手瘢痕挛缩畸形整形疗效分析

王光华，卫 伟

手瘢痕挛缩畸形整形疗效分析

王光华，卫 伟

（中国人民解放军第150中心医院烧伤整形科 河南 洛阳 471031）

目的：探讨手瘢痕挛缩畸形手术整形临床效果。方法：2012年3月-2015年10月收治47例（73手）手部瘢痕挛缩畸形患者。手术切除部分或全部瘢痕组织，松解瘢痕挛缩，自体全厚皮移植修复创面。条索状瘢痕、指蹼及虎口处松解瘢痕挛缩后，用V-Y、Z形皮瓣、五瓣等局部皮瓣开大虎口、加深指蹼。结果：7只手因小指或示指指间关节瘢痕挛缩重，无法完全矫正，余手部畸形完全矫正。随访2～24个月，5只手因皮片挛缩，再次出现手瘢痕挛缩畸形。余手部功能恢复良好，皮瓣及皮片质地软，弹性良好。结论：局部皮瓣及全厚皮移植修复手瘢痕挛缩畸形临床效果好；为防止瘢痕挛缩重致畸形难以完全矫正，需早期手术。

手瘢痕畸形；局部皮瓣；全厚皮片；皮片移植

手是从事劳动的主要器官，为常见烧伤发生部位，烧伤发生率高，约50%。深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面通过换药或植皮手术愈合后多遗留瘢痕挛缩畸形，手部各个关节屈伸功能受影响，严重影响患者生活质量，甚至不能参加工作。手部动作精细，组织结构复杂，瘢痕挛缩畸形修复难度大[1]。2012年3月-2015年10月，我科收治47例（73手）手部瘢痕挛缩畸形患者，采用全厚皮片移植及局部皮瓣修复瘢痕挛缩切除松解后继发创面，临床效果好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组患者共47例（73手），男35例（54手），女12例（19手），年龄5～53岁，瘢痕挛缩时间3个月～29个月。热液体烧伤19例（30手），火焰烧伤24例（39手），电击伤4例（4手）。56手经自体皮片移植后创面愈合，余为换药治疗3周以上愈合。瘢痕涉及手各个部位，移植皮片色泽深，皮片呈网状，均有瘢痕挛缩致掌指关节或指间关节活动障碍，部分有指蹼或虎口粘连，指蹼变浅和虎口狭窄。

1.2 手术方法：成人采用局部浸润麻醉或臂丛麻醉，儿童采用全麻。对于大片状瘢痕组织患者或瘢痕挛缩重的患者，在瘢痕张力最大处手术切除部分瘢痕或全部瘢痕组织，深度为浅筋膜层，彻底松解瘢痕挛缩，皮下穿入克氏针使手指及掌指关节固定于伸直位。较厚瘢痕部分切除后将未切除瘢痕修整为斜坡状，利于皮片移植及创面覆盖，手指切口设计成锯齿状，避免线性瘢痕。全厚皮片供皮区选择腹部或胸腹部联合取皮，供皮区直接分层缝合，细致缝合皮下使皮肤无张力缝合。术前估计胸腹部供皮区皮片不足，需Ⅰ期在侧胸壁埋置皮肤软组织扩张器，Ⅱ期采取全厚皮片植皮。对于条索状瘢痕、指蹼及虎口处瘢痕，松解瘢痕挛缩后，根据瘢痕挛缩程度及周边可利用正常皮肤情况，用V-Y皮瓣、Z形皮瓣、五瓣术等局部皮瓣开大虎口、加深指蹼。瘢痕挛缩面积大的指蹼及虎口处瘢痕，需局部皮瓣联合全厚皮片矫正畸形。

1.3 术后处理：术后抬高患肢，手部制动，10～12d观察皮片成活情况，术后14d拆线。拆线后进行功能锻炼，儿童配合差，需加强被动功能锻炼，夜间夹板固定与瘢痕对抗。需结合弹力套及硅酮类药物，糖皮质激素瘢痕内注射综合治疗6月以上至切口瘢痕处稳定期。

2 结果

2.1 7只手因小指或示指指间关节瘢痕挛缩较重，瘢痕挛缩时间长，无法完全矫正至伸直位，余手部畸形完全矫正。术后2只手因局部瘢痕皮瓣尖端血运差，尖端坏死，换药后愈合，余皮瓣色泽红润，血运好。植皮患者中1只手表皮脱落，2只手因皮片下血肿，部分皮片坏死，经补充植皮片后愈合。随访2～24个月，平均13个月，5只手术后因皮片挛缩及切口瘢痕增生，再次出现手指屈曲畸形，其中3只手因手背皮片挛缩致掌指关节活动受限。余手部功能恢复良好，皮瓣及皮片质地软，弹性良好。

2.2 典型病例：某男，38岁，右手背瘢痕挛缩畸形6个月，影响功能（图1）。局麻下行手部瘢痕切除全厚皮片植皮术（图2）。术后皮片成活良好，术后2个月功能改善明显（图3）。

图1 右手瘢痕挛缩畸形

图2 术中松解瘢痕挛缩植皮

图3 术后2月功能明显改善

3 讨论

人群中烧伤发生率为0.5%～1%，其中手部烧伤占45%～50%。近年来Ⅱ度及Ⅲ度手部烧伤患者有增加趋势[2-3]。手部结构复杂，深度烧伤后50%～70%遗留瘢痕挛缩畸形[4]。日常生活和工作中因手部烧伤发生率高，瘢痕畸形率高，治疗的重要目标是恢复手部功能，减少瘢痕畸形，患者能回归社会，不影响生活和工作。

烧伤后重在瘢痕挛缩预防，浅度创面应避免创面感染，保证创面无明显瘢痕愈合。深度创面应早期手术处理，勿待肉芽创面植皮或换药愈合。手部深度烧伤后传统方法认为应植中厚皮片或刃厚皮片修复创面，但有研究表明小儿手掌深度烧伤后全厚皮片移植在瘢痕柔软度及毛发生长方面较刃厚皮片效果好[5]。

松解瘢痕挛缩时，先松解手背瘢痕挛缩，再松解掌指关节处瘢痕，克氏针将指间关节及掌指关节固定在90°持续3周[6]。手部烧伤瘢痕挛缩畸形自体皮片移植是最常用方法，全厚皮片移植后期挛缩轻[7-9]。胸腹部作为全厚皮片供区，供皮面积有限，在修复大面积瘢痕挛缩时明显受限制。我科采取Ⅰ期在侧胸壁埋置皮肤软组织扩张器，Ⅱ期松解瘢痕挛缩及采取全厚皮片植皮。扩张的全厚皮片与直接切取的全厚皮片临床效果无明显差异，供区首选侧胸壁，肋骨支撑易扩张[10-11]。植皮时应该整块大张全厚皮片移植，尤其在功能部位，多块皮片则影响后期功能[12]。条索状瘢痕、指蹼及虎口处瘢痕，应最大程度松解瘢痕挛缩，因局部皮瓣转移较皮片移植远期效果好，多选用V-Y皮瓣、Z形皮瓣、五瓣术等局部皮瓣开大虎口、加深指蹼。应在瘢痕稍下方进行皮瓣剥离，保留皮下组织，后期弹性、移动度好。瘢痕瓣血运差，应注意长宽比，蒂部应较尖端厚。术后皮片再次挛缩患者为皮片成活差和术后未严格进行功能锻炼。

以往一般认为瘢痕手术应该在伤后6个月以后，瘢痕组织处于稳定期再进行手术治疗。但临床实践观察到部分严重瘢痕挛缩畸形患者，待瘢痕稳定后因神经、血管及肌腱缩短已不能完全矫正畸形，严重可手部功能丧失，错失手术时机[13]。尤其儿童手部瘢痕挛缩，瘢痕畸形发展快，影响患儿手部功能及发育，应早期手术，防止对手部发育影响[14]。儿童手术应提前到瘢痕增生后2～3个月施行。小儿手部瘢痕畸形经过早期整形手术治疗后手部功能及外形可得到明显改善[15-16]。瘢痕挛缩整形术后应常规行康复治疗，加强功能锻炼，药物治疗，弹力套等综合抗瘢痕治疗。

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编辑/张惠娟

Analysis of the Plastic Effects on Cicatrical Contracture Deformities of Hands

WANG Guang-hua, WEI Wei
(Department of Burn and Plastic Surgery,The 150thCentral Hospital of PLA, Luoyang 471031,Henan, China)

ObjectiveTo probe into the clinical effects of plastic surgery on cicatrical contracture deformities of hands.Methods47 patients (73 hands involved) suffering from cicatrical contracture deformities of hands were received and treated from March 2012 to October 2015. Scars were cut partially or wholly to loose cicatrical contracture. The wounds were cured with full-thickness skin grafting from patients themselves. After loosing the cicatrical contracture in web-space and Hukou, flaps like V-Y and Z were used to widen Hukou and deepen web-space.ResultsThe wounds in 7 hands were not cured perfectly due to the serious cicatrical contracture at the joints of little fingers and forefingers, the rest being cured thoroughly. 2-24 months of follow-up showed that cicatrical contracture reoccurred in 5 hands because of flap contracture and the others recovered with soft and stretchy flaps.ConclusionRegional flap and full-thickness skin grafting had good clinical effects on cicatrical contracture deformities of hands. But early surgery was required to prevent cicatrical contracture from worsening and thus,to cure it completely.

hand scar deformity; regional flap; full-thickness skin; skin grafting

R622

B

1008-6455（2017）02-0026-02

2016-10-17

2016-12-29