星形毛孢子菌与Porosum类群中的其他临床菌种，且星形毛孢子菌尚未列入API 20C和Vitek 2系统鉴定系统[5]。毛孢子菌属的分子鉴定和种内分型推荐使用基因间隔区 (IGS1)测序，而非rRNA基因内转录间隔区 (ITS)。基质辅助激光解析电离化/飞行时间质谱 (MALDI-TOF-MS)是近年快速发展起来的一种新型的软电离生物质谱，可用于微生物的常规快速鉴定。国内外学者研究显示MALDI-TOF-MS能快速进行毛孢子菌种内鉴定，将星形毛孢子菌与其他致病性临床菌种和非致病性菌种区分，准确率可高达98%～100%[9-10]。

本例患者临床表现和真菌学检查明确诊断为阴囊伪膜样星形毛孢子菌感染。浅部毛孢子菌感染以皮肤损害和毛发感染为主，皮损可多种多样，表现为浸润性红斑、丘疹、结节等。在阴囊部位表现为伪膜样皮损国内外尚未见类似报道。浅部毛孢子菌感染局部应用抗真菌药物为主。尽管针对星形毛孢子菌的体外抗真菌药敏数据匮乏，本例患者经口服和外用特比萘芬治疗2周后，效果良好，停药后复查未见复发。

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