耳廓再造术中封闭肋软骨膜对软骨修复再生影响的研究

孟天骄，张正文，马腾霄

耳廓再造术中封闭肋软骨膜对软骨修复再生影响的研究

孟天骄，张正文，马腾霄

（郑州大学人民医院·河南省人民医院整形美容外科 河南 郑州 450003）

目的：运用三维CT重建技术观察耳廓再造术中切取肋软骨后缝合软骨膜与否对肋软骨的生长及远期胸廓形态发育的影响。方法：将手术治疗的小耳畸形病例组36例，根据术中封闭肋软骨膜与否分为封闭组和未封闭组，每组患者分别于术前、术后1周、术后1年行肋软骨CT三维重建，分别观察两组肋软骨的生长情况。结果：封闭组共26例，均可见再生组织（100%），未见胸廓畸形。未封闭组共10例，见再生组织者2例（20%），胸廓畸形并反常呼吸者1例（10%）。结论：术中尽可能保留肋软骨膜并封闭成管套状有利于纤维组织的再生，降低术后胸廓畸形的发生率。

肋软骨；软骨膜；耳廓再造；再生；胸廓畸形

先天性小耳畸形是耳廓的先天发育不良，耳廓再造术仍是目前最有效的治疗方法[1]，自体肋软骨因其良好的组织相容性、无排异反应、良好的塑性及抗压能力，被认为是最佳的耳廓雕刻材料[2-3]。但自体肋软骨切取术后会出现胸部疼痛、气胸、血肿等并发症[4]，甚至导致胸廓畸形及反常呼吸的发生[5-6]，由于胸廓畸形出现时间较晚，属于远期并发症，加之随访困难，临床医师则对此关注较少。

软骨膜对软骨生长的作用目前已有不少研究，但大多为动物实验，少数涉及该方面的临床研究，亦尚未见之与影像资料相结合的报道。针对上述不足，本实验拟采用三维CT重建技术回顾性分析耳廓再造术中切取肋软骨后封闭软骨膜与否对肋软骨修复再生及胸廓发育的影响。

1 资料和方法

1.1 病例资料：选取2014年6月-2016年10月于河南省人民医院整形美容外科行耳廓再造术的小耳畸形患者36例，其中男性24例，女性12例；年龄6～24岁，平均年龄12.6岁。术中封闭软骨膜26例，未封闭软骨膜10例。有胸廓畸形、胸壁外伤史、胸部手术史、脊柱侧弯及心肺慢性病史的患者均未纳入研究对象。

1.2 设备仪器及图像分析：本研究采用GE64排螺旋CT行肋软骨高分辨扫描。根据年龄体重设置胸部CT成像参数：间距0.6mm，千伏峰值120KV，电流300mA，Rot 0.6s，W=3000，L=400。扫描范围为双侧第1-12肋水平，并测量各个组织CT差异。扫描结束后将所有原始图像导入本院3D工作站进行肋软骨三维重建。通过容积再现技术（volume rendering technique，VRT）观察肋软骨及再生物的长度、宽度、弧度、走形、倾斜度等形态学表现。

1.3 肋软骨测量及随访：测量并记录术前第6、7肋软骨联合部及第6、7、8肋长宽值及其比值；术后1周测量并记录切取的肋软骨量；测量并记录术后1年再生组织（骨或纤维组织）长宽值及比值，观察其走形、弧度，并与术前、术后1周相比较。

1.4 手术方法：我院采用改良的Nagata二期法行耳廓再造术，切取患耳对侧肋软骨，设计手术切口平第6肋软骨下缘，长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、肌肉至软骨膜，11号刀片切开软骨膜，肋骨剥离子小心从骨-软骨联合部沿长轴向剑突方向分离软骨膜以充分暴露软骨，切取足量软骨。利用6、7肋软骨及其联合部作为再造耳支架底座，雕刻出三角窝、耳甲腔、对耳轮、耳轮脚等结构，切取第8肋软骨作为再造外耳轮材料，利用剩余软骨再造耳屏、对耳屏。将完整的软骨膜缝合成与术前类似的管套状结构，包埋软骨残端，为封闭组。术中由于各种原因致使软骨膜无法封闭或封闭不完全，仅以肌肉组织封闭剥离软骨后的创腔者，为未封闭组。

2 结果

2.1 根据三维CT重建测量观察所见，封闭软骨膜组26例，均可见再生组织(100%)，其中肋软骨再生者 3例（CT值78），纤维组织钙化者23例（CT值522）。再生组织形态与术前相近，走形良好，未见胸廓畸形。未封闭组10例，可见纤维组织钙化者2例(20%),再生组织与术前肋软骨形态相差较大，未见任何再生组织者8例(80%)，其中胸廓畸形并反常呼吸者1例(10%)。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，16岁，术中切取右侧6、7、8肋软骨行耳廓再造，并完全封闭软骨膜为管套状（图1）。

2.2.2 病例2：男，8岁，术中切取右侧6、7、8肋软骨行耳廓再造，由于肋软骨需要量大，软骨膜与肋软骨粘连紧密，未能保留完整的软骨膜，无法完全封闭软骨切除后遗留的创腔（图2）。

3 讨论

自体肋软骨由于前述优点，广泛运用于临床，并作为小耳畸形患者耳廓再造材料的首选。以往多数术者及患者多关注早期并发症，但是近年来，越来越多的学者开始关注肋软骨切取后对患者胸廓形态和功能的远期影响。耳廓再造术中肋软骨被切取后，保留的软骨膜失去了对其的接触抑制，软骨膜上的增殖层细胞增殖分化为成软骨细胞和软骨细胞，从而再次获得成软骨能力[7-8]。然而由于肋软骨切取量大、电刀切割损伤、钳夹、软骨膜与肋软骨粘连紧密、手术方式、术中暴力剥离、术者技术原因等多方面因素常导致软骨膜完整性的破坏，无法缝合成与术前相近的管套状结构。Nagata提出将雕刻支架后剩余的肋软骨碎屑回植包埋于软骨膜内，希望能够让软骨再生，从而加强胸廓修复段力学性质及胸廓稳定性[9]，但是由于此法不仅增加了感染的风险，而且无法在患者身体上做力学实验，该法的效果、机理及优缺点仍存在争议，且未见将此法用于临床的相关报道。徐志成[10]等研究发现切取大耳白兔肋软骨后保持肋软骨膜的完整性，再生软骨的平均宽度接近术前软骨宽度。Andreoli等[11]报道，第6～8肋软骨在正常儿童发育期间呈近线性增长，统计数据显示6岁儿童组的第6～8肋软骨长度较成年人少2～3cm，导致儿童时期接受耳廓再造术的患儿胸廓畸形的发生率明显增加。Yotsuyanagi等[12]建议，亚洲人种在年满11周岁后接受耳廓再造术，不仅有足够的软骨量，且胸廓畸形概率相对减少。

对于肋软骨切取术后组织的再生时间目前尚缺少相关报道，Fattah等[13-14]对再生肋软骨行显微镜检时发现，除回植软骨膜内的颗粒状软骨外，其他均为纤维组织。由于术后纤维组织增生速度明显快于透明软骨细胞增殖速度，因此大多数缺损区没有明显的软骨再生，而是被纤维组织替代修复[15]，而后纤维组织钙化，形成了骨性组织，但是由于软骨膜的规范作用使纤维组织的形态、走形与术前肋软骨相近，保证了胸廓的完整性，减少了术后胸廓继发畸形的发生[16-18]。我科随访期间，术中封闭软骨膜的患者术后6个月～1年内均可触摸到凹凸感的再生组织，影像学资料亦显示有再生组织的形成，本实验仅行1年随访，虽时间较短，在一定程度上仍可说明软骨膜对组织再生的重要性，有继续追踪研究的意义。

图1 病例1，术前及封闭肋软骨膜术后1年情况

图2 病例2，术前及未封闭肋软骨膜术后1年情况

4 结论

通过本研究，我们认为耳廓再造术中保留完整的肋软骨膜并将其缝合为管套状结构利于纤维组织的再生，保证了胸廓结构的完整性，大大降低了术后胸廓畸形的发生。为后续的实验研究提供了一定的指导和支持。

[1]陈佳鹏,张蕾,陈功,等.中国1993—1998年出生缺陷检测能力分析[J].中国流行病学杂志,2006,27(5):392-395.

[2]Zhou X,Zhang Q,Liu T,et al.Modification in the technique of ear framework fabrication for congenital microtia[J].J Craniofac Surg,2012,23(5):1296-1300.

[3]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999: 1068.

[4]Uppal RS,Sabbagh W,Chana J,Gault DT,et al.Donor site morbidity after autologous costal cartilage harvest in ear reconstruction and approaches to reducing donor-site contour deformity[J].Plast Reconstr Surg, 2008,121:1949-1955.

[5]Ohara K,Nakamura K,Ohta E.Chest wall deformities and thoraclc scoliosis after costal cartilage graft harvesting[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(4):1030-1036.

[6]Yotsuyanagi T,Mikami M,Yamauchi M,t al.A new technique for harvesting costal cartilage with minimum sacrifice at the donor site[J].J Plast Reconstr Aesther Surg,2006,59(4):352-359.

[7]Kawanabe Y,Nagata S,et al.A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction: part I.Avoidance and prevention of intraoperative and postoperative complications and problems[J].PlastReconstr Surg,2006,117(6):2011-2018.

[8]Bruns J,Meyer-Pannwitt U,Silbermann M,et al.The rib perichondrium.An anatomical study in sheep of a tissue used as transplant in the treatment of hyaline-cartilage defects[J].Acta Anat( basel),1992,144(3):258-266.

[9]Amiel D,Harwood FL,Abel MF,et al.Collagen types in neocartilage tissue resulting from rib perichondrial graft in an articular defect-a rapid semi-quantitative methodology[J].Coll Relat Res,1985,5(4):337-347.

[10]徐志成,胡廷泽,张银柱,等.肋软骨膜对肋软骨再生与塑形影响的实验研究[J].中国修复重建外科杂志,2001,15(6):363-365.

[11]Andreoli SM,Mills JC,Kilpatrick LA,et al.CT measured normative cartilage growth in children requiring costochondral grafting[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2013,149(6):924-930.

[12]Yotsuyanagi T,Yamashita K,Yamauchi M,et al.Correction of lobuletype microtia:I.The first stage of costal cartilage grafting[J].Plast Reconstr Surg,2014,133(1):111-120.

[13]Fattah A,Sebire NJ,Bulstrode NW,et al.Donor site reconstitution for ear reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(9):1459-1465.

[14]汪诚,张如鸿,李大涛,等.肋软骨耳再造术后胸廓畸形的相关因素[J].组织工程与重建外科杂志,2014,10(5):292-293.

[15]Silver FH,Glasgold AI,et al.Cartilage wound healing[J].Otolaryngol Clin North (Am),1995,28(5):847-864.

[16]Peltomaki T,Hakkinen L,et al.Growth of the ribs at the costochondral junction in the rat[J].J Anat,1992,181(Pt2):259-264.

[17]吴学东,胡廷泽,刘文英,等.肋-软骨连结损伤对胸廓发育影响的实验研究[J].中华小儿外科杂志,2005,26(9):485-487.

[18]光君,李先慧,裴蛟淼,等.自体软骨碎屑回植后的生物力学研究[J].中国美容整形外科杂志,2015,26(2):118-121.

Effects of Closing Costal Perichondrium on the Cartilage Repair and Regeneration During Auricular Reconstruction

MENG Tian-jiao,ZHANG Zheng-wen,MA Teng-xiao
(Department of Plastic Surgery,Henan Provincial People’s Hospital,People’s Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450003,Henan,China)

ObjectiveTo use 3D CT reconstruction technique to observe whether suturing the costal perichondrium after cutting off the rib cartilage has effects on the growth of the rib cartilage and the development of the shape of the thoracic long term or not during auricular reconstruction.Methods36 cases of small ear malformation were divided into two groups according to whether the periosteum was closed or not. We use 3D CT reconstruction technique to help the patients before the operation, one week after the operation and one year after the operation in each group and observe the growth of the rib cartilage.ResultsThe closed group with 26 cases includes all visible tissue regeneration (100%) ,the not closed group includes visible tissue regeneration with 2 cases(20%) and thoracic deformity as well as abnormal breathing with 1 case(10%).ConclusionWe can conclude that retaining the costal perichondrium which is closed with sleeve shape is beneficial to the regeneration of the fibrous tissue and reduce the incidence of postoperative thoracic deformity.

rib cartilage; perichondrium; auricular reconstruction; regeneration; thoracic deformity

R764.9

A

1008-6455（2017）02-0044-02

2016-11-16

2017-01-29

编辑/张惠娟

河南省医学科技攻关项目（201403188）

张正文，主任医师，教授，医学博士，硕士生导师。Email：zzw6114@sina.com