念珠菌血流感染临床与实验室特点分析

曹云 宋少婷 李帅 方文捷 廖万清 潘炜华 熊林

(1.延安市人民医院检验科，延安 716000；2.延安大学医学院，延安 716000；3.延安市人民医院皮肤科，延安 716000；4.海军军医大学附属上海长征医院皮肤科，上海 200003)

念珠菌广泛存在于自然界，也可寄生在正常人体皮肤、口腔、胃肠道、肛门和阴道黏膜上而不发生疾病，是一种典型的条件致病菌。近十几年来随着免疫抑制剂、广谱抗生素及生物制剂的应用，创伤性诊断、治疗措施的广泛开展，真菌血流感染病例日渐增多[1]。念珠菌是真菌感染重要病原体之一，与细菌感染相比死亡率更高，治疗效果更差[2]。及时准确诊断对于念珠菌血流感染的治疗意义重大，掌握念珠菌血流感染的临床和实验室特点可对于临床预判和诊断提供参考。本研究将对所纳入样本中念珠菌种类分布、科室分布特点、感染来源、以及报阳时间(TTP)和氟康唑药敏结果进行探讨和分析，旨在为临床念珠菌血流感染的预判和诊治提供理论依据和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年6月至2018年9月本院检验科临床送检血培养分离鉴定为念珠菌的临床和实验室资料。

1.2 仪器与试剂

全自动血培养仪法国梅里埃BACT/Alert3D全自动细菌/分枝杆菌培养监测系统，以及配套的需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶。全自动微生物鉴定仪为VITEK2-Compact及相应配套鉴定卡(法国梅里埃公司)，VITEK MS全自动快速质谱微生物检测系统(法国梅里埃公司)， ATB FUNGUS 3药敏试剂盒，SDA平板，科玛嘉(CHROMagar)显色平板。

1.3 方法

送至检验科的血培养瓶，扫描条码后对应放入全自动血培养仪进行培养。若仪器报阳，阳性标本转种于血琼脂平板、巧克力平板，同时涂片进行革兰染色与显微镜检，如疑似念珠菌，则加种SDA平板和科玛嘉(CHROMagar)念珠菌显色培养平板培养。35℃培养2～3 d待单独菌落明显后，取菌落按照操作规程进行鉴定和药敏试验。质控菌株为白念珠菌ATCC90028。

患者确诊念珠菌血流感染，同时导管、尿液、痰液或手术引流液培养出相同菌种，则认为念珠菌血流感染来源于泌尿系、呼吸道或手术部位。无其他标本培养阳性，则认为念珠菌血症感染原因不明。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 血培养分离念珠菌种分布

血培养阳性分离出念珠菌86株，非重复分离株为44株(见表1)。

表1 血培养分离念珠菌种分布

2.2 念珠菌阳性血培养瓶TTP

对44株非重复分离株阳性血培瓶的TTP进行统计。近平滑念珠菌TTP长于光滑念珠菌、白念珠菌、热带念珠菌，差异有统计学意义(P<0.05)。热带念珠菌的TTP短于光滑念珠菌、白念珠菌，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 念珠菌阳性血培养瓶TTP

2.3 念珠菌阳性血培养标本科室分布

血培养分离的念珠菌标本来源科室分布呈现多样性(见表3)。

表3 念珠菌阳性血培养标本科室分布

2.4 念珠菌血流感染来源

血培养分离出念珠菌的标本有19株可以追溯感染来源，尿液感染经尿常规检查白细胞均大于2+，其中部分双重来源标本未纳入统计(见表4)。

2.5 分离念珠菌氟康唑药敏试验结果

氟康唑药敏试验结果按照NCCLS M27-A 1997折点，MIC≤8 μg/mL为敏感(S),MIC 1632 μg/mL为剂量依赖型敏感(SDD),MIC ≥64 μg/mL为耐药(R)(见表5)。

表4念珠菌阳性血培养标本感染来源

Tab.4Sources of infection ofCandidapositive blood culture specimens

标本类型株数(n)菌种科室腹腔引流液4热带念珠菌普外科光滑念珠菌普外科白念珠菌神经外科白念珠菌神经外科导管相关5白念珠菌神经外科白念珠菌新生儿科白念珠菌新生儿科近平滑念珠菌肿瘤血液科光滑念珠菌重症监护病房尿液7近平滑念珠菌神经外科白念珠菌神经外科光滑念珠菌肾内科近平滑念珠菌肾内科白念珠菌肿瘤血液科热带念珠菌肿瘤血液科光滑念珠菌神经内科分泌物2热带念珠菌肿瘤血液科克柔念珠菌普外科痰液1白念珠菌重症监护病房

表5分离念珠菌氟康唑药敏试验结果(%)

Tab.5results of susceptibility test ofCandidaisolated fluconazole (%)

真菌名称nR(%)I(%)SDD(%)S(%)白念珠菌1805.565.5688.89近平滑念珠菌10000100.00光滑念珠菌1010.0020.0070.00热带念珠菌4000100.00克柔酵母菌1100.00000酿酒酵母菌1000100.00

3 讨 论

念珠菌感染已成为真菌感染最主要来源之一，有报道显示，近年来念珠菌感染重心正在由白念珠菌向非白念珠菌转变[3]。

念珠菌感染主要由手术、肿瘤和免疫力低下等原因引起。其中血流感染可由多种念珠菌共同或者单独引起[4]。本研究排在前4位念珠菌分别为白念珠菌18株(40.91%)、近平滑念珠菌10株(22.73%)、光滑念珠菌10株(22.73%)和热带念珠菌4株(9.10%)，与 Bassetti等[5]报道的结果基本相似。本研究中非白念珠菌占(59.09%)，提示非白念珠菌血流感染形势严峻，需提高警惕。非白念珠菌血流感染的比例增加，可能由于唑类药物的预防性和经验性使用[5]，导致菌群分布发生变化。因此，应严格规范氟康唑的前瞻性使用，注意掌握念珠菌感染的临床和实验室特征，避免或者减少耐药念珠菌的菌种变迁。

血培养是诊断病原体血流感染的重要手段，也是菌血症诊断的“金标准”[6]。TTP是从血培养瓶放入血培养仪开始，至仪器出现阳性报警信号的时间。TTP长短取决于标本的含菌浓度和菌种的不同。本研究显示近平滑念珠菌TTP[(56.14±7.22) h]最长，热带念珠菌TTP[(19.36±1.24) h]最短，白念珠菌[(34.67±2.98) h]与光滑念珠菌[(38.16±4.12) h]TTP接近居中，平均TTP达到40 h，与国内相关调查结果基本一致。念珠菌TTP与接种量成正相关[8]，同时念珠菌种类不同导致繁殖方式、繁殖周期的差异也是造成TTP差异的主要原因。菌量和毒素量可导致TTP差异，而念珠菌目前无证据表明有内外毒素释放[9]，此原因和样本量较少或许会造成本研究结果的差异。但本研究可警示实验室工作人员，如遇需氧瓶阳性TTP超过24 h，应及时报告临床医生不排除念珠菌感染的可能性。

念珠菌血流感染主要原因是免疫力低下或免疫功能受损。因此，术后、外置导管、服用免疫抑制类药物的患者为念珠菌血症的高发人群。本研究显示神经外科、肿瘤血液科、重症监护病房为念珠菌血症高发科室。可能原因是神经外科和重症监护病房患者病情相对较重体质较差，多行机械通气，留置导尿管、胃管等。肿瘤血液科念珠菌血流感染高发，应该与免疫制剂的大量使用和常规化放疗导致免疫功能低下有关。本研究对念珠菌血流感染患者其他部位培养结果进行整理分析，发现共有19株可以追溯到感染来源。其中泌尿系统感染为念珠菌血流感染首要来源，提示临床医生在对念珠菌血流感染患者诊治过程中最好加做尿液培养，更有助于感染来源判断和治疗[7]。

氟康唑常作为临床上抗真菌治疗的首选前瞻性用药。本研究显示白念珠菌对氟康唑出现剂量依赖性敏感对光滑念珠菌出现耐药，因此提示临床在用药时需考虑剂量和药物种类选择，而克柔念珠菌对氟康唑是天然耐药。同时基于目前白念珠菌和光滑念珠菌对唑类药物的敏感性呈逐年下降趋势，美国相关组织提出选用棘白菌素用于念珠菌的经验治疗和前期治疗[7]。当然，由于地域性差异和病原谱的不同，棘白菌素作为常规药物治疗念珠菌疾病用国内仍需要临床研究人员积极探索和研究。

到目前为止，真菌性血流感染具有较高的死亡率和较长的治疗周期。且引起念珠菌血流感染的病原菌对常用抗感染药物的耐药性逐渐增加，使血流感染治疗面临严峻挑战。目前念珠菌血流感染病原菌正在向非白念珠菌变迁，提示临床医务人员面对念珠菌血症患者应选择合理抗菌药物。同时，医务人员应积极主动学习国内国际念珠菌血流感染相关研究成果和前沿报道，以便更加科学有效的为念珠菌血流感染患者提供诊断和治疗。