根因分析法在临床给药护理不良事件中的应用

谢清珍

【摘要】 目的 探讨根因分析法（RCA）在临床给药护理不良事件中的应用效果。方法 对2014年1～12月的30例给药相关不良事件運用根因分析法进行分析， 制订防范对策， 并进行效果追踪。结果 2015年

1～12月临床给药护理不良事件发生10例， 其中身份识别错误仅发生1例。结论 应用根因分析法确定根本原因， 制订相应防范对策， 提高了临床给药安全性。

【关键词】 根因分析法；临床给药；护理不良事件

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.099

根因分析法（root cause analysis ， RCA）作为一种质量管理模式， 其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法， 找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善， 通过与同行从错误中反思、学习及分享经验， 可以做到改善流程、事前防范、多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。各类护理不良事件中用药错误的发生频数占首位[2-4]， 而用药错误后果复杂， 法律风险大。本院根据各临床科室上报的在给药治疗中发生的护理不良事件（包括及时发现未形成事实的护理不良事件）采用根因分析法分析， 效果明显， 汇报如下。

1 临床资料

收集本院2014年1～12月上报的护理不良事件96例， 其中给药相关不良事件共30例， 占31.25%， 发生频数占首位。

2 方法与结果

2. 1 组建RCA小组 RCA小组成员由护士长1名， 高年资护士2名， 给药不良事件当值护士6名， 护士长为组长， 由护士长对其她成员进行RCA相关知识系统培训。

2. 2 查找根本原因 RCA小组成员对30例给药不良事件进行分类：输液未结束， 提前拔针10例， 占33.33%；输液渗漏6例， 占20.00%；用药时间错误4例， 占13.33%；忘皮下注射药物， 少输一袋液体3例， 占10.00%；药物用错， 患者身份识别错误3例， 占10.00%；用药剂量错误2例， 占6.67%；溶液结晶2例， 占6.67%。30例给药护理不良事件发生者层级：进修、实习生8人次， 占26.67%；N0-1（1年内护士）

12人次， 占40.00%；N1-2（工作1年以上护师职称以下护士）

6人次， 占20.00%；N2（护师职称护士）3人次， 占10.00%；N3（中级职称护士） 1人次， 占3.34%。

2. 3 确定根本原因

2. 3. 1 未严格执行查对制度 ①未核对医嘱执行单或核对不仔细：调查结果显示， 6例输液未结束， 提前拔针， 其中2例由于临时医嘱执行单未及时挂到患者床头；2例为N0-1层级护士听家属说输液已完而拔针；2例为实习生听到呼叫铃声见筐内无液体就拔针了。忘皮下注射药物， 少输一袋液体， 用药时间错误， 用药剂量错误均为医嘱查对不严。②未核对患者身份：主要是迁床后致患者身份识别有误4例。③未核对溶液的质量：1例甘露醇有结晶而给患者输入。

2. 3. 2 未严格落实巡视制度：输液渗漏造成患儿手臂肿胀， 护士未及时巡视， 事先亦未做好家属的宣教工作。

2. 3. 3 年轻护士责任意识不强：30例护理不良事件中， 有26例当事人为N2层级以下护士（包括实习生）， 占86.67%。

2. 4 干预方法

2. 4. 1 强化护士安全责任意识 通过护理不良事件分析、安全知识培训， 科内对发生的护理不良事件当值护士据实写出发生经过， 护士长组织RCA小组成员讨论并用鱼骨图分析， 制定防范措施， 同时在科室质控会上统一传达要求。每个季度对发生的不良事件进行分析， 提出改进措施， 传达并下发各科室。另外， 各科护士长加强对护士进行安全知识教育， 增加法律法规、核心制度的学习，

2. 4. 2 增加查对制度执行情况的检查频度， 强化护士查对意识 护理部每月不定期下科室， 督导N2层级以下护士（包括实习生）在各个工作环节中查对制度的执行情况， 护士长例会上通报督导结果， 并与个人绩效挂钩， 护士查对意识增强， 使查对成为一种习惯。

2. 4. 3 防止静推药物未注， 提前拔针 静推药物的瓶贴贴在输液筐上， 在给患者输液时， 告知患者和家属今天有几次推注药物。修订相关流程， 规范护理行为， 防止不良事件发生。

2. 4. 4 完善患者身份识别制度内容和执行流程 患者身份识别制度中， 增加了“至少两种方法核对患者身份” [5]， 其中一定要核对患者床号和姓名。对于清醒患者， 护理人员核查其身份时采用反问式核对即一定要让患者说出自己的床号和姓名， 护士再复述一遍， 防止患者未听清而答应护士， 造成错误。住院患者全部佩戴腕带， 护士通过核对腕带信息来确认患者身份。针对调床后发生的多起不良事件， 护士长制订并完善了调床流程， 有效控制了患者身份搞错及其他不良事件的发生。

3 讨论

3. 1 组织讨论分析， 完善流程， 减少此类护理不良事件的发生 责成当事人写出不良事件发生的过程， 并采用鱼骨图进行分析。护理部汇总后组织护士长和科室业务骨干进行讨论分析， 从制度和执行流程方面逐一排查， 找出制度是否可行、是否完善， 流程是否合理， 存在哪些缺点， 利用头脑风暴法解决问题， 制定有针对性的措施并组织落实。同时培养护理人员安全意识， 进行安全知识教育， 加强护理核心制度的执行， 尤其是护理查对制度， 养成查对习惯。对于分管患者责任护士认真据实评估， 准确悬挂各种警示标识[6-9]。对于新修订的相关规章制度、流程， 护理部不定期到科室进行督导检查护士执行情况并设置一定的奖罚措施。汇总2015年1～12月共上报护理不良事件72例， 其中给药不良事件10例， 远远小于2014年同期内护理给药不良事件发生数30例。其中患者身份识别错误， 2015年仅发生1例， 不良事件发生率明显降低。

3. 2 护理纠纷和投诉减少， 患者满意度提升 护理部加大对护理人员分层进行相關专业知识、安全知识、药物知识的培训， 邀请北京协和医院的知名护理专家专门进行医患沟通技术的网络培训， 护士安全防范意识增强了， 与患者进行沟通注意了方法和技巧的运用， 同时注意医学术语的合理表述， 拉近了患者和护士的距离， 把一些护理不良事件消除在萌芽状态[10-15]。

3. 3 购进软件， 打印医嘱执行单并严格落实 护士站上医嘱打印系统， 随时打印医嘱执行单， 悬挂在患者床头， 每执行一项医嘱都要同患者或陪人说明白， 并签名和时间， 患者起到监督作用， 用药错误的不良事件明显减少[16-18]。

临床给药护理不良事件中用根因分析法， 找出临床给药不良事件中的近端原因， 确定根本原因， 提出干预方法， 建立防范措施， 从而减少了护理不良事件的发生， 提高了临床给药的安全性。

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