运用根因分析法改进护理不良事件的体会

王丽容

摘要 目的：探讨根本原因（根因）分析法对护理不良事件进行管理。方法：对护理不良事件进行分类、排序，对发生频率高和结果严重的护理不良事件运用根因分析法进行改进。结果：运用根因分析法改进后的同类护理不良事件发生率明显下降，患者安全得到有效保障。结论：合理运用根因分析法，能有效降低护理不良事件发生率。

关键词 护理不良事件；根因分析法；二八定律

针对护理不良事件，改善系统问题，根本原因分析法（RCA）是一种有效的管理工具，可以避免护理不良事件反复发生，在护理质量持续改进工作中起到重要作用。下面从RCA的分类、个体型RCA和整合型RCA的选择和应用3个方面，谈谈我院运用RCA减少护理不良事件的做法与体会。

资料与方法

我院是一所二级甲等综合医院，全院护士264人，平均开放病床数532张，2015年住院患者总数15 828，住院患者人天数202 043；2016年住院患者总数17 556，住院患者人天数241 309。

如何选择RCA：RCA于20世纪70年代末起源于美国海军核部门，是一种识别根本原因或者程序或组织結构的问题并制定预防措施的方法。其目的不只着眼于引发事故的直接原因，而是通过分析调查，逐步探寻可能再次引发类似事故的潜在原因，采取有效的纠正和预防手段，从而彻底解决问题。RCA分为个体型RCA和整合型RCA。个体型RCA主要是针对一例已发生的严重不良事件，此严重不良事件可能造成患者死亡或者主要功能永久地丧失或残疾，如严重给药错误、设备故障等；整合型RCA是针对一段时间内发生的一系列相同类型的不良事件。虽然个体型RCA和整合型RCA的实施方案一样，但个体型RCA和整合型RCA不能相互替代，两者结合应用才能更全面地管理不良事件。因此，我院从发生频率和临床结果（香港医管局《关于不良事件管理办法》分级标准）两方面综合考虑，对护理不良事件采用RCA进行分析整改，效果显著。具体方法如下：①根据发生频次：2015年共发生护理不良事件51例，护理不良事件发生率3.2‰。年终整理护理不良事件报告表，按照压疮事件（非难免压疮）、跌倒事件、管道事件、用药事件、输血事件、手术事件、意外事件（含患者烫伤、患者自杀、患者走失、婴儿被盗、患者外伤以及其他）、针刺伤及其他事件，分类别将护理不良事件按发生例次所占百分比顺序制成表格，再绘制成柏拉图，根据80/20法则，将用药事件、跌倒事件以及意外事件识别和确立为主要风险，按照优先原则，对用药事件、跌倒事件以及意外事件中的癌症晚期患者自杀事件运用整合型RCA进行管理和控制，见表1。

根据事件严重度及影响力：按照香港医管局不良事件分级标准，对可能造成患者死亡或主要功能永久性丧失或残疾的单独一例严重不良事件（香港医管局《关于不良事件管理办法》分级标准中的v级、vI级）或造成较恶劣影响的护理不良事件，进行个体型RCA；而对发生频次相对较少的Iv级以上护理不良事件，采用整合型RCA。因此，对意外事件中的精神病人门诊就诊时从厕所的窗户跳楼事件进行个体型RCA，对意外事件中的3例癌症晚期患者自杀事件进行整合型RCA。

怎样应用RCA：2016年，对筛选出的决定应用整合型RCA的用药事件、跌倒事件以及意外事件中的癌症晚期患者自杀事件和决定应用个体型RCA的门诊精神病人跳楼事件分别按照以下4个步骤进行整改：①RCA前的准备：由护理部、相关科室护士长和（或）护理骨干组成一个5～10人的RCA小组，详细了解事件的发生经过，准确收集事件的相关资料。②对收集到的资料（包括所有和事件可能的原因以及测量、收集、获得最有关的影响因素的证据）进行整理、分析，利用检查表和鱼骨图等管理工具，找到近端原因。③将查找到的原因区分出直接原因和根本原因，方法：若该问题或原因不存在或被纠正排除后，不会导致类似事件再次发生，即为根本原因；反之为直接原因。找出涉及的部门、系统，将根本原因列成表。④针对原因制定改进计划，提出改进措施，与相关部门沟通、协调，对不合理流程进行改善，专人负责改善措施的落实、督促与检查，使其进入PDCA循环，活动结束后，进行效果确认，将有效措施标准化。

结果

2016年通过对用药事件、跌倒事件、患者自杀事件以及精神病人跳楼事件进行RCA，精神病人跳楼事件未再发生；用药错误、跌倒和患者自杀发生率明显下降（计算公式：用药事件和患者自杀发生率=发生例数/住院患者总数×1 000‰，跌倒发生率=发生例数/住院患者人日数×1000‰），见表2。

讨论

RCA是降低护理不良事件发生率的一种有效工具，从发生频率和事件严重度及影响力两方面综合考虑是否应用RCA，既能有效降低不同类型护理不良事件的发生率，又能避免不必要的人力资源和财力的耗费。

运用RCA改进护理不良事件，能够加强不同科室和部门之间的协作，系统化地从根本上解决问题，从而避免类似事件的再次发生。