极细枝孢霉引起的罕见足踝部脓肿样感染1例

郑文爱 徐和平 杨先旭

(1.海南省皮肤病医院检验科,海口 570206;2.厦门大学附属第一医院检验科,厦门 361003)

枝孢霉属 (Cladosporiumspp.)广泛存在于自然通常界，通常认为是腐生污染菌，偶尔引起人体感染。本文报告1例枝孢霉引起的内踝关节处皮肤皮下组织感染，临床表现为右足内踝关节多发脓肿和溃疡渗出，经组织病理和真菌培养鉴定为极细枝孢霉 (Cladosporiumtenuissimum)，经抗真菌治疗明显好转。

1 临床资料

患者女，68岁，农民，因右足内踝关节脓肿溃疡伴痛疼，多方就诊未愈，4个月前来我院门诊就诊。患者1年前在水田里被水蛭咬伤出血，当时压迫止血后未做进一步的清创消毒处理。之后伤口结痂但一直有轻微红肿，2个月后逐渐起了囊性脓肿并伴有疼痛，外用消炎药膏 (药名不详)未见好转。近1个月加重。否认高血压、糖尿病史。专科检查：患者右足内踝关节有原发病灶，中央溃疡，周围有较多囊性脓肿，皮损累及内踝关节前方，未累及足跟和外踝关节。囊肿暗褐色，有厚痂，伴明显的溃疡渗出及疼痛 (见图1)。临床拟诊：鳞癌；角化棘皮瘤，行皮肤组织病理检查。病理HE染色可见大量厚壁真菌孢子 (见图2)，结合病史诊断符合皮肤深部真菌病，建议做真菌培养进一步明确。

1.1 真菌镜检

生理盐水清理患处后，用注射器抽取囊性脓肿的脓血和无菌镊子镊取溃疡面小块组织压碎，10%KOH直接镜检，可见暗褐色分隔菌丝 (见图3)。

1.2 真菌培养

25～28℃沙堡弱培养基培养1周可见丝状真菌生长，转种马铃薯葡萄糖琼脂 (PDA)培养基1周可见菌落呈橄榄色生长，表面绒毛状有较深皱褶 (见图4)。SDA培养菌落亦呈橄榄色，2周菌落明显增大，直径约2 cm，表面有白色微绒毛，背面颜色加深 (见图5)。PDA琼脂块玻片法小培养7天，棉兰染色可见棕色菌丝，菌丝分支分隔。菌丝有关节状突起，突起处发出分生孢子梗，分生孢子梗呈棕色，分生孢子成链状，向顶性生长，有分支呈现树枝状，易断 (见图6)。初步鉴定为枝孢霉[1]。

1.3 分子生物学鉴定

取真菌培养物，使用德国QIAGE试剂盒提取真菌DNA，真菌通用引物ITS1/ITS4序列进行PCR，产物送北京睿博兴科公司进行序列测定，经基因库 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/)BLAST比对鉴定为极细枝孢霉 (Cladosporiumtenuissimum)。

1.4 临床诊治

根据临床症状、病理检查及实验室检查，诊断为皮肤深部暗色真菌感染。给予口服伊曲康唑颗粒，0.2 g/次，2次/d，外用盐酸特比萘芬乳膏2次/d。用药4周后，溃疡面干涸，囊性脓肿减少，疗效明显 (见图7)。

图1治疗前图2真菌孢子 (箭头所指)HE×400图310%KOH镜检×400图4PDA 25～28℃ 1周图5SDA 25～28℃ 2周图6PDA小培养2周，棉兰染色×400图7治疗4周后

Fig.1Clinical manifestation before treatmentFig.2Fungal spore (where the arrow pointed) HE×400Fig.310%KOH microscopic examination (×400)Fig.4Colonies on PDA (25～28℃,a week)Fig.5Colonies on SDA (25～28℃,two weeks)Fig.6Microscopic features (PDA microculture,two weeks，Medan stained,×400)Fig.7Clinical manifestation after four-weeks treatment

2 讨 论

枝孢霉 (Cladosporium)属隶属于真菌界 (Fungi)、子囊菌门 (Ascomycota)、座囊菌纲 (Dothideomycetes)、煤炱目 (Capnodiales)、Davidiellaceae科、枝孢霉属 (Cladosporium)。这类真菌广泛存在于自然界，一般认为是植物致病和环境腐生菌，其中部分菌种可引起人类和动物条件致病[1]。

在新的分类系统中，传统的卡氏枝孢霉 (C.carrionii)、班替枝孢霉 (C.bantiana)和C.devriesii从枝孢霉属中分离，归类到枝孢瓶霉属 (Cladophialophora)中。枝孢霉中保留的常见临床致病菌有枝孢样枝孢霉 (C.cladosporioides)、草本枝孢霉 (C.herbarum)、尖孢枝孢霉 (C.oxysporum)和球孢枝孢霉 (C.sphaerospermum)[2]。极细枝孢霉 (Cladosporiumtenuissimum)为一种植物致病菌，较多见于植物病害的报道[3-5]。有研究者从广东省湛江湾海水样品中分离到的优势菌中就有极细枝孢霉[6]，说明该菌在热带亚热带环海地区环境中存在。张伟铮等[7]从浅部真菌病中分离过一株该菌，但国内未见有引起人体致病的个案报道。Marcelo等[4]采用的临床标本分离的10株极细枝孢霉中，有8株分离自人体的肺泡灌洗液、胸腔穿刺液、皮肤、甲、鼻窦和痰液，但未追溯到具体的个案报道。

着色芽生菌病 (chromoblastomycosis)是一种由暗色真菌引起的皮肤及皮下组织慢性肉芽肿性疾病，损害好发于四肢远端的暴露部位，尤其是下肢。常与外伤有关，农民、伐木工人、园丁是好发职业。引起人类感染的常见病原体有着色霉、枝孢霉、瓶霉、喙枝孢霉等。该病全球可见，但在热带地区更为常见。本病例患者因在水田里被水蛭叮咬受伤，伤口未作清创消毒处理，水土里的极细枝孢霉可能随水蛭口器直接植入皮肤，或可能下肢在外伤后受到环境中该菌的入侵，引起皮肤囊性脓肿和溃疡。从患处标本镜检和培养出极细枝孢霉，加上病理支持和抗真菌药物治疗的显著效果，可以诊断为由极细枝孢霉引起的着色芽生菌病。

枝孢霉引起感染，有使用特比萘芬、伊曲康唑、两性霉素B治疗成功的报道[8-9],并且伊曲康唑的治疗效果和两性霉素B相当，但副作用小。从文献[2]看出，极细枝孢霉具有相对较小的MIC值，故本病例使用伊曲康唑治疗，并且取得了满意的疗效。

感谢海南省皮肤病医院黎雯大夫提供治疗前图片。

[1] Davise HL.Medically important fungi:a guide to identification[M].5th ed.New York,Washinton,DC:ASM Press,2011:203-204.

[2] de Hoog GS,Guarro J,Gené J,et al.Atlas of clinical fungi[M/CD].electronic version 4.1.Utrecht,Netherlands:CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre,2017.

[3] Nam MH,Park MS,Kim HS,et al.CladosporiumcladosporioidesandC.tenuissimumcause blossom blight in Strawberry in Korea[J].Mycobiology,2015,43(3):354-359.

[4] Sandoval-Denis M,Sutton DA,Martin-Vicente A,et al.Cladosporiumspecies recovered from clinical samples in the United States[J].J Clin Microbiol,2015,53(9):2990-3000.

[5] 雷桂林,刘云龙,刘雪峰,等.雪松针叶枯斑病病原鉴定及其生物学特性[J].林业科学研究,2003,16(4):453-458.

[6] 刘月廉,张瑜斌,林巧玲,等.广东湛江湾优势真菌群落结构及其与理化因子的关系[J].菌物学报,2013,34(1):53-64.

[7] 张伟铮,肖倩,屈平华,等.ITS基因序列分析在鉴定暗色真菌中的应用[J].实用医学杂志,2014,30(15):2493-2496.

[8] Vieira MR,Milheiro A,Pacheco FA.Phaeohyphomycosis due toCladosporiumcladosporioides[J].Med Mycol,2001,39(1):135-137.